加速康复外科在体外循环下小...心脏病围手术期护理中的应用_赵宝丽.pdf

165临床研究 2023 年 05 月第 31 卷第 05 期作者简介：赵宝丽，女，主管护师，专科。研究方向：儿科重症护理方面。参考文献1吴兆琴.肝胆胰外科恶性肿瘤手术患者术后下肢深静脉血栓形成危险因素分析与护理管理对策J.护理实践与研究,2020,17(19):73-75.2欧阳婉爱,莫伟斌,赵辉.自我管理导向下5A护理模式对肝胆胰外科恶性肿瘤术后患者的影响J.齐鲁护理杂志,2021,27(12):25-28.3苏彩玲,张萍.优质护理在预防肝胆胰恶性肿瘤患者围术期下肢静脉血栓形成中的效果J.血栓与止血学,2021,27(3):518-519.4朱丽霞,高凤莉,罗虹辉,等.舒适状况量表的信效度测试研究J.中国实用护理杂志,2006,22(13):57-59.5绳宇,赵盈盈,赵培,等.住院患者护理工作满意度调查量表初步研制J.中国护理管理,2011,11(1):39-43.6汪洁.基于短信平台的健康教育护理模块在肝胆胰外科患者中的应用J.中华现代护理杂志,2019,25(18):2305-2308.7桑玫.失效模式及效应分析联合PDCA循环管理在肝胆外科护理管理中的应用J.中西医结合护理(中英文),2017,3(6):151-153.8许兰兰.围术期优质护理干预在肝胆外科合并糖尿病患者手术中的影响分析J.糖尿病新世界,2021,24(15):150-153.9龙烨.快速康复外科理念在小儿肝胆外科围术期护理中的应用J.全科护理,2019,17(34):4304-4307.10秦君玫,阿依古力拜克提.层级护理管理模式对肝胆外科患者手术质量及满意度的影响J.国际护理学杂志,2017,36(13):1843-1844.11李巧梅,张甜甜,张丽,等.精细化护理对肝胆外科手术后患者心理状态及并发症的影响J.国际护理学杂志,2021,40(5):842-845.12王娟.优质综合护理模式对肝胆管结石肝切除术后患者双套管冲洗引流的影响J.国际护理学杂志,2018,37(3):346-348.13庹青华,陈帆,段小艳,等.基于循证理念的改良术前准备在肝胆管结石患者术前护理中的应用J.齐鲁护理杂志,2021,27(8):90-93.14董赛男.分级护理管理模式在肝胆外科护理中的应用效果J.临床研究,2021,29(4):160-161.15代磊.护理责任制在肝胆外科护理质量改进中的应用效果观察J.临床研究,2020,28(3):148-149.临床护理加速康复外科在体外循环下小儿先天性心脏病围手术期护理中的应用赵宝丽，翟晨迪(郑州大学附属儿童医院，河南省儿童医院，郑州儿童医院 外科监护室，河南 郑州 450000)摘要：目的 探讨加速康复外科(ERAS)对体循环下小儿先天性心脏病围手术期的影响。方法 纳入 86 例体循环下行先天性心脏病手术治疗的患儿为研究对象，手术时间在 2020 年 1 月至 2022 年 1 月。通过随机数字表法将患儿分为两组，其中围手术期实施常规护理的 43 例患儿收入对照组，其余围手术期实施 ERAS 的 43 例患儿收入研究组，比较两组护理效果。结果 研究组患儿气管插管时长、术后引流时长、术后进食时间、下床活动时间、监护室留观时长、住院时长均短于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。两组患儿术后 6 h 疼痛评分比较差异无统计学意义(P 0.05)；研究组术后 12 h 和术后 24 h 疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。研究组患儿家长术前和术后焦虑水平评分均低于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。研究组患儿术后并发症发生率(4.65%)低于对照组(20.93%)，差异有统计学意义(P 0.05)。结论 ERAS 可以有效缩短体循环下先天性心脏病患儿插管和引流时长，减轻患儿术后疼痛的同时缓解患儿家长的焦虑情绪，减少术后并发症的发生，促进患儿术后早期康复，临床应用效果显著。关键词：加速康复外科；体外循环；小儿先天性心脏病；围手术期护理；并发症中图分类号：R47文献标志码：B DOI：10.12385/j.issn.2096-1278(2023)05-0165-04Application of Accelerated Rehabilitation Surgery in Perioperative Nursing of Children with Congenital Heart Disease Under Extracorporeal CirculationZHAO Baoli,ZHAI Chendi(Surgical Care Unit,Childrens Hospital Affiliated to Zhengzhou University,Henan Provincial Childrens Hospital,Zhengzhou Childrens Hospital,Zhengzhou Henan 450000,China)Abstract:Objective To investigate the enhanced recovery after surgery(ERAS)in the perioperative period of congenital heart disease in children with subsystemic circulation.Methods A total of 86 children with congenital heart disease under systemic circulation who underwent surgery from January 2020 to January 2022 were included in the study.The children were divided into two groups by random number table method,among which 43 children receiving perioperative routine nursing were included in the control group,and the other 43 children receiving perioperative ERAS were included in the research group.The nursing effects of the two groups were compared.Results The duration of tracheal intubation,postoperative drainage time,postoperative feeding time,bed activity time,and the time of observation and hospitalization in the ICU of the study group were shorter than those in the control group,and the difference was statistically significant(P 0.05).There was no significant difference in pain score 6 h after surgery between the two groups(P 0.05).The pain score of the study group at 12 h and 24 h after surgery was 166Clinical Research,May 2023,Vol.31 No.05lower than that of the control group,and the difference was statistically significant(P 0.05).The anxiety scores of parents in the study group were lower than those in the control group before and after surgery,and the difference was statistically significant(P 0.05).The incidence of postoperative complications in the study group(4.65%)was lower than that in the control group(20.93%),and the difference was statistically significant(P 0.05).Conclusion ERAS can effectively shorten the duration of intubation and drainage in children with congenital heart disease under systemic circulation,reduce postoperative pain,relieve the anxiety of parents,reduce postoperative complications,and promote early postoperative recovery of children,with significant clinical effects.Key Words:accelerated rehabilitation surgery;extracorporeal circulation;congenital heart disease in children;perioperative nursing;complication先天性心脏病属于先天性畸形中的一种，具有较高的病死率，也是造成围产期婴儿和儿童死亡的主要原因1。目前，临床对于小儿先天性心脏病尚缺乏特效的治疗药物和康复类治疗方式，手术成为患儿有效的治疗手段之一。体外循环心脏手术是先天性心脏病患者常见的手术方式，可以有效维持人体组织和器官的血液循环。但该方式涉及的器官组织较多，加之患儿的年龄较小，心脏结构发育不成熟，机体的免疫机制发育不完善，无形之中增加手术的难度和风险性，患儿家长同样承受着较大的心理压力和负担。因此，如何保障患儿手术的顺利进行，改善其预后情况，促进其术后康复成为围手术期护理需要重点关注的内容2-3。现阶段，常规护理普遍缺乏个性化和针对性，难以满足体循环下心脏手术的护理需求；而加速康复外科(ERAS)是一套基于循证医学理念的优化护理方案，充分融合多学科合作特点，在减少手术患者心理和生理应激创伤方面效果显著，对患者术后的康复起到积极的促进作用4。有研究证实5，ERAS 理念可以提高体外循环心脏手术患者术后生活质量，减少并发症发生率，但对于小儿先天性心脏病是否同样可以起到理想的护理效果尚缺少相关研究。故而本研究对郑州大学附属儿童医院收治的 86 例体循环下行先天性心脏病手术治疗的患儿开展分组研究，观察 ERAS理念的实施效果。1资料与方法1.1一般资料纳入 86 例体循环下行先天性心脏病手术治疗的患儿为研究对象，手术时间在 2020 年 1 月至 2022 年 1 月。通过随机数字表法将患儿分为对照组和研究组。其中对照组收入患儿 43 例，其中男患儿 21 例，女患儿 22 例；年龄 1 3 岁，平均(1.820.55)岁；体重 4.0 13.0kg，平均(10.521.07)kg。研究组收入患儿 43 例，其中男患儿24例，女患儿19例；年龄13岁，平均(1.850.49)岁；体重 4.2 13.5kg，平均(10.501.10)kg。两组患儿资料比较显示差异无统计学意义(P 0.05)，具有分组比较价值。本项研究的开展已获得患儿家长的知情同意，通过院方伦理委员会的批准。纳入标准：符合第 9 版儿科学诊断标准6；患儿凝血功能正常；年龄均在 1 岁以上；手术期间行体外循环，转机时间短于 45min；手术结束后转入监护病房时一般情况良好；术前无喂养困难。排除标准：术后行二次气管插管的患儿；术前存在与手术无关的异常指标；病变机制较为复杂的先天性心脏病，如肺静脉异位引流或者大动脉转位等；合并肺部、肝脏或肾脏等其他重要组织脏器病变；术中因血压或血氧饱和度低下而实施抢救的患儿；急诊手术、中途放弃或者死亡的患儿。1.2方法1.2.1对照组实施常规护理对患儿及家长开展常规健康宣教，以交代患儿病情，介绍治疗方式为主，发放健康教育手册，帮助熟悉医院和科室内的环境；在手术前 1d，由责任护士遵医嘱于晚间 22：00 给予患儿 40mL 开塞露与生理盐水混合液进行清洁灌肠，叮嘱患儿家长 24：00 以后禁止喂食饮水；手术当日晨间，给予患儿 0.5g 维生素 C 注射液(云南白药集团股份有限公司；国药准字：H53022111；规格：5mL1g)溶于 250mL 的 0.5%葡萄糖注射液中静滴；患儿术后 4h 视情况拔除气管插管，拔管后 6h 先给予少量温开水试服，确认无呛咳反应后再逐渐过渡至流质饮食；患儿术后 24h 内禁止下床活动，24h 后视患儿引流情况由责任医师拔除胸腔引流管；当患儿转回普通病房时向其家长交代相关注意事项。1.2.2研究组实施加速康复外科(ERAS)护理术前由责任护士和主治医师共同开展健康教育，通过向患儿家长展示心脏图片及模型，播放动脉视频的方式讲解相应的手术过程，各个阶段患儿需要接受的治疗与护理，解答患儿家长对手术治疗全部的疑问和困惑；对患儿家长开展一次全面的心理疏导，建议家长以鼓励患儿的方式给予其心理上支持，以患儿家长为枢纽，借助患儿与家长之间的信任感和亲密感提高患儿对术前相关检查的配合度；在患儿家长的陪同下与患儿通过做游戏的形式拉近医患、护患之间的距离，减轻患儿对医护人员的紧张和恐惧感。术前 6h 禁止患儿进食饮水，术前 4h 给予 40mL 开塞露与生理盐水混合液进行清洁灌肠，术前 30min 给予 0.5g 维生素 C 注射液溶于 250mL葡萄糖注射液中静脉滴注。术中调整适宜的温度及湿度，陪伴患儿共同进入手术室，在患儿麻醉见效前一直陪伴安抚患儿；对术中需要输注的液体进行加温，保证其始终与患儿体温一致，关注患儿术中的体温变化，及时采用相应的保温措施，如电热毯、热水袋等；观察患儿术中液体输注情况，注意不宜输入过多的含钠成分较多的溶液，积极纠正患儿的水电解质，维持酸碱平衡状态；对于需要引流的患儿尽可能地选用细管，并在距离手术切口较远处置管引流；手术时长在3h以上的患儿可遵医嘱适量增加抗菌药物。术后严密监测患儿的生命体征、瞳孔大小、对光反射情况和意识状况；待患儿意识情况后可拔出气管插管，拔管后 2h 给予少量温开水试服，确认无呛咳反应后减少液体泵入，适量增加奶制品的饮入量；同时以讲故事、抚触等形式安抚患儿的情绪。定时评估患儿的疼痛情况，167临床研究 2023 年 05 月第 31 卷第 05 期根据患儿疼痛程度的不同给予相应的护理干预，如疼痛程度较轻的患儿以播放喜爱的音乐、动画片等方式转移患儿对疼痛的注意力；对于疼痛程度较重，患儿存在躁动不安表现时可遵医嘱适量给予泵注相应的镇静镇痛药物，注意需严格把控泵注的药物及泵注剂量，尽可能采用非阿片类药物或局部区域镇痛等优化镇痛方案；注意患儿的伤口和引流情况，在患儿术后 24h 内尽早为其拔管，术中留置尿管的患儿，手术结束后需立即拔出；密切监测患儿术后的胃肠道反应，预防性的使用地塞米松或昂丹司琼等药物预防术后恶心呕吐的发生；待患儿生命体征平稳后鼓励尽早开展上下肢的屈伸练习，每间隔2h 为患儿翻身一次，按摩患儿长时间受压的皮肤，注意保护患儿皮肤的清洁；待患儿转回普通病房时再次对患儿家长开展术后健康宣教，告知其术后饮食方面的注意事项，注意营养物质的摄入，提醒其术后早期活动对患儿术后康复的影响。1.3观察指标详细记录患儿术后相关指标，具体包括气管插管时长、术后引流时长、术后进食时间、下床活动时间、监护室留观时长、住院时长，比较两组间的差异。分别于患儿术后 6h、术后 12h、术后 24h 采用儿童疼痛行为评估量表评价其疼痛情况，该量表主要评估患儿可安慰程度、哭闹程度、面部表情、腿部情况和活动度五项内容，每项评分范围均在 0 2 分，量表评分为 0 10 分，分值越高表示疼痛程度越重，比较两组间的差异7。分别于手术前 1d 和术后患儿转回普通病房当天采用状态焦虑量表评价患儿家长的焦虑程度，每位患儿各选取 1 名全程陪伴的家长代表进行评价，该量表共包含20 项内容，每项内容均采用 1 4 分进行评价，分值越高表示焦虑水平越高，比较两组患儿家长间的差异8。统计患儿术后并发症发生情况，比较两组术后并发症发生率。1.4统计学方法采用 SPSS23.0 统计软件对所得数据进行分析处理，计数资料采用%表示，2检验；计量资料用sx 表示，t检验，以P 0.05 为差异具有统计学意义。2结果2.1两组患儿术后相关指标比较研究组患儿气管插管时长、术后引流时长、术后进食时间、下床活动时间、监护室留观时长、住院时长均短于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。见表 1。2.2两组患儿术后不同阶段疼痛评分比较两组患儿术后 6h 疼痛评分比较差异无统计学意义(P 0.05)；研究组术后 12h 和 24h 疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。见表 2。2.3两组患儿家长术前和术后焦虑水平比较研究组患儿家长术前和术后焦虑水平评分均低于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。见表 3。2.4两组术后并发症发生率比较研究组患儿术后并发症发生率(4.65%)低于对照组(20.93%)，差异有统计学意义(P 0.05)。见表 4。表 1两组患儿术后相关指标比较(sx)组别例数气管插管时长/h术后引流时长/h术后进食时间/h下床活动时间/h监护室留观时长/d住院时长/d对照组436.521.3515.533.6610.581.5748.695.333.390.589.851.20研究组434.071.0512.462.377.511.2236.074.212.530.557.631.11t9.3944.61710.12512.1847.0558.906P0.0010.0010.0010.0010.0010.001表2两组患儿术后不同阶段疼痛评分比较(sx)单位：分组别例数疼痛评分术后 6h术后 12h术后 24h对照组434.201.226.251.505.631.40研究组434.221.254.891.343.981.02t0.0754.4346.246P0.9400.0010.001表3两组患儿家长术前和术后焦虑水平比较(sx)单位：分组别例数焦虑评分术前术后对照组4356.925.3351.654.98研究组4350.025.4142.394.50t5.9589.047P0.0010.001表 4两组术后并发症发生率比较 n(%)组别例数感染出血低体温恶心呕吐心律失常并发症发生率对照组431(2.33)1(2.33)04(9.30)3(6.98)9(20.93)研究组431(2.33)0001(2.33)2(4.65)25.108P0.0243讨论经调查9，先天性心脏病普遍存在病情危重，手术风险大的特点，尤其是针对小儿先天性心脏病患者而言，因其机体免疫能力尚未完全发育成熟，若在心脏手术实施过程中无法有效保障血液的供应则会对患儿的生命安全构成严重的威胁。因此在体外循环基础上实施心脏手术治疗是临床医师较为推崇的治疗方式。而在患儿的围手术期给予高效、优质且具有针对性的护理对促进其预168Clinical Research,May 2023,Vol.31 No.05后转归有重要意义。ERAS 是一种致力于达到快速康复目的的护理方案，经多年的发展现已在成人外科领域应用较为成熟，但在小儿外科领域应用相对较少。对此，本研究选取 86 例体循环下行先天性心脏病手术治疗的患儿进行研究，观察 ERAS 在小儿外科领域的应用效果。经本研究发现，研究组患儿气管插管时长、术后引流时长、术后进食时间、下床活动时间、监护室留观时长、住院时长均短于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。由此证实，ERAS 理念可以有效缩短先天性心脏病患儿的插管和引流时长，促进患儿术后尽早进食和早期下床活动，缩短其监护室留观时长和住院时长，在帮助患儿术后早日康复方面效果显著。分析原因，ERAS 理念贯穿患儿术前、术中和术后三个阶段，在遵循循证医学的基础上对各阶段的护理措施进行优化和整改，如术前放宽禁饮禁食的时长限制不仅可以预防患儿出现低血糖症状，还可以减轻患儿术前生理上的不适，削弱对手术的恐惧情绪，使患儿能够以更加舒适的状态接受手术10。而在患儿术后气管插管拔出后 2h 给予少量温开水，确认无呛咳后改服奶制品，一方面可以刺激患儿的肠道蠕动，另一方面可以有效缓解患儿的饥饿感，避免其出现哭闹、躁动不安的情况11。此外，术后减少使用各类管道或者尽早拔出各类管道不仅对促进患儿术后早期活动，减轻患儿因管道而产生的恐惧情绪和疼痛方面均有显著作用，还有助于减少术后感染的发射，为患儿术后的早日康复更奠定良好的基础12。本研究还发现，研究组术后 12h 和术后 24h 疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。由此可见，ERAS 理念可以有效减轻患儿术后的疼痛情况。分析其原因与患儿术后多模式镇痛有关，通过优化术后镇痛方案可以有效避免患儿因疼痛形成应激反应，导致血压升高，呼吸加快等一系列生理反应的发生，降低与疼痛相关的并发症的发生13。本研究结果显示，研究组患儿术后并发症发生率(4.65%)低于对照组(20.93%)，差异有统计学意义(P 0.05)，这与王欢欢14研究结果基本一致，干预组并发症发生率(3.70%)低于对照组(18.52%)，差异有统计学意义(P 0.05)。进一步证实，ERAS 在减少患儿术后并发症方面的优势。除此以外，本研究还发现，研究组患儿家长术前和术后焦虑水平评分均低于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。由此表明，ERAS 理念的应用有助于缓解患儿家长的焦虑情绪。究其原因可能与围手术期详尽的健康教育有关，通过对患儿具体病情、手术方式、各阶段治疗及护理方案的介绍有效减轻患儿家长的担心和紧张情绪。在提高患儿家长认知的基础上获得更多家长的支持与配合，为各项护理措施的落实奠定良好的基础，临床应用效果显著15。但本研究仍存在一定不足之处，除样本量较少外，因小儿外科 ERAS 的相关研究尚处于起步阶段，可供参考的循证医学证据较少，加之 ERAS 涉及多学科之间的沟通协作，如何保障各项措施顺利落实还需深入探讨。另外，患儿作为特殊群体，如何充分发挥患儿父母的参与作用仍待研究。故而在今后的研究中仍需进一步扩大样本容量，在现有研究成果的基础上参考国内外优秀的临床护理经验，为制定科学、合理的儿童 ERAS 护理方案提供参考。综上所述，ERAS 可以有效缩短体循环下先天性心脏病患儿插管和引流时长，促进患儿术后尽早进食和早期下床活动，缩短其监护室留观时长和住院时长，减轻其术后疼痛的同时缓解患儿家长的焦虑情绪，减少术后并发症，为患儿术后早日康复奠定良好的基础。参考文献1宁丽娟.呼吸道强化管理在胸腔镜下体外循环先天性心脏病手术中的应用价值J.河北医药,2021,43(20):3143-3146.2朱耀斌,张雅娉,李志强,等.术后快速康复在先天性心脏病患儿中应用的研究进展J.中华实用诊断与治疗杂志,2020,34(5):538-540.3周成斌,侯晓彤.加速康复心脏外科需要体外循环的贡献J.中国体外循环杂志,2022,20(3):129-131.4张瑜,王丽晶,陈晓宇,等.加速康复心脏外科麻醉管理在非体外循环冠状动脉旁路移植手术患者中应用价值研究J.临床军医杂志,2022,50(7):721-724.5朱世芳,袁超.加速康复外科理念在体外循环心脏手术患者围术期护理中的应用J.齐鲁护理杂志,2020,26(12):68-70.6王卫平,孙锟,常立文.儿科学M.9版.北京:人民卫生出版社,2018.383-384.7巩亚琴,钱金枝,支萍,等.心脏瓣膜置换围术期应用加速康复外科护理的效果观察J.空军医学杂志,2021,37(2):179-181.8肖淑立,林慧君,李清月,等.ERAS理念在体外循环心脏手术围术期护理中的应用J.中国心血管病研究,2019,17(6):560-563.9冉秦,赵红英,田友春,等.人性化护理对小儿先天性心脏病体外循环术后并发症及全身炎症反应的影响J.国际护理学杂志,2019,38(3):406-409.10黄福兰.小儿先天性心脏病体外循环术后肌张力增高的原因分析与护理对策J.护理实践与研究,2019,16(1):7-9.11万淑,胡淑霞,张磊,等.鼻肠管营养支持在先天性心脏病体外循环术后患儿中的应用J.护理实践与研究,2022,19(11):1690-1694.12徐维虹,沈南平,陈瑜,等.决策树在儿童先天性心脏病体外循环术后预测低体温发生风险中的应用J.中华实用儿科临床杂志,2022,37(9):702-705.13冯瑞玲,王瑞玲,陈洁,等.适应性训练联合微视频宣教模式在先天性心脏病患儿低温体外循环术后的应用J.中华现代护理杂志,2021,27(36):4954-4957.14王欢欢,焦会芳,姬响华.加速康复外科在体外循环下小儿先天性心脏病围手术期护理中的应用J.河南医学研究,2021,30(30):5757-5760.15刘雨杉,刘晓燕,张近宝,等.PDCA循环法在先心病患儿围手术期医院感染管理中的应用J.西南国防医药,2020,30(4):337-339.