医院检验科质量管理手册样本.doc

XXXXXXXXXXXXX
中医医院检验科

《质量管理手册》

二○一八年一月

目 录

科室规章制度 3
一、检验科工作制度 3
二、检验科质量管理制度 4
三、检验科查对制度 4
四、检验标本管理制度 5
五、检验汇报单管理制度 6
六、检验科试剂管理制度 6
七、检验科安全管理制度 7
八、临床检验危急值汇报制度 8
九、仪器管理制度 9
十、检验科档案管理制度 9
十一、检验科登记制度 10
十二、检验科卫生制度 10
十三、检验科信息反馈制度 10
十四、差错事故登记汇报制度 11
十五、检验科医院感染管理制度 12
十六、检验室科废物处理管理要求 13
十七、检验科人员职业安全防护方法 14
十八、检验师职责 15
十九、检验士职责 16
质量安全管理关键和指标 17
科室质量管理小组工作职责 18
检验科质量安全管理文件 19
检验工作制度 19
临床检验科质量管理规范 29
病理科临床科室联席会制度 31
检验科室间质评不合格项目、分析处理、和改善方法 32
室内质量控制文件规范 33
检验科室内质控失控处理程序 54
检验项目标相关程序 72
检验科标本验收要求及对不合格标本处理程序 89
检验科质量管理分析前、分析中和分析后质量控制 91
特殊项目审批许可 93
开展医疗新技术、新技术准入制度 94

科室规章制度
一、检验科工作制度
1、认真实施检验技术操作规程，确保检验质量和安全，严格实施查对制度。
2、一般检验，通常应于当日发出汇报，急诊检验应在检验单上注明“急”字，随采随验，立即发出汇报，对不能立即检验标本，要妥善保藏。标本不符合要求者，应重新采集。
3、认真查对检验结果，填写检验汇报单，做好登记，署名发出。检验结果和临床不符或可疑时，应主动和临床医生联络，重新检验，发觉检验项目以外阳性结果，应主动汇报。
4、检验结束后，要立即清理器材、容器，经清洗、干燥、灭菌后放原处，污物及检验后标本妥善处理，预防污染。
5、采血必需坚持一人一针一管，严格无菌操作，预防交叉感染。
6、检验室应保持清洁整齐，认真实施检验仪器规范操作规程，定时保养、检测仪器，不得使用不合格试剂和设备。
7、建立并完善试验室质量确保体系，开展室内质量控制，参与室间质量评价活动。
8、配合临床医疗工作，开展新检验项目和技术革新。
9、应制订检验后标本保留时间和条件，并按要求实施。废弃物处理应按国家相关要求实施。
10、加强检验室安全管理和防护，做好生物及化学危险品、防火等安全防护工作，遵守安全管理规章制度。
二、检验科质量管理制度
1、检验科人员必需熟悉本专业质量控制理论和具体方法。
2、制订各项检验操作手册，生化、临检等检验，一切操作要做到规范化、程序化。
3、对多种仪器，必需定时进行功效及质量检测并标定后使用。使用合格检验试剂，定时检验有没有过期试剂。
4、应主动开展室内质控，制订对应方法，做到日有统计、月有小结、年有总结。有原始统计及质控图。对检测中出现失控项目要停止汇报，查出原因，针对问题立即采取方法并有统计，然后汇报。
三、检验科查对制度
1、建立健全查对制度，杜绝医疗事故，降低差错发生。
2、每次检验，检验师应对结果进行复核，并签上姓名。遇疑难问题，应立即汇报科主任。
3、采集标本时：
（1）门诊病人：认真查对科别、姓名、性别、年纪、检测项目、标本（质、量）。
（2）住院病人：认真查对科别、住院号、床号、姓名、性别、检测项目、标本（质、量），同一病人，多张申请单时，认真查对各申请单临床资料是否一致。
4、检验时，认真查对仪器性能、试剂质量、检验项目和标本是否相符。
5、检验后，认真查对检验目标、结果、是否缺项等。
6、发汇报单时，认真查对科别、姓名及检验项目。
7、血型及输血检验时，认真查对病人姓名、性别，标本、血袋编号、标签是否完整，标本和诊疗血清是否符合要求，献血员姓名，血型、Rh血型及血交叉试验结果，血袋是否有破损及血液质量。试验结果除肉眼观察外，必需用显微镜观察结果，以防弱凝集遗漏。复核者应认真查对一次标签、血型、Rh血型及交叉试验结果后，签上查对者姓名。
四、检验标本管理制度
1、标本一律凭单采集，做好五查五对（科别、床号、姓名、性别、检验项目），临床科室送标本要查对检验单、检验项目和标本采集是否合乎要求。
2、各项检验标本分类进入各项检测程序，并严格做好编号和查对，缓检标本应查对后妥为保留。
3、检验后标本应按要求依据不一样要求和条件限时保留备查，特殊标本特殊保留。
4、凡有传染性标本，应按传染性标本管理要求须经灭菌处理后才能弃去。
五、检验汇报单管理制度
1.检验汇报单应包含充足患者信息，标本类型、标本采样时间，结果汇报时间。
2、汇报单应提供汉字或中英文对照检测项目名称，汇报采取国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。
3、检验完成，应认真查对所检标本、检验结果和病人信息是否一致，无误后方可填写检验汇报单，并做好统计工作。
4、汇报单书写应字迹清楚、无错别字、内容正确规范，不得涂改，署名要清楚可辨。
5、检验汇报单要求双签字（急诊除外）。进修、实习人员无签字权，也不得替换带教老师签发汇报单。
6、各工作室汇报单每日应由组长或由取得中级职称，含有丰富检验经验，技术水平业务能力较高人员进行审核，发觉问题，立即纠正。检验结果可疑时应进行复检，不得草率发出。
7、科主任应定时（每七天1～2次）抽查检验汇报单，并做好统计，进行讲评，
六、检验科试剂管理制度
1、检验科要依据实际需要，从节省标准出发，有计划地采购试剂。
2、检验科要做好试剂请购、使用、保留、检验工作，预防变质、过期和浪费，立即用完试剂要有统计，立即申请补购。
3、试剂进货应做到起源正规，货物优质、有效、有同意文号、生产日期及供货单位加盖红印《经营许可证》、《生产许可证》、《注册证》复印件和法人委托书及员工身份证实。试剂进货时要有验收人签字。
4、所用试剂要有瓶签，按不一样要求分类保管，需要冷冻、冷藏保管试剂应保留在低温或一般冰箱内，并常常检验冰箱温度。剧毒、易燃易爆品要按要求保管。强酸、强碱试剂要单独保留。
七、检验科安全管理制度
1、加强安全管理教育，提升安全管理意识。
2、严格实施相关安全管理制度，做好“防火”“防盗”“防毒”防范工作，并建立安全管理责任制，做到制度落实，责任落实，方法落实。
3、使用强酸、强碱时，应尤其注意预防腐蚀仪器和衣物。
4、产生毒性或腐蚀性气体试验应在通风处进行，带有腐蚀性试剂，废弃之前先用清水稀释后，再倒入下水道。
5、珍贵仪器、物品等设专员保管、定时维修，存放柜箱要加锁。
6、加强对易燃易爆、腐蚀性药品及危险、剧毒化学试剂等管理，定点存放，定时检验，对剧毒药品有专柜保留，并做好应急处理及防护工作。
7、检验室备有常见消防设施及专用灭火器材，接收消防安全及使用灭火器材教育，对多种电器、电路按要求安装使用。
8、检验科人员应常常检验，发觉隐患立即汇报并立即采取安全方法。
八、临床检验危急值汇报制度
1、“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险边缘状态，临床医生需要立即得到检验信息，快速给患者有效干预方法或诊疗，就可挽救患者生命，不然就有可能出现严重后果，失去最好抢救机会。
2、医院建立危急检验项目表和制订危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定时总结分析，修改，删除或增加一些试验，以适合于本院患者群体需要。
3、建立检验室人员处理、复核、确定和汇报危急值程序，并在《检验危急值结果登记本》上具体统计（统计检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果（必需时）、临床联络人、联络电话、联络时间（min）、汇报人、备注等项目）。
4、医院定时检验和总结“危急值汇报”工作，每十二个月最少要有一次总结，关键是追踪了解患者病情改变，或是否因为有了危急值汇报而有所改善，提出“危急值汇报”连续改善具体方法。
九、仪器管理制度
1、多种检测仪器按医疗器械进行登记，专员保管，定时检修保养和按要求办理报销、报废手续。
2、精密仪器，设专柜存放，实施定人使用、保养、保管责任制。无关人员一律不得使用。
3、多种精密仪器、器械，须经校正合格后使用，计量仪器应按市技术监督局要求每十二个月实施强制检定。
4、新购仪器、器械、须经检测验收合格后使用，不熟悉仪器性能者不能独立操作，无维修知识和技能者不得随意拆卸检修。
5、多种仪器在使用中必需严格根据操作规程，严格保养程序，常常保持仪器处于灵敏状态。仪器室内严禁存放挥发性、腐蚀性化学物质，注意防潮和防爆晒。
十、检验科档案管理制度
1、档案管理范围：包含业务资料（含有检验操作规程、质控资料、检验结果登记等）、仪器及试剂资料、财产情况、医疗纠纷资料、管理制度等。
2、档案资料应注意完整、规范、保密，不得用热敏打印纸、不得任意抽样或遗失，不得向无关人员泄露。
3、全部档案资料应登记、分类、编号，并由专员保管，档案资料多时，为便于查阅可建立索引。
4、归档资料中质控资料、检验结果登记及操作规程最少应保留五年。销毁前必需经科室领导审批。
5、外来人员须查阅档案资料均应经科主任同意。
3、科室人员必需认真、立即登记，结果正确、清楚、完整。
4、违反上述要求者，从重处罚
十一、检验科卫生制度
1、天天打扫、拖擦地面、地板、擦抹台面。定时擦抹门窗及玻璃、桌、椅。物品放置有序，保持科室整齐。
2、不在检验室吸烟、进食，不乱丢纸屑等。
3、注意个人卫生。

二、检验科信息反馈制度
1、检验科要定时向临床各科室咨询改善意见，同时，备有反馈登记本。
2、定时向临床医生征求意见和提议，整理登记，立即向科主任汇报结果。对关键问题立即和临床科室协商。
3、要耐心听取病人意见，并做好病人意见登记、处理。
4、要重视信息反馈工作，虚心听取临床医生意见和要求，关键意见立即登记，认真改善。
5、对临床科室因疾病诊治需要特殊检验要求，应结合实际，尽力配合。
十三、差错事故登记汇报制度
1、严格实施检验工作查对制度，包含：采集，搜集标本、化验单科别、床号、姓名、检验目标、检验标本质量和量；检验时项目、所用试剂、编号；检验结束时检验结果、登记；发汇报时科别等。
2、要做过细工作，严防检验标本丢失或损坏，尤其是脑脊液、胸腹水液等关键标本，收到后应立即登记并检验，预防漏检、错检；生化检验标本验后应保留二十四小时，输血标本应保留七天以上；预防在工作中，尤其是离心沉淀时损坏标本；预防仪器错用、试剂错配、错用及计算错误；预防定错或错报血型及交叉配合试验等等。
3、严格实施检验标本接收制度。病房送检检验标本和化验单应立即验收、署名，发觉有不合要求标本或和化验单不符标本应该即退回，并要求重送。
4、发觉差错应立即向科主任汇报，努力争取妥善处理，并登记入册。发觉严重差错或医疗事故后，立即组织抢救，并汇报科主任、院领导，对重大事故，应做好善后工作。
5、对已发生差错事故，科主任应视不一样情况进行批评教育或行政处分，情节严重严厉处理。
6、科主任加强对差错事故防范管理及对检验人员安全医疗教育，常常检验、分析，发觉隐患立即处理。
十四、检验科医院感染管理制度
1、检验人员须穿工作服，戴工作帽，必需时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。
2、使用合格一次性检验用具，用后进行无害化处理。
3、严格实施无菌技术操作规程，静脉采血必需一人一针一管一巾一带；微量采血应作到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。
4、无菌物品及其容器应在使用期内使用，开启后使用时间不得超出二十四小时。使用后废弃物品，应立即进行无害化处理，不得随意丢弃。
5、多种器具应立即消毒、清洗；多种废弃标本应分类处理。
6、检验汇报单消毒后发放（电脑打印除外）。
7、检验人员结束操作后应立即洗手，毛巾专用，天天消毒。
8、保持室内清洁卫生。天天空气、多种物体表面及地面常规消毒，有统计。在进行多种检验时应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应立即进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，预防扩散，并视污染情况向上级汇报。
9、多种卫生学监测达成要求。
十五、检验室科废物处理管理要求
一、医院垃圾分类：
（一）、生活垃圾：包含废纸、一次性生活及办公用具、和其它未被病人体液、试剂和药品等污染物品。用黑色垃圾袋装。
（二）、医疗废物：包含感染性废物、损伤性废物、药品性废物及化学性废物五类，用黄色垃圾袋装。
其中：
1、感染性废物：⑴被病人血液、体液、排泄物污染物品如棉球、棉签、纱布、一次性医疗用具和器械等；⑵疑似传染病人产生生活垃圾；⑶废弃血液、血清；⑷使用后一次性医疗用具和器械。
2、损伤性废物：⑴医用针头、缝合针；⑵各类医用锐器；⑶载玻片、玻璃试管、安瓶等。
3、药品性废物：⑴废弃通常性药品；⑵废弃细胞毒性药品和遗传毒性药品；⑶废弃疫苗、血液制品等。
4、化学性废物：⑴试验室废弃化学试剂；⑵废弃过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂；⑶废弃汞血压计、汞温度计。
二、检验科人员将产生医疗垃圾根据上述标准分类放置，由专员搜集并登记，存放科室垃圾搜集点，每日专员负责搜集和运输至医院焚烧楼内焚烧。
十六、检验科人员职业安全防护方法
1、健全各项规章制度
依据控制检验科医源性感染管理工作要求，建立检验科微生物学监控制度、消毒工作程序和感染性垃圾分类、搜集、运输及登记制度。
2、加强医务人员职业安全防护知识培训
个人操作习惯是造成锐器伤发生决定性原因。要改变不正确个人操作习惯，确保在任何时候进行操作时全部能采取符合要求安全技术和预防方法，要增强医务人员对医疗环境中职业感染危险性认识，要把职业安全教育作为职业培训一项内容，以降低不安全隐患发生。
3、增强本身防护意识
检验科人员自觉遵守检验科规章制度，在试验操作中戴一次性手套、口罩，高危操作环境要求穿隔离衣、戴防护眼镜。正确配制消毒液，定时对工作环境消毒，常常保持试验室内空气流通。
4、加强锐器损伤防护和处理
检验科人员被锐器意外刺伤后，应先脱去手套，再自近心端向远心端挤压受伤部位，同时用流动净水冲洗伤口，使部分血液排出，然后用碘酊、乙醇消毒受伤部位，用无菌敷料包扎伤口。
5、加强接触部位消毒
在配制、使用和处理污染物过程中如发生接触，必需做到：(1)快速脱去手套和隔离衣；(2)肥皂和流动水清洗接触部位皮肤；(3)眼睛接触后快速用水或等渗洁眼液冲洗；(4)统计接触情况，必需时就医诊疗。
十七、检验科主任职责
1、在院长领导下，实施主任负责制。负责本科室各专业组检验、教学、科研和行政管理工作。
2、制订全工作计划，确定发展方针和目标。明确职责，对人力、资金、设施、场地等资源进行总体管理。
3、督促本科各级人员认真实施各项规章制度和技术操作规程，考察各专业组检验质量。
4、建立质量控制体系，开展质量控制工作。制订科室质量方针、质量目标和诺，同意质量手册、程序文件和本主任规章制度。负责对科室质量管理体系实施监督、核查和评审，使之有效运行。
5、审签器材及耗材购置、请领和报销。常常检验安全方法，发觉问题立即处理，严防差错事故。
6、负责本科室人员医德医风教育和业务培训，组织业务学习、技术考评，搞好进修、实习人员培训及临床教学工作，定时检验实习或进修计划完成情况。
7、负责专业人员分工、外出学术交流或进修等任务，督促检验全员考勤考评，确定本科室人员轮转、值班和实施临时派遣任务名单，对本科室人员晋升、奖惩提出具体意见。
8、结合临床医疗，制订科研计划，不停引进和吸收中国外新结果、新技术、新方法、新思绪、新管理。
9、督促检验分包检验项目标质量，组织评定分包试验室能力及开展项目标情况。负责领导本科室协议评审。负责决议本科室公正性和保密性方法。
10、常常深入到临床各科室，咨询对检验质量意见和要求，督促各专业组做出改善方法，满足临床需求。

十八、主任检验师、副主任检验师职责
1、在科室主任领导下，负责指导本科室临床检验、教学和科研工作。
2、督促检验下级人员检验质量，并主持指导做好检验质量控制工作。
3、开展科研，担负教学工作，指导进修、实习人员学习，帮助科室主任做好科内各类技术人员培养提升工作。
4、参与部分检验工作，帮助科室主任制订科研计划，督促实施。
5、主动吸收和引进中国外新结果、新技术，不停改善多种检验方法。
十九、主管检验师职责
1、在科主任领导下工作，并接收主任或副主任检验技师业务指导，负责指导本室检验、教学和科研工作。
2、参与检验工作，并检验科内检验质量，处理业务上复杂疑难问题。
3、开展科研，担负教学工作，指导进修、实习人员学习，做好室内各类技术人员培养提升工作。
4、习引进中国外新技术，不停改善多种检验方法。

二十、检验师职责
1、在科主任领导下进行工作。
2、亲自参与检验，并指导检验士进行工作，查对检验结果，负责特殊检验技术操作和特殊试剂配制、判定、检验，定时校正检验试剂、仪器，严防差错事故。
3、负责毒剧药品，珍贵器材管理和检验试剂、材料计划和请领、报销等工作。
4、开展科学研究和技术革新，改善检验方法，不停开展新项目，提升检验质量。
5、负责开展对本专业质量控制工作。
二十一、检验士职责
1、在检验师指导下，担负多种检验工作。
2、搜集和采集检验标本，发送检验汇报单，在检验师指导下进行特殊检验。
3、认真实施各项规章制度和技术操作规程，随时查对检验结果，严防差错事故。
4、负责检验药品、器材请领、保管、检验试剂配制、培养基制备，做好登记、统计工作。
5、担任一定检验器材洗刷，做好消毒隔离工作。
质量安全管理关键和指标
质量安全管理关键：
1、落实落实《病原微生物试验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床试验室管理措施》等相关要求。临床试验室集中设置，统一管 理，资源共享。试验室管理统一标准，统一质控，确保质量。
2、临床试验室布局和步骤安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。
3、 开展检验项目符合卫生行政部门公布目录，不开展淘汰和未经同意项目。特殊试验室取得审批许可。
4、临床检验项目满足临床需要，并能提供 24 小时急诊检验服务，实施“危急值汇报”制度。
5、落实全方面质量管理和改善制度，根据要求开展室内质控、参与室间质评。对床旁检验项目按要求进行严格比对和质量控制。
6、检验汇报立即、正确、规范，严格审核制度。　
7、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定时校准检测系统，并立即淘汰经检定不合格设备和试剂。不使用未经同意设备和试剂
8、患者、医师和护理人员对检验部门服务满意
质量安全管理指标：
（一）检验科医疗安全防范管理
1、 医疗安全人人有责，安全意识切记在每一个职员心中，安全方法贯穿到每一个工作岗位。
2、 严格实施岗位责任制，按工作步骤完成自己任务，认真填写每一个岗位工作步骤表，下游岗位负责检验上游工作质量和安全，最终检验最终工作质量和整个工作步骤安全。
3、 严格实施多种工作制度，技术工作要精益求精。
4、 严格窗口、接收标本、检验标本、发送结果工作岗位查对及审查制度，严防技术、诊疗差错、事故发生。
5、 严格实施检验医师核查、双签字制度，做好室内和室间质控制度，严防检验汇报差错、事故发生。
6、 出现检验结果汇报差错立即逐层汇报，采取主动方法纠正，将影响降低到最低程度；技术水平问题，采取学习、讨论方法，达成提升目标；技术责任差错，当事人事后检讨，采取预防方法；造成严重影响和经济损失时，除了实施医院要求外，科内酌情教育，减免奖金。
（二）试验室安全防范管理
　1、 试验室应通风，对有害于健康试剂要妥善管理，使用时要有防护意识。避免乱倒乱丢，处理时应采取安全方法；避免易燃、易挥发试剂及气体接触明火引发燃烧和爆炸。
2、试验室废弃物、废弃血液、体液和生活垃圾应分类按上级医疗废物要求程序处理。
3、试验室关键仪器应有使用说明，注明该仪器用电安全要求和操作程序。易燃物质应贮存于安全房间，放于专用柜内保留，试验室应含有防火设备，如灭火器等。
（三） 设备及安全防范管理
1、大型设备使用、保养和保管要专员负责，落实到人头。
2、严防设备等财产损坏、丢失。
3、严格按院级要求使用电炉子和其它易发生失火或用电伤人电器。
4、严格实施院级安全、防火等要求，采取一切方法，确保工作人员人身安全和国家财产安全。
科室质量管理小组工作职责
1、成立质量小组，组员有：吴生荣，乌日娜，康凌燕，马建平，季建文。.
2、科室质量管理小组负责组织本科室人员落实质量管理规章制度，考评、检验本科室质量管理、控制、教育等工作情况，发觉问题，查找原因，落实责任，立即纠正。
2、科室质量管理小组负责搜集、汇总本科室质量管理相关资料，并进行分析研究和总结，定时向省质量管理部门汇报。
3、科室质量管理小组必需主动参与、配合所质量考评组部署质量检验等相关工作。
4、不停进行连续质量改善工作并对质量进行跟踪。
5、做好本科室和其它相关科室工作衔接。
6、对科室人员进行岗位能力培训。
7、参与全院每个月医疗质量检验工作。
科主任为质量管理小组组长，职责：
1、加强科室质量管理和控制工作。
2、每个月依据医院安排，对科室内质量控制指标进行自查自控，并将结果上报医务科。
3、随时依据卫生法规、操作规程控制纠正医疗缺点，并有责任要求对不合格服务进行整改。
4、宣传、组织学习医院质量方针、质量目标和管理要求。
5、帮助医务科进行每个月医疗质量检验工作。
检验科质量安全管理文件
检验科是医院进行医学检验，为临床诊治疾病提供可靠信息和科学依据医技科室。因为社会进步、科学发展、医院间竞争，又向检验科检验工作提出了快速、微量、优质、高效新要求。在这么形势下，深入加强检验科管理显得十分关键。
       检验科质量安全管理制度
       确保检验科检验质量，必需有一个全方面、完善管理制度，我院有以下规章制度。
（一）检验工作制度
       1、全科人员应自觉遵守劳动纪律，上班后充足做好试验前准备工作。
       2、检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目标明确。急诊检验单上注明“急”字。
       3、收到标本时严格实施查对制度。标本不符合要求应重新采集。对不能立即检验标本，要妥善保管。一般检验，通常应于当日下班前发出汇报。急诊检验标本随时做完随时发出汇报。
       4、遵守《全国临床检验操作规程》，进行规范化操作，认真做好每项检验工作。
       5、要认真查对检验结果，填写检验汇报单，作好登记，署名后发出汇报。检验结果和临床不符合或可疑时，主动和临床科联络，重新检验。发觉检验目标以外阳性结果应主动汇报。院外检验汇报，应由主任审签。
       6、特殊检验标本发出汇报后保留二十四小时，通常标本检测后和用具一样立即消毒。
       7、为确保检测质量，应定时检验试剂和校对仪器灵敏度。定时抽查检验质量。耐心听取医师和病人意见，妥善处理。
       8、建立试验室内质量控制制度，开展室内质控，并主动参与室间质量评价活动。
       9、主动开展教学、科研和体检工作，配合临床，引进新技术，开展新检验项目和技术更新。
       10、做好菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、安全保卫、清洁卫生、试剂管理、仪器管理、输血管理、信息反馈、经济核实等制度，保持检验工作正常运转和良好工作环境。
       （二）技术质量管理制度
       1、必需把检验质量放在首位，普及质量管理和质量控制知识，使之成为每个检验人员自觉行动。
       2、建立健全科组二级管理组织，并配有兼职人员负责管理。管理内容包含：目标、计划、指标、方法、方法、检验、总结、效果评价及反馈，定时向上级书面汇报。
       3、各专业试验室应根据省检中心相关要求开展室内质控，制订对应方法，做到日有统计、月有小结、年有总结。有原始统计及质控图。对失控情况应立即纠正，未纠正前停发汇报。
       4、各专业试验室应必需参与临检中心要求室间质量评价活动，努力提升质评成绩。
       5、加强人员培训及仪器、试剂管理，建立仪器档案。
       （三）急诊检验
       1、急诊检验要求
       检验人员接到急诊检验单后，要快速立即地采集标本，立即进行检验，正确地汇报检验结果。检验科可依据急诊工作实际需要，配置专职急诊检验人员，从事急诊检验工作。
       （1）急诊检验由各科临床医师依据急诊病情需要，填写急诊检验单，由护士、工人或病人家眷急送化验室，也可用电话或传呼通知急诊检验值班人员。
      （2）急诊检验人员接到急诊检验单后，必需在5分钟内将标本采集完成。血常规标本由检验人员采集，难以行动病人，由检验人员到床边采集。静脉血由护士采集，脑脊液及多种穿刺液、胃液由医师采集。粪便、尿液等由护士、工人或病人家眷连同检验单一起送至急诊检验室。
      （3）急诊检验值班人员接到标本后，必需先检验检验标本是否符合要求，以后进行检验并立即汇报检验结果。
      （4）急诊检验值班人员将急诊检验结果汇报单立即送检医师，或电话通知送检病区，由送检病区护士或医师统计结果，其检验汇报单应于当日或次日早上交给送检病区。
       2.急诊检验范围
      （1）急诊病人。
      （2）门诊中急、危、重病人。
      （3）急诊室观察病人病情忽然改变者。
      （4）住院病人中病情突变者。
       3、急诊检验项目
      （1）血液常规检验：白细胞计数及分类计数，血色素测定，出、凝血时间测定，血型判定，血交叉配合试验等，和临床特需检验项目。
      （2）尿液常规检验：尿蛋白定性试验、尿糖定性试验、酮体测定、尿沉渣镜检、尿胆红素定性试验、尿胆元试验等，和临床特需检验项目。
      （3）大便常规检验：粪便理学检验、涂片镜检、潜血试验等，和临床特需检验项目。
      （4）脑脊液检验：理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作细菌检验等，和临床特需检验项目。
      （5）生化检验：钾、钠、氯、糖、肌酐、尿素氮测定，淀粉酶测定，胆碱脂酶测定，血氯分析，脑脊液蛋白、糖、氯化物定量测定，和临床特需检验项目。
      （6）胃液分析。
      （7）其它，依据临床需要，由临床科室和检验科约定
      （四）安全管理制度
       1、医院检验科必需定时检验安全制度实施情况，并常常进行安全教育。
       2、专员保管易燃、易爆和剧毒化学药品，建立易燃、易爆、剧毒化学药品使用登记制度。
       3. 易燃、易爆药品贮存，要求有专用危险品库，并符合危险品仓库管理要求。
       4、一般化学试剂库设在检验科内，要专员负责，并建立试剂使用登记制度。
       5、多种电器设备，如电炉、干燥箱、保温箱等仪器，以试验室为单位，由专员保管，并建立仪器卡片。
       6、使用煤气试验室，要预防中毒或失火事件发生。
       7、上班时检验科室有没有异常，下班前关闭好门窗。有不安全现象应立即汇报医院保卫科。
       （五）感染管理制度
       1、多种检验标本搜集、送检，必需有统一容器留好，不得外溢和污染。
       2、静脉采血、指尖采血，必需使用一次性注射器和采血针，做到一人一针一管。便、尿标本一律用一次性便盒、尿杯。
       3、已检验标本，必需先经消毒、灭菌或对应方法处理后，方可弃去或焚烧。细菌培养用废弃标本（含多种培养基和培养物）必需经消毒或高压灭菌后弃去。
       4、检验科用过一次性用具，必需经消毒处理后集中，按要求处理。
       5、工作台上、放有检验标本或其它传染物品冰箱、冰柜内不得存放食物。
       6、工作人员下班前必需用肥皂水清水洗手。
       7、工作台面、被污染地板应用过氧乙酸或漂白粉消毒液擦洗。试验室定时用紫外线消毒。
(六）检验科轮岗制度
1、根据夜班、下夜班、早晨班、副班、主班规律，交替轮班。
2、节假日另行排班，各岗坚守岗位，推行职责，不得脱岗，确保检验科二十四小时运行。
3、严格实施交接班制度，交班者应给下一班做好必需准备工作。如有尚待处理工作，要向接班人员交代清楚，填写交接班统计
4、各在岗人员碰到疑难问题不能处理时，应立即汇报上级领导以取得指导和支持，不得回避和推诿。
       （七）仪器管理制度
       1、操作人员必需含有高度责任心和事业心，熟练掌握相关仪器性能，严格遵守仪器操作规程，熟练地进行操作。
       2、仪器实施专员专机，使用前应检验是否完好、功效是否正常，操作中若发觉异常或故障，应立即向科主任汇报，不能私自乱动乱修，根据正常渠道进行检修。使用后须检验仪器并恢复原位，清理好试剂、操作台，做好使用、维修统计。
       3、仪器和仪器资料不分离，便于随时查阅。仪器室内应有简明操作规程。
       4、进修实习人员标准上不能独立使用本仪器，必需时，应在指导老师严格指导、监督下进行操作，并由指导老师负全部责任。
       5、做好仪器室安全、清洁工作、严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。外来参观人员须经医院或科领导同意方可接待。
       6、保管人员应定时检验及纠正多种仪器指标，天天了解仪器运转情况、试剂使用情况；检验仪器整齐、安全、水源、电源情况，努力延长仪器使用寿命。
       7、检验得意忘形任应常常了解、检验仪器室情况，发觉问题立即处理。
       8、选购仪器由专业人员、检验科主任会同医院分管领导，经多方考察了解后，按正常渠道进货，并建立仪器档案，检验、登记入帐。仪器报损也应按医院要求手续办理。
       （八）试剂管理制度
        1、各专业试验室应依据工作实际需要，从节省标准出发，每日向科主任早报所需试剂，列入请购单内，由科主任负责处理。
        2、科内确定由专员负责试剂管理，帮助科主任做好请购、登记入库、领发、保管、清点盘存、报废等工作。
        3.全部试剂请购、进货均由科统一管理，做到起源渠道正规，货物正常，有同意文号，有生产日期和供货单位营业执照复印件。
        4.各专业试验室应做好本室试剂请购、使用、保留、检验工作。预防浪费、变质、过期，如有发觉应立即处理。
5、剧毒试剂必需由科室统一保管，存放于保险箱内或双门双锁，由科主任和负责保卫人员负责，使用时，应有两人在场并做好使用统计。易燃、易爆试剂远离水源、火源，存放于沙堆内。强酸、强碱试剂也须妥善保留。
       （九）差错事故登记制度
      1、建立检验工作查对制度，包含：采集，搜集标本、化验单科别、床号、姓名、检验目标、检验标本质量和量；检验时项目、所用试剂、编号；检验结束时检验结果、登记；发汇报时科别、病房。
       2、 要做过细工作，严防检验标本丢失或损坏，尤其是脑脊液、心包液、骨髓、胸腹水液等关键标本，收到后应立即登记并检验，预防漏检、错检；生化、免疫检验标本验后应保留二十四小时，输血标本应保留三天以上；预防在工作中，尤其是离心沉淀时损坏标本；预防仪器错用、试剂错配、错用及计算错误；预防定错或错报血型及交叉配合试验等等。
       3、建立检验标本难收制度。病区送检验检验标本和化验单应经检验科相关人员验收、署名，发觉有不合要求标本或和化验单不符标本应该即退回，并要求重送。
       4、发觉差错应立即向专业组长及科主任汇报，努力争取妥善处理，并登记入册。发觉严重差错或医疗事故后，立即组织抢救，并汇报医务科、院领导，对重大事故，应做好善后工作。
       5、对已发生差错事故，科主任应视不一样情况对相关人员进行批评教育或行政处分，情节严重严厉处理。
       6、科主任及专业组长加强对差错事故防范管理及对检验人员安全医疗教育，常常检验、分析，发觉隐患立即处理。
       （十）信息反馈制度
       1、建立检验差错事故及检验信息把握意见登记制度、分发检验科信息反馈卡。凡有反馈意见或差错事故应立即登记。
       2、检验人员应虚心听取病人及家眷意见，做到热心、耐心。
       3、科主任及全科人员应冷静对待病人和家眷意见、临床科室反馈信息，分析情况，作出妥善处理，必需时，应进行复查。
       （十一）输血管理制度
       1、严格实施卫生部《采供血机构和血液管理措施》及相关要求，输血工作应纳入当地域血液三统一管理。不得自找血源、自采、自供血源。
       2、临床需要输血、配血、应由医师逐项填写好申请单，由护士或工人连同受血者之血2毫升，提前一天送交全血室或血库。需要新鲜血或成份血，应提前三天通知输血室或血库。抢救用血，随即定型、配血。
       3、血型判定及交叉配合试验完成后，仔细填写检验汇报单并具体查对结果。同时，保留标本三天以上。
       4、临床采血时，应具体查对病人姓名、性别、床号，严防采错血标本，工人送标本应严防损坏或污染。
       5、临床医师应严格掌握输血适应症，并做到合理用血和成份输血。病人如有输血反应，应立即分析原因，如疑血型定型及交叉配血问题，应立即进行复查、处理。
       6、血库或输血室应定时用紫外线消毒，严防输血感染。
 临床检验科质量管理规范
一、检验科质量方针是：公正、科学、正确、立即和有效。
二、质量目标
全方面落实质量方针，建立符合CNAL－ACO1－试验室质量体系，将正确率达成98%以上，不停提升检验质量和服务水平。
三、检验科向社会和广大患者承诺
1、职业规范：试验室全体工作人员在全部工作活动中遵守以下职业规范。
（1）科学工作态度：客观、规范地提供试验数据。
试验人员必需依据临床和广大患者指定标准、方法进行检测并如实统计检测数据。试验室管理者及试验人员须依据本手册和相关要求严格进行质量控制。
（2）良好职业道德：站在第三方立场上客观、公正地出具检测汇报。自觉维护检验科地位和信誉。
（3）专业技术水平：试验室主任、副主任必需掌握本试验检测范围或广大患者要求相适应相关技术；试验人员必需达成和本试验室检测范围或广大患者要求相适应技术水平。
2、高效优质服务：在确保质量前提下，按时完成检测任务，立即出具检测汇报。以广大患者健康体检人员满意度作为衡量工作绩效关键指标。
3、检测质量承诺：检验科承诺，本试验室出具检验汇报能够确保客观、公正、正确，能够确保测量值溯源性，确保检测结果可靠性。
4、遵守国际标准承诺：本试验室主任郑重承诺，严格根据国际标准化要求建立并连续有效运行质量体系。
5、实施质量体系确保：试验室主任、副主任确保全体人员熟知质量体系文件并严格根据质量体系文件进行各项质量活动和技术活动，确保连续实施质量方针，并实现质量目标。
检验科临床科室联席会制度
1、在医院网络不健全情况下，关键经过电话进行沟通，立即接收临床大夫咨询，耐心解释，听取意见，立即改善。
2、定时对咨询情况进行总结分析，这对共性问题开展培训。
3、建立检验和临床科室联席会制度，每十二个月1-2次，邀请各科室质量人参与。会议要有统计，并有具体结果，既要有方法，