质量风险管理的基本简化方法.doc

质量风险管理课程之一.doc前言ICH Q9质量风险管理指南介绍了系列的风险管理的工具，为了可以比较深入浅出的介绍这些工具，笔者作了以下的课程给大家，希望起到抛砖引玉的效果，让大家熟悉并开始在自己的日常工作中应用这些工具，确实的提高企业的质量风险控制能力。这里的知识不能帮你“应付”GMP检查，但是希望可以帮你真的证明“质量保证部门”的价值！2007年1月4日第一讲 质量风险管理的基本简化方法 学习要点 对于这部分的内容，对于大部分的学习者都会或多或少的有一定的影响，我们这里介绍的仅仅是质量管理领域的“老七件”工具，并结合了制药领域的可能应用实例进行了一定的解说，希望大家在全面了解这些基本工具之后，在日常工作中可以灵活应用这些工具。ICH Q9的附录I风险管理和工具中的第一个环节就是这个环节，介绍一些简单的数据组织技术被常用于构架风险管理，并使决策制定简化清晰，以下就是这些工具的例子：l Flowcharts; 流程图 l Check Sheets; 核对清单l Process Mapping; 工艺过程图 （罗兰贝格流程绘制工具）l Cause and Effect Diagrams (also called an Ishikawa diagram or fish bone diagram). 因果图 （石川分析图/鱼骨分析图）FDA和其他药监部门不会限制你只使用以上四种工具，我们大家在实际生活中可能都已经或多或少的使用了这些工具。这里实际上引入的是质量管理的传统工具，包括了所谓的西方称为七件基本工具(Seven Basic Tools)，分别是：一、.基准比较(Benchmarks)，在竞争的市场环境中，取胜关键是你做得比竞争者更好。孙子兵法曰知己知彼，百战不殆。所以必须对客户和市场做调查，找出行业的基准是什么，然后确定自己的目标，当然你宁肯高估也不要低估了行业基准，否则你会很被动。GMP管理中的应用实例：常见的应用实例就是非专利药开发过程中，产品杂质/生物利用度和RLD产品进行对比的例子。我们对于非专利药的产品质量和规格标准的设立是以发明商已上市有的产品为参照的，这是非专利药被FDA采纳的基础，没有这些基准比较，不会有非专利药上市。所以在设定非专利药的规格标准时，所谓的USP标准不是我们的设立基准，而是上市的产品，尤其是那些发明商的制剂产品的质量是我们的比较基准。随着非专利药市场的竞争加剧，我们已经更多的使用所有已知上市品种的质量作为基准了。同样的在实际的设备维护、生产车间操作工生产效率、人员培训效率、发酵产品染菌率的基准设立都将对提高风险和效绩管理产生实际的影响。例如A厂是发酵生产厂，其两个产品的染菌率2000-2006分别如下：年度2000200120022003200420052006A厂a产品染菌率23%25%24%28%20%22%23%A厂b产品染菌率14%15%11%16%14%13%14%B厂a产品染菌率5%4%6%5%4%6%5%B厂b产品染菌率5%6%5%7%6%4%5%C厂a产品染菌率8%7%6%7%7%8%6%C厂b产品染菌率11%10%11%9%10%11%10%D厂b产品染菌率7%8%6%7%8%7%8%D厂b产品染菌率8%9%7%8%8%7%9%E厂a产品染菌率11%12%12%11%13%11%12%E厂b产品染菌率5%4%6%5%5%4%5%F厂a产品染菌率10%9%11%10%9%9%9%F厂b产品染菌率5%5%6%5%6%5%7%G厂a产品染菌率11%10%10%9%10%11%9%G厂b产品染菌率6%6%5%5%6%5%7%H厂a产品染菌率10%9%9%8%9%10%11%H厂b产品染菌率5%5%6%5%6%5%5%F厂a产品染菌率7%7%8%7%6%7%7%F厂b产品染菌率11%12%12%12%13%11%11%G厂a产品染菌率5%6%5%5%6%6%5%G厂b产品染菌率6%6%7%6%7%6%6%我们通过简单的计算就可以知道除了A厂以外，其它发酵厂这两个产品的平均染菌率为 8%，但是A厂这两个产品的平均染菌率却高达19%，这就意味着A厂对于染菌控制的能力低于发酵行业绝大多数企业的平均控制能力，其质量控制能力是非常低下的。我们可以设定我们质量改进的目标为行业平均水平8%作为我们染菌控制的“基准”。通过这样的目标设定我们可以明确我们在同行业中的位置和我们提高的目标。这个工具从实际上将是你管理底线设置的问题，决定了你在市场竞争时所拥有的实际筹码。好的风险管理部门必须时刻收集行业基准，并有效的将其设定为企业内部的基准。 休息，休息一下！作业1：请整理各个车间设备维修的频率数据，制定贵司设备维修的年度基准。作业2：请整理各个精烘包的环境监控数据，制定贵司内部的精烘包环境监控基准标准。二、因果图(Cause-and-Effect Diagram)，亦称鱼骨图(Fishbone Diagram)、石川图(Ishikawa Diagram)。一般它是用来从不良结果反推其可能产生的原因。如图所示。通常一个质量问题不外由人、机、料、法、环五个因素引起，进行逐项研究找出影响因素。GMP管理中的应用实例：A厂展开GMP培训多年了，但是一直以来效果就不好，公司浪费了大量的金钱和人力物力，但是没有任何的收效。为了分析和解决某公司不能有效的培训员工的问题，质量部门召集相关部门的管理经理召开了为期一天的因果分析。首先他们进行了“头脑风暴”活动，要求各个经理自由发挥把他们认为的造成这个现象的原因分别单独罗列在小的纸张上。自由讨论和分析了两个小时后，他们分别得出了以下表格的理由。用因果分析图整理汇总如下图，我们可以清楚地发现我们第一感觉的可能原因“资金的原因”实际上并不是“培训效果不好”的关键原因，而是“考核的原因”是这个工厂培训效果不佳的原因。必须结合合适的有针对性地整改来改善这个问题。C3,C4,D7B2,B5A2,D5B1,B4C2,C5D1A4,A5,D1D4A3D2 D8B3A1, C1B6, D6A6, D3人为因素资金因素方法因素考评因素条件限制因素培训效果不好车间主任的理由：l A1-人员素质太差，大多数员工都是初中毕业生l A2-车间任务生产任务太紧，没有时间安排有效的培训l A3-培训内容过于理论化和流于形式，教条，空洞，没有实际可操作性l A4-培训和生产没有直接关系，浪费时间和精力罢了l A5-培训不能给员工带来任何好处，大家没有积极性l A6-培训老师的水平很差，有时候也听不懂QC经理的理由：l B1-我们的人员太少了，没有时间做培训l B2-我们都已经熟悉自己的工作了，也没有必要培训了l B3-公司对我们出去培训没有奖金支持，不报销培训费l B4-我们培训的方法由于分析设备的限制，没有办法应用，时间长了都忘了l B5-培训对我们的日常工作没有什么意义l B6-实际上我也不知道我们需要哪些全面的培训物流经理的理由：l C1-我们的部门职员年龄都太大了，平均年龄45岁了，学东西慢l C2-我们的流程和SOP一直在变化，我们的学不过来啊l C3-我们一年好像也没有什么其它的培训，公司好像不重视我们l C4-培训对我们有意义吗？我们把帐搞好了就得了阿l C5-最好由简单的培训方法，不需要我们回去再背书就好！QA经理的理由：l D1-各个部门的领导都不配合我们的工作，没有落实培训计划和考核l D2-我们也没有钱请外面的专家来公司进行培训l D3-虽然我们出去培训的机会还是有的，但是外面的培训也是参差不齐，我们没有什么实际的收获l D4-国际上对于医药制造的质量管理法规太多了，我们不知道从何开始l D5-中国和法规市场的质量管理体系不一样，我们只能是“做文件”交差l D6-我们的人手也太少了，收入也不高，设计培训内容和方法的积极性不高l D7-我们没有办法很好的评估其他部门培训的效果，我们不懂啊！l D8-培训需要资金和时间，厂里的预算太少，部门的时间太少 休息，休息一下！作业3：请自行确认一个工厂的问题，然后组织相关部门的人员来按照因果分析图的方法进行分析讨论。三、核对清单(Checklists)。核对单是简便易行又极有效的工具，如飞机起飞前飞行员例行检查需带的物品清单，这是安全工作需要，当一个过程必须严格如要求时，应当用核对单。GMP管理中的应用实例：这个我就不详细解释了，举个例子大家都清楚了！某公司仓库管理员接收物料时的检查核对清单检查项目是否1是否来自合格供应商2是否带有厂家COA3是否是正确的品种4是否是正确的规格5是否是正确的包装6是否包装完好，清洁，没有破损7抽查数量是否在可接受范围8是否有正确的采购核销单9是否指定唯一编号10是否完成请检单11是否放置于待验隔离区域 休息，休息一下！作业4：请为工艺验证的工作准备一个检查表单！作业5：请为质量部门审核放行成品做一个检查表单！四、 控制图(Control Charts)，这是最早应用的工具之一，最初是哈特帮助工人测量他们的工作过程，在这个图中你可以找到系统偏差和特殊偏差。系统偏差是正态分布而特殊偏差则随其原因变动。使用这个图要利用管理统计的一些原则或结果。如连续7个点在同一侧属于不正常，连续7点在两侧但趋势一致属于不正常，出现有规律的周期震荡属于不正常等等。总之要找出改进原因，直到所有偏差都是系统偏差，完全是随机出现，毫无规律可循，那就是上帝在玩掷骰子游戏，我们无能为力了，也就是不需要调整了。GMP管理中的应用实例：某公司分析人员在不同天尿素标准品的测试结果分析。日期04.4.104.4.204.4.304.4.404.4.504.4.604.4.704.4.804.4.904.4.1004.4.1104.4.1204.4.1304.4.14尿素7.427.417.297.187.367.497.337.517.427.297.367.367.197.4日期04.4.1504.4.1604.4.1704.4.1804.4.1904.4.2004.4.2104.4.2204.4.2304.4.2404.4.2504.4.2604.4.2704.4.28尿素7.317.387.237.567.37.217.37.457.347.447.57.37.217.19批号BL040101均值A7.3475标准差S0.104938图中Series 1是实际测试值，Series 2是平均值，Series 3是失控限下限（使用的是A-3S），Series 4是警告限下限（使用的是A-2S），Series 5是警告限上限（使用的是A+2S），Series 6是失控限上限（使用的是A+3S）注意，如果测试符合正态分布的规律，A2S涵盖了总体95%范围；A3S涵盖了总体99.73%的范围。如果发现测试值连续偏离平均值（一般来说7次以上，无论是往上还是往下的趋势），说明检测发生了明显的变化，需要调查其原因，防止数据继续偏离超过警告限甚至是失控限。对于异常的数据测试点，也可以进行调查。如果所有的测试结果都在合适的范围内无规律的波动，说明其控制良好，不需要采取任何的措施了！这类的控制图谱已经被很多厂家广泛的应用于产品年度质量考核中，对于监控产品质量的趋势有实际的意义。我以后有机会可以给大家专门介绍这个专题的时候详细具体进行讨论。 休息，休息一下！作业6：请随便挑选一个产品的年度质量审核报告，就相关物质进行控制线分析，并结合多年的数据进行讨论贵司对该产品质量控制的情况。五、 流程图(Flow-Charts)，你不能指望一个不熟悉系统过程的人提出正确的改进意见，流程图可以展示系统的全部过程的衔接关系和鱼骨图一起用可以对事故原因有更有效的分析。我一直将Flow chart和process mapping （工艺流程图）认为是类似的工具，目的就是明确流程。实际上在我们日常管理中这个管理工具已经是大量使用了，我们一般会有所谓的“工艺流程图”来表示我们的工艺过程。我在很多公司也强调希望大家使用简单的流程图来表示那些管理规程，这样在培训和执行中就比较直观和简单了。 为了和统一的流程图符号保持一致，有必要介绍ISO 9004-4标准中规范的几种主要的描绘流程图的符号：1）端点符 或 表示一个过程的开始或结束。2）处理符 表示一项或一组操作（如工序、工作步骤等等），也可以表示一个具体的动作。3）判断符 表示判断（判定），也适用于检验、检查、评审、评价等等。该符号有四个顶点，只允许一个顶点作为进口（输入），但是可以有若干个可以选择的出口（输出），对同一事件而言只能有一个出口（输出）是有效的。4）停顿符 表示工作的暂时中断（停留），指需要时间的工作停顿，在工艺流程中表示产品的待加工或仓储状态。5）流线符表示行程，指工作的流转，具有方向性。其中单线流线符表示按顺序展示活动与活动之间的流向，只是一种联结的符号并不占有时间。而双线流线符表示需要时间的活动与活动之间的流转，在工艺流程图中表示非加工的活动，例如产品的搬运。6）注释符表示对活动的注解说明的内容7）省略符 或表示在图中可以省略的部分，或重复次数不确定的活动。描述现有过程流程图的程序如下：I 确定过程的开始和结束II 观察从开始到结束的整个过程III 确定过程中的步骤（活动、输入、判定、输出等）IV 绘制表示该过程的流程图草图；V 与该过程有关的人员共同讨论、分析审核流程图草图VI 根据审核结果改进流程图VII 与实际情况相比较，验证流程图的准确性，确定正式的流程图VIII 注明正式流程图的形成日期，以备将来使用时参考。GMP管理中的应用实例：某公司内部质量审核流程图是年度内审计划的确定厂领导小组审定内审通知书审核组审核前会议现场审计现场审计后碰头会有关部门对不符合项目提出纠正和预防措施内部审核组长主持内部审核组长主持资料存档有关部门执行质量保证部门拟定提出审计报告确认最高管理者代表安排内部审核员及QA部门确认效果否 休息，休息一下！作业7：请为贵司变更控制规程制定流程图！六、直方图(Histogram)，广泛应用于质量管理工作中，用矩形高度表示数据，使不同组的数据容易互相比较。这个实际上是非常简单的工具。也是我们已经习惯使用的工具，所以没有必要详细解释。GMP管理中的应用实例：某公司对3年来内部审计中出现的缺陷数量进行了按照部门的分类整理。部门200320042005QA141210QC8910生产445物控553设备设施766包装标签334直方图如下： 休息，休息一下！作业8：请用直方图表示贵司任意一个产品的含量分析结果（分析周期：一年），设定合适的测试结果数据间隔。七、帕累托图(Pareto Chart)。该工具是基于意大利的经济学家帕累托在研究社会经济学时发现的帕累托原理，即任何国家的社会财富都不是按人均分配的，总有少数人占有绝大部分的社会财富，这些人将成为社会的主宰，具 有决定权。该图是确定关键少数的工具。朱兰博士将这个工具移植到质量管理中来，用于确定关键质量问题和主要原因的工具。朱兰博士认为，任何质量问题的影响因素都是多元的，但在诸多原因中总有少数原因对质量问题起到了决定性的作用，称为“关键的少数”。解决质量问题时，如果可以掌握这些关键的少数的原因，就会以最少的投入取得最佳的改进效果，多快好省的解决质量问题。这个工具的应用程序如下：1） 确定排列项目，注意要降含有最小项目的若干类别合并为“其他”项，以简化分析过程。2） 选择度量单位，可以使频率、件数或是成本，但是必须一致，否则没有可比性。3） 确定取样周期和确定样本量4） 作排列图，这里有三种做法，帕累托法，朱兰法和ISO 9000的标准画法，其中ISO 9000的方法是现在的通用方法。方法是：首先应做一个大的矩形，高略大于底。矩形的底为排列项目，按照排列项目的数量均等分。左边为频数（或其他单位）纵坐标，左上顶点必须是总频数。右边为累积百分数纵坐标，右上顶点为100%，与总频数保持同一水平线。然后以排列项目为底，以该项目的频数为高做出一系列的长方形，并画出累计百分数曲线即可。5） 排列图的分析，按累计百分数80%，做出水平线，其下所覆盖的百分点代表的项目为关键的少数。GMP管理中的应用实例：以下图表分析的A厂600次发酵中染菌发生后原因分析汇总表原因代号项目发生次数累计次数各项%累计%1阀门垫圈破损10010049.50%49.50%2接种操作污染7017034.65%84.15%3无菌过滤器破损101804.95%89.10%4培养基灭菌不彻底91894.46%93.56%5加料灭菌不彻底71963.47%97.02%6其它62022.97%100.00%以下为ISO 9000中的标准画法。80%以下的点只有一个，那就是“阀门垫圈破损”，这个显然就是该厂染菌事故发生的“关键的少数”原因，必须想办法解决这个问题，就可以大幅度改善染菌发生的问题了。（注意这些图表都可以使用Excel自动产生） 休息，休息一下！作业9：请用帕累托图分析贵司历史投诉问题的汇总分析，并为改善这个问题提出建议。作业10：请使用帕累托图分析贵司生产上缺陷的问题汇总，并为改善提出建议。What is your question about this lesson? 3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。B比率分析法和比较分析法不能测算出各因素的影响程度。C采用约当产量比例法，分配原材料费用与分配加工费用所用的完工率都是一致的。C采用直接分配法分配辅助生产费用时，应考虑各辅助生产车间之间相互提供产品或劳务的情况。错 C产品的实际生产成本包括废品损失和停工损失。C成本报表是对外报告的会计报表。C成本分析的首要程序是发现问题、分析原因。C成本会计的对象是指成本核算。C成本计算的辅助方法一般应与基本方法结合使用而不单独使用。C成本计算方法中的最基本的方法是分步法。XD当车间生产多种产品时，“废品损失”、“停工损失”的借方余额，月末均直接记入该产品的产品成本 中。D定额法是为了简化成本计算而采用的一种成本计算方法。F“废品损失”账户月末没有余额。F废品损失是指在生产过程中发现和入库后发现的不可修复废品的生产成本和可修复废品的修复费用。F分步法的一个重要特点是各步骤之间要进行成本结转。()G各月末在产品数量变化不大的产品，可不计算月末在产品成本。错G工资费用就是成本项目。()G归集在基本生产车间的制造费用最后均应分配计入产品成本中。对J计算计时工资费用，应以考勤记录中的工作时间记录为依据。()J简化的分批法就是不计算在产品成本的分批法。()J简化分批法是不分批计算在产品成本的方法。对 J加班加点工资既可能是直接计人费用，又可能是间接计人费用。J接生产工艺过程的特点，工业企业的生产可分为大量生产、成批生产和单件生产三种，XK可修复废品是指技术上可以修复使用的废品。错K可修复废品是指经过修理可以使用，而不管修复费用在经济上是否合算的废品。P品种法只适用于大量大批的单步骤生产的企业。Q企业的制造费用一定要通过“制造费用”科目核算。Q企业职工的医药费、医务部门、职工浴室等部门职工的工资，均应通过“应付工资”科目核算。 S生产车间耗用的材料，全部计入“直接材料”成本项目。 S适应生产特点和管理要求，采用适当的成本计算方法，是成本核算的基础工作。()W完工产品费用等于月初在产品费用加本月生产费用减月末在产品费用。对Y“预提费用”可能出现借方余额，其性质属于资产，实际上是待摊费用。对 Y引起资产和负债同时减少的支出是费用性支出。XY以应付票据去偿付购买材料的费用，是成本性支出。XY原材料分工序一次投入与原材料在每道工序陆续投入，其完工率的计算方法是完全一致的。Y运用连环替代法进行分析，即使随意改变各构成因素的替换顺序，各因素的影响结果加总后仍等于指标的总差异，因此更换各因索替换顺序，不会影响分析的结果。()Z在产品品种规格繁多的情况下，应该采用分类法计算产品成本。对Z直接生产费用就是直接计人费用。XZ逐步结转分步法也称为计列半成品分步法。A按年度计划分配率分配制造费用，“制造费用”账户月末(可能有月末余额/可能有借方余额/可能有贷方余额/可能无月末余额)。A按年度计划分配率分配制造费用的方法适用于(季节性生产企业)