基于加权TOPSIS法的城市纵向医联体分级诊疗效果评价研究.pdf

Med Educ Manag 2024，Vol.10，No.2 2024年 第 10 卷 第 2 期http：/基于加权 TOPSIS法的城市纵向医联体分级诊疗效果评价研究吴冕1 田昕2 辛有清3*（1.首都医科大学附属北京友谊医院党委办公室，北京100050；2.首都医科大学附属北京地坛医院，北京 100015；3.首都医科大学附属北京友谊医院，北京100050）【摘要】目的对由三级医院和基层医疗卫生机构组建的城市纵向医联体，从基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动 4 个方面进行综合评价，研究其分级诊疗实施效果，为在不同环境下构建多模式的医联体服务体系提出建议。方法研究前期通过德尔菲法和层次分析法构建分级诊疗效果评价指标体系，并利用加权TOPSIS法横向对比样本医联体分级诊疗效果，进行综合评价后得到排序结果。结果基于分级诊疗实施效果评价指标的加权TOPSIS法，其计算结果与实际开展情况切合，3组评价样本的综合评价系数分别为0.515 7、0.542 3和0.456 4。结论构建城市纵向医联体，以实现网格化布局管理为目标，应明确基层功能定位，根据其自身特点和资源分布，形成多模式合作机制，进一步推进分级诊疗制度的实施。【关键词】分级诊疗；效果评价；加权TOPSIS法【中图分类号】R197 【文献标识码】AEvaluation of the implementation effect of hierarchical healthcare of city vertical medical consortium with the application of weighted TOPSIS methodWu Mian1,Tian Xin2,Xin Youqing3*(1.Party Committee Office,Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University,Beijing 100050,China;2.Beijing Ditan Hespital,Capital Medical University,Beijing 100015,China;3.Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University,Beijing 100050,China)【Abstract】ObjectiveTo evaluate the implementation effect of graded diagnosis and treatment of urban longitudinal medical consortium formed by tertiary hospital and primary health care institutions from the dimensions of primary consultation,two-way referrals,acute and chronic disease and up-down linkage,and provide references for building a multi-mode medical consortium service system in different environments.MethodsEarly in the research,the Delphi method and the analytic hierarchy process were used to construct an evaluation index system of graded diagnosis and treatment effect,and the weighted TOPSIS method was used to horizontally compare the graded diagnosis and treatment effects of samples,and the ranking results were obtained after comprehensive evaluation.ResultsThe results based on weighted TOPSIS method for evaluating the implementation effect of graded diagnosis and treatment were consistent with the actual situation.Ci values were 0.515 7,0.542 3,0.456 4 respectively.ConclusionTo build city vertical medical consortiums requires grid layout management.Primary healthcare institutions should be clearly aware of their functional positioning.According to the distribution and characteristics of community health centers resources,a multi-mode cooperation mechanism is DOI：10.3969/j.issn.2096-045X.2024.02.014 调查研究 基金项目 1.国家自然科学基金委员会资助项目（72074158）；2.北京市社科基金项目（18GDJLA006）;3.北京市医院管理局“青苗”计划专项经费资助（QML20180109）第一作者 吴冕，硕士，研究实习员，研究方向：医院管理、卫生政策。Email：*通信作者 辛有清，硕士，研究员，研究方向：医院管理、卫生政策。Email：209Med Educ Manag 2024，Vol.10，No.2 2024年 第 10 卷 第 2 期http：/formed to further promote the implementation of the hierarchical diagnosis and treatment system.【Keywords】hierarchical medical system;effect evaluation;weighted TOPSIS method2023年3月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发的 关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见1中指出，要推进城市医疗联合体建设，明确功能定位，建立统一协调的管理体制。作为实施分级诊疗制度的重要抓手，建设医疗联合体（简称医联体）是推进分级诊疗实施的重要举措，迎合了医疗机构自身发展的需要2。同时，有利于提升基层卫生服务能力，便于患者就近择医，缓解大医院接诊压力，形成有序就医诊治格局。为推进医联体建设，2020年7月，国家卫生健康委与国家中医药管理局制定的 医疗联合体管理办法（试行）3中强调，要逐步实现医联体网格布局管理，根据区域医疗资源结构布局，将服务区域划分为若干个网格，在城市中组建起由三级公立医院牵头若干其他机构的医联体，实现分区包段。既往研究中，以政策为导向，学者运用德尔菲法构建了以基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动4个维度的分级诊疗效果评价体系4，然而围绕该体系缺少相关实证研究。因此，基于上述层面，评价城市区域内医联体内分级诊疗实施情况，有利于发现处在不同环境的医疗机构其合作适宜模式，探索适合分级诊疗模式的医联体建设思路，高效推进分级诊疗实施，并提供给患者一体化、连续性医疗卫生服务，充分发挥医联体建设对人民的有效作用。1对象与方法1.1研究对象本研究选用北京市通州区某市属三级甲等综合医院与其周边3家基层医疗卫生机构组建的城市纵向医联体为研究对象，3 组样本均于2019年底建立起区域医联体合作关系。核心医院拥有床位数量 700余张，日均门诊量达 3 500人次。成员单位均为非营利性（政府办）一级甲等医疗机构。医联体内合作模式主要采用技术帮扶、人才培养的方式，开设有转诊流程和通道，并由专项负责人员管理，做好信息反馈机制。由于选择的基层医疗卫生机构间存在地理位置、规模大小和开设项目的差异，因此具有研究代表性（表1）。1.2指标体系本文前期运用德尔菲专家咨询法，通过函询的方式征询专家对所建指标体系意见，待处理所获信息后再次反馈给各位专家。经过两轮德尔菲专家函询，对11位专家意见进行梳理，根据重要性、可行性原则，筛选出符合标准的评价指标5。构建用以评价“三级-基层”医联体模式的分级诊疗效果指标体系，具体围绕“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”4个维度，涵盖 33个评价指标，并运用层次分析法赋值，各指标组合权重详见表2。专家权威系数0.89，两次函询协调系数分别为 0.21（2=140.46）、0.20（2=125.38），并通过一致性检验（P=0.000）。本研究的指标数据来源于研究机构2020年上半年医联体工作报表，真实性具有保障。1.3研究方法通过研究前期确定的体系指标权重，结合工作报表以及问卷调查所收集指标数据，采用加权表1医联体内基层医疗卫生机构基本情况表基层医疗卫生机构名称基层A基层B基层C医联体内距离/km4.81.026.0床位数量/张20040日均门诊量/人次5886551 200医务人员数量/人103100122服务能力排名*/位951注：*服务能力排名以通州区2019年第二季度基本医疗考核排名为评价指标。210Med Educ Manag 2024，Vol.10，No.2 2024年 第 10 卷 第 2 期http：/TOPSIS法，对所评价对象与最优方案之间相似性进行择优排序6-7。该方法是在有限方案多目标决策分析中的常用方法，其在归一化后的原始数据矩阵基础上，找出有限方案中的最佳方案和最劣方案（分别用最佳向量和最劣向量表示），分别计算各评价对象与最佳方案和最劣方案间的距离，求出各评价对象与最优方案的相对接近程度8。计算过程应用Excel 2010进行统计。1.3.1数据同趋势化和归一化处理运用加权TOPSIS法首先需要对数据进行同趋势化和归一化处理。为保障数据比较具有一致性，一般采用倒数法（1/X）或差值法（1-X）对负向数据进行正向转化9。同时，为了解决指标计量单位量纲的影响，需对指标中定量数据进行平方和归一化处理，根据公式：Zij=Xiji=1nX2ij(i=1，2，3；j=1，2，33)形成数据矩阵Z：Z=Z11Z1mZn1Znm1.3.2求解正理想解与负理想解根据归一化矩阵Z，应用公式找出最优和最劣矩阵向量，即得到正理想解 Z+和负理想解 Z-。1.3.3计算评价对象到正、负理想解距离及与最优方案的接近程度结合各指标综合权重，计算各评价对象指标数值到正、负理想解距离（欧氏距离）D+i和D-i，其值越大说明评价对象距离最优解或最劣解越远，最佳理想值为D+i值越小的同时D-i值越大：D+i=j=1mWj(Zij-Z+ij)2(i=1，2，3；j=1，2，33)D-i=j=1mWj(Zij-Z-ij)2(i=1，2，3；j=1，2，33)根据距离值计算得出各评价指标值距离与最优质值的近程度Ci值，进行排序。Ci值介于01之间，越接近1，表示评价对象距离最劣解越远，同时越靠近最优解 10。Ci=D-iD+i+D-i (i=1,2,3)2结 果2.1数据同趋势化和归一化处理结果由于本研究中所用数据均为高优指标，因此无需对数据进行同趋势化处理。同时，本研究需表2分级诊疗效果评价指标及组合权重指标编码X1X2X3X4X5X6X7X8X9X10X11X12X13X14X15X16X17X18X19X20X21X22X23X24X25X26X27X28X29X30X31X32X33指标名称医师日均负担诊疗人次社区居民基层首诊意愿度基层首诊患者满意度核心医院帮助基层开展新的医疗服务情况基层急救能力是否提升基层医疗机构有无向上转诊流程核心医院有无向下转诊流程转诊机构之间有无绿色通道（住院、门诊）转诊机构之间有无专项负责人员转诊机构之间有无信息反馈机制符合转诊标准上转人次数符合转诊标准下转人次数基层转诊至核心医院再转回基层人次数患者对转诊的满意度基层门诊患者转诊预约等待时长基层慢性病患者就诊率基层开展健康促进活动情况基层有无慢性病筛查服务家庭医生签约服务率慢性病患者规范管理率基层医生用药衔接满意率核心医院到基层专家出诊人次数基层医生进修人次数核心医院参与基层家庭医生团队的医生数检验结果互认程度机构间能否查看患者电子档案有无远程医疗协作网有无远程教学、远程培训是否有上下转诊病情介绍医联体内影像设备是否共享核心医院是否协助基层机构读取影像结果医联体内检验设备是否共享核心医院是否协助基层机构读取检验结果组合权重0.008 00.019 00.029 70.030 50.040 90.014 20.014 40.026 90.012 10.028 50.011 10.016 70.030 30.051 30.029 30.030 00.012 60.030 30.077 50.063 10.082 70.009 60.020 50.012 90.033 50.072 70.034 20.020 00.048 60.017 10.035 40.016 30.020 1211Med Educ Manag 2024，Vol.10，No.2 2024年 第 10 卷 第 2 期http：/对指标中的定量数据进行平方和归一化处理，本研究中涉及的定量指标共计 10个，分别为 X1、X11-X13、X16、X19-X20、X22-X24。归一化结果详见表3。2.2正理想解与负理想解结果Z+=(0.9185，0.9996，1.0000，0.0001，0.6414，0.7884，0.6588，1.0000，0.9806，0.0001)Z-=(0.2502,0.0200,0.0001,0.0001,0.4209,0.0480,0.4425,0.0001,0.0001,0,0001)2.3评价对象到正、负理想解距离及与最优方案的接近程度结果通过加权 TOPSIS 法计算，3组医联体样本的综合评价系数分别为0.515 7、0.542 3和0.456 4，其结果表明医联体B分级诊疗效果较医联体A和C最优，其次为医联体A。结果详见表4。3讨论与建议3.1依据距离构建多模式医联体，推动上转有序进行本研究针对同一家三甲医院牵头区域内基层医疗卫生机构举办的城市纵向医联体进行分级诊疗效果评价。根据医联体自身特点以及分级诊疗效果评价结果，医联体内距离远近是影响患者转诊的重要因素，距离越近越有利于进行转诊。评价对象中，基层B紧邻核心医院，良好的地理优势使其可有效缩短患者上转路程时间，使机构间的合作更为便捷。对于距离相对较远的基层C，其自身规模较大，首诊情况良好，然而由于远离核心医院并地处多区域交界点，患者向上转诊医院选择较多，参与医联体内转诊意愿度较低，由此造成分级诊疗实施效果不佳。但由于研究在验证影响因素的因果关系时可能存在偏倚，研究结果仅能证明距离因素对转诊情况有一定的影响，尚存一定局限性。开展分级诊疗，促进疑难危重症患者向上转诊，可结合实际情况，依据基层机构自身规模和发展特点组建不同合作形式的医联体。对于“紧邻型”医联体，可建立全方面合作的医疗服务体系，开展人才培养、管理培训以及科研教学等工作，利于核心医院协助基层开展难度较大的检查、检验等工作11；对于自身医疗服务能力强，但距离较远的基层，可根据其发展趋势整合三级医院优质专科资源，侧重发展专科医联体，聚焦资源定向扶持12。此外，发展远程医疗也可作为解决距离远的有效途径之一，核心医院可协助基层读取影像、检查结果，并利用建立的网络信息共享系统传送报告，并进行转诊和会诊信息统计13。合时宜开展分级诊疗工作，可在最大程度上发挥三级医院牵头作用，丰富三级医院和基层机构的合作模式。3.2加强基层床位建设，促进患者向下转诊基层机构床位数量是影响下转患者的重要因素。本研究中根据 X12、X13指标可知，研究对象由核心医院下转至基层患者人数均处于较低水平，且尚未形成“基层-三级-基层”的诊治就医格局。一方面距离限制了转诊高效进行；另一方面社区床位的缺乏使三级医院处于康复期、表3归一化矩阵值表评价对象医联体A医联体B医联体CX10.306 20.918 50.250 2X110.020 00.999 60.020 0X121.000 00.000 10.000 1X130.000 10.000 10.000 1X160.641 40.641 40.420 9X190.613 20.788 40.048 0X200.608 40.442 50.658 8X221.000 00.000 10.000 1X230.196 10.980 60.000 1X240.000 10.000 10.000 1表4评价对象分级诊疗实施效果的TOPSIS法综合评价结果评价对象医联体A医联体B医联体CDi+0.117 90.090 80.117 5Di-0.125 60.107 60.098 7Ci0.515 70.542 30.456 4排序213212Med Educ Manag 2024，Vol.10，No.2 2024年 第 10 卷 第 2 期http：/恢复期的患者下转出现困难。由此，基层应开放一定数量床位，用于提供百姓康复、护理等住院诊疗服务。结合自身和医联体发展实际情况，合理设置床位，应以老年、康复、护理、安宁疗护床位为主，也可根据患者的治疗需求，将家庭作为康复诊疗场所，开设家庭病床，使患者康复在家完成。在提升基层综合服务能力基础上，稳步推进社区卫生服务中心向社区医院方向发展。同时三级医院要积极引导常见病、慢性病和康复期患者下转至基层，加强对双向转诊的政策宣传，提高百姓认知度，使患者清楚认识到“小病社区看、大病医院看、康复回家看”的分级诊疗就医格局，形成畅通的医联体单位间闭环转诊机制和就医环路14。3.3明确基层功能定位，落实基本公共卫生服务家庭医生团队作为开展基层医疗服务走进家庭的重要执行人，可以充分了解居民健康发展动向，尤其针对慢性病患者群体，有利于充分落实分级诊疗实施15。X19和X24指标归一化值表明研究对象中存在家庭医生签约服务率低下、加入到团队的三级医生数量较少等问题。基层在基本公共卫生服务方面，如慢性病筛查、预后追访等实际开展工作仍需定期开展，进一步落在实处。对此，三级医院全科医生可以加入到基层社区团队中去，丰富团队人员层级，充分发挥“健康守门人”的作用，用其能力提升服务质量的水平，为社区百姓提供串联性、及时性、个性化服务16。医联体内的基层医疗机构首先要结合自身实际发展方向，明确其功能定位。基层医疗卫生机构主要是为辖区内居民提供基本医疗服务和基本公共卫生服务，然而当前基层医生数量的匮乏使得盲目追求开展新技术、新项目成为难事17。基层首要应做好对慢性病患者的健康筛查和管理工作，开设体检项目，定期检查发现居民疾病，做好随访评估和分类干预，要从疾病源头入手，预防为主，防治结合。此外，基层应定期开展健康促进活动，如科普讲座、戒烟活动，使健康步入县（区）建设中去，融入到每一个家庭中，充分发挥基层医务人员“健康守门人”的作用。4结 语为着力提升城市内纵向医联体分级诊疗效果，强化分级诊疗工作施行，应以政策为依托，牢牢把握住现阶段卫生行业特征，聚焦现存问题，根据基层医疗机构自身特点，结合实际情况，建设不同合作形式的医联体，以及形成多种合作模式。同时，可通过适当开设床位的方式，积极引导病情稳定患者实现下转，做好急慢分治工作。进一步明确基层功能定位，发挥好“健康守门人”的重要作用，为实现医疗高质量发展提供基层保障力量。利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突。作者贡献声明 吴冕：提出研究思路，制定研究方案，分析数据，撰写论文；田昕：验证研究方案可行性，方法学指导；辛有清：总体把关。参考文献1 中共中央办公厅，国务院办公厅.关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见 J.中国实用乡村医生杂志，2023，30（5）：5-9.2 柳丽爽，韩春雷.医联体建设实践与探索 J.中国医院，2020，24（9）：1-3.3 国家卫生健康委，国家中医药管理局.关于印发医疗联合体管理办法（试行）的通知 EB/OL.（2020-07-17）2023-02-01.http：/ 吴冕，田昕，程思齐，等.城市纵向医联体分级诊疗效果评价体系构建研究 J.中国社会医学杂志，2023，40（1）：97-100.5 徐国祥.统计预测和决策 M.上海：上海财经大学出版社，2005.6 何思长，赵大仁，孙渤星，等.基于 Topsis 法和RSR法模糊联合的医疗联合体实效评价 J.中国医院管理，2016，36（5）：7-9.7 宋佳伟，刘丽，徐珊珊，等.基于加权TOPSIS法的艾迪注射液合理性评价 J.中南药学，2019，17（1）：125-128.213Med Educ Manag 2024，Vol.10，No.2 2024年 第 10 卷 第 2 期http：/8 宋佳伟，曾诚.加权TOPSIS法在医疗评价中的应用 J.中华医院管理杂志，2019（S2）：12-13.9 孙振球.医学综合评价方法及其应用 M.北京：化学工业出版社，2006：35-53.10 程小荣，廖础欣，王桂凤，等.基于加权TOPSIS法的注射用两性霉素B药物利用评价 J.中国药业，2022，31（22）：104-108.11 蒋恩，严娟，郑逸飞，等.新医改背景下紧密型医联体模式初探 J.江苏卫生事业管理，2021，32（6）：711-714.12 吴永华，高深甚.医联体内各成员单位分工协作的专科建设探究 J.中国继续医学教育，2020，12（18）：88-90.13 张渊，都嬿如.远程医疗助力医联体建设的探索J.中国设备工程，2022（16）：255-256.14 李佳林，申思哲，龙达.双向转诊模式及运行机制的探讨 J.中国中医药现代远程教育，2022，20（22）：186-187.15 张蕴.家庭医生团队化服务守护社区慢性病患者健康 J.中国农村卫生，2022，14（10）：22，38.16 连国华，陈亮，张向杰，等.基于洋葱模型的社区全科医生岗位胜任力评价指标体系构建研究 J.中国全科医学，2022，25（31）：3955-3959.17 王江霞，黄晓贝，孙振.基层基本公共卫生服务现 状 及 对 策 研 究J.糖 尿 病 天 地，2020，17（8）：295.（收稿日期：2023-04-03）（本文编辑：闫红）214