胃十二指肠溃疡.pptx

胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡第1页 2.手术不足：手术不足：不是理想病因疗法不是理想病因疗法 手术本身有一定危险性手术本身有一定危险性 必须掌握好手术指征必须掌握好手术指征第一节第一节 胃十二指肠溃疡外科治疗胃十二指肠溃疡外科治疗1.内科治疗可使多数病人治愈，需手术内科治疗可使多数病人治愈，需手术 病人降低病人降低62胃十二指肠溃疡第2页一、一、十二指肠溃疡手术适应证十二指肠溃疡手术适应证1.出现严重并发症；出现严重并发症；2.内科治疗无效：最少经一疗程严格内科治疗，内科治疗无效：最少经一疗程严格内科治疗，效果不显著或短期复发，影响工作与生活者；效果不显著或短期复发，影响工作与生活者；3.巨大溃疡、球部严重变形、穿透性溃疡；巨大溃疡、球部严重变形、穿透性溃疡；4.有穿孔及屡次小出血病史，且溃疡仍为活动者。有穿孔及屡次小出血病史，且溃疡仍为活动者。特殊特殊类型类型胃十二指肠溃疡第3页二、二、胃溃疡手术适应证（指征较球溃宽）胃溃疡手术适应证（指征较球溃宽）1.正规内科治疗正规内科治疗46周未愈或愈后复发；周未愈或愈后复发；2.有一次大出血及急性穿孔史者；有一次大出血及急性穿孔史者；3.不能排除或已证实有癌变；不能排除或已证实有癌变；4.巨大溃疡、穿透性溃疡、高位溃疡巨大溃疡、穿透性溃疡、高位溃疡5.胃幽门管或胃十二指肠复合溃疡胃幽门管或胃十二指肠复合溃疡特殊特殊类型类型胃十二指肠溃疡第4页高位溃疡：高位溃疡：位于贲门下方、胃底、胃体小弯垂直部位于贲门下方、胃底、胃体小弯垂直部1/21/2以上处。以上处。穿透性溃疡：穿透性溃疡：病变深达浆膜层，常累及周围器官而形成粘连。病变深达浆膜层，常累及周围器官而形成粘连。幽门管溃疡：幽门管溃疡：餐后即中上腹疼痛；好发呕吐。内科治疗效果差。餐后即中上腹疼痛；好发呕吐。内科治疗效果差。复合性溃疡：复合性溃疡：胃与十二指肠同时存在溃疡，多数十二指肠发生胃与十二指肠同时存在溃疡，多数十二指肠发生 在先，病情较顽固，并发症多，尤易出血。在先，病情较顽固，并发症多，尤易出血。巨大溃疡：巨大溃疡：直径超出直径超出2.5cm(2.5cm(胃胃)，或，或2cm(2cm(十二指肠溃疡十二指肠溃疡)，并非，并非 都属于恶性，并可发生致命性出血，穿孔和梗阻常都属于恶性，并可发生致命性出血，穿孔和梗阻常 见，病程长需手术。见，病程长需手术。特殊类型溃疡概念（补充）：特殊类型溃疡概念（补充）：胃十二指肠溃疡第5页手术理论基础手术理论基础胃十二指肠溃疡第6页三、十二指肠溃疡发生机理三、十二指肠溃疡发生机理 胃酸升高胃酸升高 G细胞细胞 壁细胞壁细胞 激活胃蛋白酶激活胃蛋白酶(胃底胃体胃底胃体胃底胃体胃底胃体)(胃窦部胃窦部胃窦部胃窦部)治疗方案：治疗方案：1.1.迷走神经迷走神经 切断术切断术2.2.胃大部胃大部 切除术切除术迷走神经迷走神经 溃疡溃疡胃泌素胃泌素胃泌素胃泌素胃十二指肠溃疡第7页四、胃溃疡发生机理四、胃溃疡发生机理 胃粘膜屏障受损胃粘膜屏障受损粘膜抵抗力差粘膜抵抗力差胆汁返流胆汁返流H-逆向弥散逆向弥散胃溃疡胃溃疡 治疗方案治疗方案:胃大部胃大部 切除术切除术+1.1.血供差血供差血供差血供差2.2.粘液分泌粘液分泌粘液分泌粘液分泌 3.3.上皮再生上皮再生上皮再生上皮再生 出血、糜烂出血、糜烂出血、糜烂出血、糜烂胃十二指肠溃疡第8页五五.手术治疗方法手术治疗方法胃十二指肠溃疡第9页（一）胃大部切除术（一）胃大部切除术(gastrectomy）1.1.1.1.切除范围切除范围切除范围切除范围2.2.2.2.球溃与胃溃疡区分球溃与胃溃疡区分球溃与胃溃疡区分球溃与胃溃疡区分3.3.3.3.四大优点四大优点四大优点四大优点明确以下三点明确以下三点明确以下三点明确以下三点:胃十二指肠溃疡第10页胃肠重建方法：胃肠重建方法：Billroth Billroth 式式式式Billroth Billroth 式式式式优点：优点：优点：优点：1.1.操作简单操作简单操作简单操作简单2.2.符合生理符合生理符合生理符合生理3.3.并发症少并发症少并发症少并发症少胃溃疡常见胃溃疡常见胃溃疡常见胃溃疡常见输入襻输入襻输出襻输出襻吻合口吻合口残端残端缺点：缺点：缺点：缺点：1.1.操作复杂操作复杂操作复杂操作复杂2.2.不符合生理不符合生理不符合生理不符合生理3.3.并发症多并发症多并发症多并发症多球溃常见球溃常见球溃常见球溃常见胃十二指肠溃疡第11页Billroth Billroth 吻合方式与操作要求：吻合方式与操作要求：吻合方式与操作要求：吻合方式与操作要求：结肠前结肠前结肠前结肠前结肠后结肠后结肠后结肠后1.1.吻合口大小吻合口大小吻合口大小吻合口大小2.2.与结肠位置关系与结肠位置关系与结肠位置关系与结肠位置关系3.3.输入襻长度输入襻长度输入襻长度输入襻长度4.4.输入襻与胃位置关系输入襻与胃位置关系输入襻与胃位置关系输入襻与胃位置关系胃十二指肠溃疡第12页（二）迷走神经切断术（二）迷走神经切断术(vagotomy)1.1.1.1.仅适合用于十二指肠溃疡仅适合用于十二指肠溃疡仅适合用于十二指肠溃疡仅适合用于十二指肠溃疡2.2.2.2.二大优点：降酸二大优点：降酸二大优点：降酸二大优点：降酸8080808090909090，保留胃容积，保留胃容积，保留胃容积，保留胃容积3.3.3.3.迷走神经解剖（有变异存在）迷走神经解剖（有变异存在）迷走神经解剖（有变异存在）迷走神经解剖（有变异存在）前支前支前支前支后支后支后支后支腹腔支腹腔支胃窦支胃窦支胃窦支胃窦支肝支肝支胃前支胃前支胃后支胃后支胃十二指肠溃疡第13页1 1迷走神经干切断术迷走神经干切断术迷走神经干切断术迷走神经干切断术并发症：并发症：并发症：并发症：1.1.1.1.胆汁分泌及胃肠功效紊乱胆汁分泌及胃肠功效紊乱胆汁分泌及胃肠功效紊乱胆汁分泌及胃肠功效紊乱 2.2.2.2.幽门痉挛致胃排空障碍幽门痉挛致胃排空障碍幽门痉挛致胃排空障碍幽门痉挛致胃排空障碍适应症：适应症：适应症：适应症：胃大部术后胃大部术后胃大部术后胃大部术后吻合口溃疡吻合口溃疡吻合口溃疡吻合口溃疡大出血危重大出血危重大出血危重大出血危重患者患者患者患者胃十二指肠溃疡第14页2 2选择性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术并发症：幽门痉挛致胃排空障碍并发症：幽门痉挛致胃排空障碍并发症：幽门痉挛致胃排空障碍并发症：幽门痉挛致胃排空障碍胃十二指肠溃疡第15页消除胃排空障碍方法消除胃排空障碍方法消除胃排空障碍方法消除胃排空障碍方法海氏法海氏法海氏法海氏法芬氏法芬氏法芬氏法芬氏法胃空肠吻合术胃空肠吻合术胃空肠吻合术胃空肠吻合术1.1.1.1.半胃切除；半胃切除；半胃切除；半胃切除；2.2.2.2.胃空肠吻合术胃空肠吻合术胃空肠吻合术胃空肠吻合术3.3.3.3.幽门成形术幽门成形术幽门成形术幽门成形术胃十二指肠溃疡第16页3 3高选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术缺点：有较高复发率（缺点：有较高复发率（缺点：有较高复发率（缺点：有较高复发率（1010101020202020）原因：原因：原因：原因：1.1.1.1.神经变异，神经变异，神经变异，神经变异，2.2.2.2.神经再生，神经再生，神经再生，神经再生，3.3.3.3.术者经验术者经验术者经验术者经验胃十二指肠溃疡第17页（三）（三）（三）（三）胃空肠吻合术胃空肠吻合术胃空肠吻合术胃空肠吻合术适应证：适应证：适应证：适应证：1.1.1.1.静止性溃疡静止性溃疡静止性溃疡静止性溃疡疤痕性幽门梗阻疤痕性幽门梗阻疤痕性幽门梗阻疤痕性幽门梗阻胃酸低或年老体弱者胃酸低或年老体弱者胃酸低或年老体弱者胃酸低或年老体弱者2.2.2.2.迷切辅助手术迷切辅助手术迷切辅助手术迷切辅助手术3.3.3.3.穿孔修补有梗阻可能时穿孔修补有梗阻可能时穿孔修补有梗阻可能时穿孔修补有梗阻可能时胃十二指肠溃疡第18页六术后并发症防治六术后并发症防治六术后并发症防治六术后并发症防治胃十二指肠溃疡第19页1.1.出血出血出血出血正常情况：术后正常情况：术后24h内，普通从胃管可引出内，普通从胃管可引出 100300ml暗红或咖啡色胃液。暗红或咖啡色胃液。异常情况：出血量大时，能够引发休克异常情况：出血量大时，能够引发休克时间时间部位部位原因原因早期：早期：24-48h胃内胃内操作不妥后期：后期：7-9天天腹腔内腹腔内坏死脱落坏死脱落 胃大部切除术后并发症胃大部切除术后并发症胃大部切除术后并发症胃大部切除术后并发症胃十二指肠溃疡第20页量少时：症状不显著量少时：症状不显著量少时：症状不显著量少时：症状不显著量多时：呕血、便血量多时：呕血、便血量多时：呕血、便血量多时：呕血、便血 引流管有大量血性物引流管有大量血性物引流管有大量血性物引流管有大量血性物 休克休克休克休克 处理：处理：处理：处理：症状症状症状症状量少非手术治疗量少非手术治疗量少非手术治疗量少非手术治疗量多或非手术治疗无效手术量多或非手术治疗无效手术量多或非手术治疗无效手术量多或非手术治疗无效手术胃十二指肠溃疡第21页2 2十二指肠残端或吻合口瘘十二指肠残端或吻合口瘘十二指肠残端或吻合口瘘十二指肠残端或吻合口瘘 leakage of anastomosisleakage of anastomosis（1 1）症状：）症状：）症状：）症状：1.1.1.1.右上腹突发剧痛，腹膜炎右上腹突发剧痛，腹膜炎右上腹突发剧痛，腹膜炎右上腹突发剧痛，腹膜炎2.2.2.2.全身感染症状全身感染症状全身感染症状全身感染症状 3.3.3.3.切口红肿，流出胃肠内容物切口红肿，流出胃肠内容物切口红肿，流出胃肠内容物切口红肿，流出胃肠内容物吻合口吻合口残端残端 （2 2）十二指肠残端瘘原因十二指肠残端瘘原因十二指肠残端瘘原因十二指肠残端瘘原因 1.1.1.1.溃疡勉强分离溃疡勉强分离溃疡勉强分离溃疡勉强分离 2.2.2.2.残端游离不足残端游离不足残端游离不足残端游离不足 3.3.3.3.缝合不佳缝合不佳缝合不佳缝合不佳 4.4.4.4.输入襻梗阻输入襻梗阻输入襻梗阻输入襻梗阻 预防：防止成角、翻入过多预防：防止成角、翻入过多预防：防止成角、翻入过多预防：防止成角、翻入过多 预防：残端造瘘或旷置预防：残端造瘘或旷置预防：残端造瘘或旷置预防：残端造瘘或旷置 胃十二指肠溃疡第22页(3)(3)十二指肠残端破裂处理关键点：十二指肠残端破裂处理关键点：十二指肠残端破裂处理关键点：十二指肠残端破裂处理关键点：手术：手术：手术：手术：1 1 1 12 2 2 2天内破裂者，修补天内破裂者，修补天内破裂者，修补天内破裂者，修补+引流引流引流引流 其它：仅用双套管引流其它：仅用双套管引流其它：仅用双套管引流其它：仅用双套管引流少许：引流禁食（有引流管时采取）少许：引流禁食（有引流管时采取）少许：引流禁食（有引流管时采取）少许：引流禁食（有引流管时采取）胃十二指肠溃疡第23页术后处理：术后处理：术后处理：术后处理：胃肠减压胃肠减压胃肠减压胃肠减压 维持水、电解质、酸硷、营养平衡维持水、电解质、酸硷、营养平衡维持水、电解质、酸硷、营养平衡维持水、电解质、酸硷、营养平衡 瘘口局部处理：氧化锌油膏瘘口局部处理：氧化锌油膏瘘口局部处理：氧化锌油膏瘘口局部处理：氧化锌油膏 抗生素控制感染抗生素控制感染抗生素控制感染抗生素控制感染胃十二指肠溃疡第24页3.3.梗阻梗阻梗阻梗阻部位原因症状吻合口吻合口翻入过多、翻入过多、水肿、水肿、胃排空不良胃排空不良吐无胆吐无胆汁食物汁食物输入袢输入袢过长扭曲、过长扭曲、内疝、锐角内疝、锐角食后食后30分钟分钟吐大量胆汁吐大量胆汁输出袢输出袢大网膜压迫大网膜压迫粘连成锐角粘连成锐角食物胆液食物胆液胃十二指肠溃疡第25页 处理：处理：处理：处理：（1 1）吻合口梗阻）吻合口梗阻）吻合口梗阻）吻合口梗阻 A.A.A.A.机械性：机械性：机械性：机械性：必要时手术。必要时手术。必要时手术。必要时手术。B.B.B.B.胃排空障碍：胃排空障碍：胃排空障碍：胃排空障碍：原因：胃张力低、输出段肠麻痹、功效紊乱、原因：胃张力低、输出段肠麻痹、功效紊乱、原因：胃张力低、输出段肠麻痹、功效紊乱、原因：胃张力低、输出段肠麻痹、功效紊乱、吻合口水肿、变态反应。多发于术后吻合口水肿、变态反应。多发于术后吻合口水肿、变态反应。多发于术后吻合口水肿、变态反应。多发于术后7 7 7 710101010d d d d，流质改半流时；切忌再手术。流质改半流时；切忌再手术。流质改半流时；切忌再手术。流质改半流时；切忌再手术。（能够胃镜检验）（能够胃镜检验）（能够胃镜检验）（能够胃镜检验）（2 2）输入段梗阻）输入段梗阻）输入段梗阻）输入段梗阻 A.A.A.A.急性完全性：急性完全性：急性完全性：急性完全性：手术治疗。手术治疗。手术治疗。手术治疗。B.B.B.B.慢性不全性：慢性不全性：慢性不全性：慢性不全性：可暂不手术。可暂不手术。可暂不手术。可暂不手术。（3 3）输出段梗阻：）输出段梗阻：）输出段梗阻：）输出段梗阻：手术治疗。手术治疗。手术治疗。手术治疗。胃十二指肠溃疡第26页 进食流质后进食流质后进食流质后进食流质后1030103010301030分钟，上腹不适、心慌、乏力、分钟，上腹不适、心慌、乏力、分钟，上腹不适、心慌、乏力、分钟，上腹不适、心慌、乏力、气短、出汗、头晕、恶心、呕吐、腹胀、腹痛及气短、出汗、头晕、恶心、呕吐、腹胀、腹痛及气短、出汗、头晕、恶心、呕吐、腹胀、腹痛及气短、出汗、头晕、恶心、呕吐、腹胀、腹痛及腹泻。腹泻。腹泻。腹泻。4.早期倾倒综合征早期倾倒综合征（dumping syndrome）原因：原因：吻合口过大吻合口过大 A A A A、大量食物过快进入空肠，肠膨胀牵拉系膜，、大量食物过快进入空肠，肠膨胀牵拉系膜，、大量食物过快进入空肠，肠膨胀牵拉系膜，、大量食物过快进入空肠，肠膨胀牵拉系膜，刺激腹腔神经丛。刺激腹腔神经丛。刺激腹腔神经丛。刺激腹腔神经丛。B B B B、肠管释放、肠管释放、肠管释放、肠管释放5-5-5-5-羟色胺，肠蠕动加速。羟色胺，肠蠕动加速。羟色胺，肠蠕动加速。羟色胺，肠蠕动加速。C C C C、大量高渗性食物进入肠腔，将大量细胞外、大量高渗性食物进入肠腔，将大量细胞外、大量高渗性食物进入肠腔，将大量细胞外、大量高渗性食物进入肠腔，将大量细胞外 液吸入肠腔，血容量降低。液吸入肠腔，血容量降低。液吸入肠腔，血容量降低。液吸入肠腔，血容量降低。胃十二指肠溃疡第27页 处理：处理：A A、平卧，降低活动。、平卧，降低活动。B B、防止食用过甜、过咸、过浓饮食与乳制品。、防止食用过甜、过咸、过浓饮食与乳制品。C C、少食多餐，食后平卧、少食多餐，食后平卧3030分钟。分钟。D D、用抗组织胺、抗痉挛、镇静剂及生长抑素。、用抗组织胺、抗痉挛、镇静剂及生长抑素。E E、上述方法无效，可手术。、上述方法无效，可手术。空肠间置术空肠间置术胃十二指肠溃疡第28页晚期倾倒综合征（低血糖综合征）晚期倾倒综合征（低血糖综合征）表现：进食后进食后2 2 4h4h，心血管舒张：心慌、无力、出汗、眩晕、，心血管舒张：心慌、无力、出汗、眩晕、手颤及嗜睡。手颤及嗜睡。原因：食物过快进入空肠，葡萄糖吸收过快，血糖骤然（一时食物过快进入空肠，葡萄糖吸收过快，血糖骤然（一时 性）升高刺激胰腺分泌多量胰岛素；而血糖下降后，胰性）升高刺激胰腺分泌多量胰岛素；而血糖下降后，胰 岛素仍在分泌，引发反应性低血糖。岛素仍在分泌，引发反应性低血糖。处理：发生后稍进食（或糖类）即可缓解，少食多餐可预防其发生。发生后稍进食（或糖类）即可缓解，少食多餐可预防其发生。胃十二指肠溃疡第29页 多发于术后多发于术后6 6月月22年内。年内。表现表现:经典三联征：经典三联征：A A、剑下连续疼痛（灼痛），食后加重，抗酸剂无效。、剑下连续疼痛（灼痛），食后加重，抗酸剂无效。B B、胆汁性呕吐，吐后腹痛不减轻。、胆汁性呕吐，吐后腹痛不减轻。C C、贫血或体重日减。、贫血或体重日减。处理：处理：A A、轻者用、轻者用H2H2受体拮抗剂、消胆胺。受体拮抗剂、消胆胺。B B、药品疗效不佳，重者应行手术。药品疗效不佳，重者应行手术。5.碱性返流性胃炎碱性返流性胃炎胃十二指肠溃疡第30页(1)(1)多发于后多发于后2 2年内。十二指肠行胃个别切除术后多年内。十二指肠行胃个别切除术后多 见，多发生于吻合空肠后壁。见，多发生于吻合空肠后壁。原因：胃切除不足、旷置胃窦粘膜切除不完全、输入襻原因：胃切除不足、旷置胃窦粘膜切除不完全、输入襻原因：胃切除不足、旷置胃窦粘膜切除不完全、输入襻原因：胃切除不足、旷置胃窦粘膜切除不完全、输入襻 过长、胃潴留、内分泌紊乱、药品过长、胃潴留、内分泌紊乱、药品过长、胃潴留、内分泌紊乱、药品过长、胃潴留、内分泌紊乱、药品(2)(2)表现：表现：A A、原溃疡病症状出现，程度加剧，节律性疼痛消失，常、原溃疡病症状出现，程度加剧，节律性疼痛消失，常 发生在饭后、夜间尤重；发生在饭后、夜间尤重；B B、药品、食物不能缓解；、药品、食物不能缓解；C C、易出血，可突发呕血；、易出血，可突发呕血；D D、并发穿孔率高，易形成内瘘。、并发穿孔率高，易形成内瘘。(3)(3)药品治疗无效，宜再手术药品治疗无效，宜再手术（行迷走神经干切除断术）。（行迷走神经干切除断术）。6.吻合口溃疡吻合口溃疡胃十二指肠溃疡第31页（1）营养障碍（2）贫血 A、缺铁性贫血（低色素小细胞型）：可给予铁剂治疗。B、巨幼红细胞性贫血（高色素大细胞型）：内因子缺 乏，致维生素B12吸收障碍所致，用维生素B12及叶 酸制剂；多吃肝、肉类、家禽及新鲜蔬菜、水果。（3）骨病 510后发生，骨质疏松、骨质软化或者混合型，维生 素D缺乏相关，治疗补充钙和维生素D7.消化吸收功效和营养障碍消化吸收功效和营养障碍胃十二指肠溃疡第32页迷走神经切断术后并发症迷走神经切断术后并发症迷走神经切断术后并发症迷走神经切断术后并发症4 4 4 4腹泻腹泻腹泻腹泻 1 1 1 1胃潴留胃潴留胃潴留胃潴留2 2 2 2吞咽困难吞咽困难吞咽困难吞咽困难 3 3 3 3胃小弯坏死穿孔胃小弯坏死穿孔胃小弯坏死穿孔胃小弯坏死穿孔自学内容自学内容胃十二指肠溃疡第33页Acute perforation of Peptic Ulcer第二节第二节第二节第二节 溃疡病急性穿孔溃疡病急性穿孔溃疡病急性穿孔溃疡病急性穿孔胃十二指肠溃疡第34页病因病因病因病因诱因：诱因：诱因：诱因：过劳、精神创伤、饮食不节、过劳、精神创伤、饮食不节、过劳、精神创伤、饮食不节、过劳、精神创伤、饮食不节、洗胃、钡餐检验等洗胃、钡餐检验等洗胃、钡餐检验等洗胃、钡餐检验等部位：部位：部位：部位：十二指肠第一部前壁、十二指肠第一部前壁、十二指肠第一部前壁、十二指肠第一部前壁、胃幽门窦前壁小弯侧胃幽门窦前壁小弯侧胃幽门窦前壁小弯侧胃幽门窦前壁小弯侧胃十二指肠溃疡第35页病理病理病理病理化学性化学性腹膜炎腹膜炎细菌性细菌性腹膜炎腹膜炎胃肠胃肠 内容物内容物流入流入流入流入腹腔腹腔腹腔腹腔8 8 8 812h12h12h12h胃十二指肠溃疡第36页临床表现临床表现临床表现临床表现(腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹膜炎)1.1.1.1.症状症状症状症状 腹痛为主腹痛为主腹痛为主腹痛为主 发病：发病：发病：发病：突发，扩散至全腹突发，扩散至全腹突发，扩散至全腹突发，扩散至全腹 腹痛特点：腹痛特点：腹痛特点：腹痛特点：剧痛剧痛剧痛剧痛2 2 2 23h3h3h3h缓解缓解缓解缓解8 8 8 812h12h12h12h加重加重加重加重 全身：休克全身：休克全身：休克全身：休克化学性化学性化学性化学性腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹腔渗腹腔渗腹腔渗腹腔渗液稀释液稀释液稀释液稀释细菌性细菌性细菌性细菌性腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹膜炎胃十二指肠溃疡第37页1.1.体征：腹膜炎体征：腹膜炎体征：腹膜炎体征：腹膜炎视：视：触：触：叩：叩：听：听：腹式呼吸减弱或消失腹式呼吸减弱或消失腹式呼吸减弱或消失腹式呼吸减弱或消失触痛触痛触痛触痛,腹肌担心腹肌担心腹肌担心腹肌担心(板样腹板样腹板样腹板样腹)肝浊界消失肝浊界消失肝浊界消失肝浊界消失,移动性浊音移动性浊音移动性浊音移动性浊音肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失胃十二指肠溃疡第38页 3.3.辅助检验辅助检验辅助检验辅助检验血常规：血常规：血常规：血常规：线：线：线：线：腹腔穿刺：腹腔穿刺：腹腔穿刺：腹腔穿刺：WBCWBCWBCWBC、NNNN80808080有膈下游离气体有膈下游离气体有膈下游离气体有膈下游离气体脓性渗出液脓性渗出液脓性渗出液脓性渗出液胃十二指肠溃疡第39页判别诊疗判别诊疗判别诊疗判别诊疗急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性阑尾炎急性阑尾炎急性阑尾炎急性阑尾炎胃十二指肠溃疡第40页 非手术治疗适应症及其方法非手术治疗适应症及其方法非手术治疗适应症及其方法非手术治疗适应症及其方法:1.1.1.1.禁食、胃肠减压、制酸禁食、胃肠减压、制酸禁食、胃肠减压、制酸禁食、胃肠减压、制酸2.2.2.2.抗感染抗感染抗感染抗感染3.3.3.3.水电、营养支持水电、营养支持水电、营养支持水电、营养支持治治治治 疗疗疗疗胃十二指肠溃疡第41页手术适应证：手术适应证：手术适应证：手术适应证：非手术治疗无效非手术治疗无效非手术治疗无效非手术治疗无效 伴大出血、梗阻、恶变伴大出血、梗阻、恶变伴大出血、梗阻、恶变伴大出血、梗阻、恶变 腹膜炎重腹膜炎重腹膜炎重腹膜炎重 全身中毒情况重全身中毒情况重全身中毒情况重全身中毒情况重胃十二指肠溃疡第42页手术方法：手术方法：手术方法：手术方法：单纯穿孔修补术（最常采取）单纯穿孔修补术（最常采取）单纯穿孔修补术（最常采取）单纯穿孔修补术（最常采取）胃大部切除术胃大部切除术胃大部切除术胃大部切除术 修补加迷走神经切断术（球溃）修补加迷走神经切断术（球溃）修补加迷走神经切断术（球溃）修补加迷走神经切断术（球溃）胃十二指肠溃疡第43页Profuse Bleeding of Peptic Ulcer第三节第三节第三节第三节 胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡第44页表示侵犯血管，多为胃小弯侧表示侵犯血管，多为胃小弯侧表示侵犯血管，多为胃小弯侧表示侵犯血管，多为胃小弯侧或十二指肠后壁或十二指肠后壁或十二指肠后壁或十二指肠后壁病因与病理病因与病理病因与病理病因与病理胃十二指肠溃疡第45页临床表现临床表现临床表现临床表现1.1.1.1.呕血呕血呕血呕血2.2.2.2.黑便黑便黑便黑便3.3.3.3.休克：出血量大于休克：出血量大于休克：出血量大于休克：出血量大于800ml800ml800ml800ml胃十二指肠溃疡第46页辅助检验辅助检验辅助检验辅助检验血常规血常规血常规血常规(早期可能没有反应）早期可能没有反应）早期可能没有反应）早期可能没有反应）内镜内镜内镜内镜选择性腹腔动脉造影选择性腹腔动脉造影选择性腹腔动脉造影选择性腹腔动脉造影(DSA)(DSA)(DSA)(DSA)胃十二指肠溃疡第47页判别诊疗判别诊疗判别诊疗判别诊疗1 1 1 1食管静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张2 2 2 2胆道出血胆道出血胆道出血胆道出血3 3 3 3胃癌胃癌胃癌胃癌 4 4 4 4急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变胃十二指肠溃疡第48页 非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗 1 1 1 1普通处理普通处理普通处理普通处理2 2 2 2应用镇静、制酸、解痉剂应用镇静、制酸、解痉剂应用镇静、制酸、解痉剂应用镇静、制酸、解痉剂3 3 3 3止血药止血药止血药止血药4 4 4 4补充血容量补充血容量补充血容量补充血容量绝对卧床绝对卧床绝对卧床绝对卧床加强观察加强观察加强观察加强观察可适当进食可适当进食可适当进食可适当进食(流质为主流质为主流质为主流质为主)治治治治 疗疗疗疗胃十二指肠溃疡第49页手术适应证手术适应证手术适应证手术适应证 出血量较多，短期内休克出血量较多，短期内休克出血量较多，短期内休克出血量较多，短期内休克 6 6 6 68h8h8h8h内输血内输血内输血内输血600600600600800ml800ml800ml800ml未好转未好转未好转未好转 近期内有出血，停顿后又止血者近期内有出血，停顿后又止血者近期内有出血，停顿后又止血者近期内有出血，停顿后又止血者 胃小弯或球部后壁溃疡胃小弯或球部后壁溃疡胃小弯或球部后壁溃疡胃小弯或球部后壁溃疡 年纪年纪年纪年纪60606060岁以上者；岁以上者；岁以上者；岁以上者；原来已经有溃疡手术指征或患有原来已经有溃疡手术指征或患有原来已经有溃疡手术指征或患有原来已经有溃疡手术指征或患有 其它严重疾病，难于耐受出血者其它严重疾病，难于耐受出血者其它严重疾病，难于耐受出血者其它严重疾病，难于耐受出血者量量大大难难止止耐耐受受差差胃十二指肠溃疡第50页手术方法手术方法手术方法手术方法胃大部切除术胃大部切除术胃大部切除术胃大部切除术胃十二指肠溃疡第51页第四节第四节第四节第四节 幽门梗阻幽门梗阻幽门梗阻幽门梗阻Pyloric Obstruction胃十二指肠溃疡第52页三者常同时并存并相互加重三者常同时并存并相互加重三者常同时并存并相互加重三者常同时并存并相互加重原因原因原因原因1 1 1 1幽门痉挛：暂时性幽门痉挛：暂时性幽门痉挛：暂时性幽门痉挛：暂时性2 2 2 2炎性水肿：暂时性炎性水肿：暂时性炎性水肿：暂时性炎性水肿：暂时性3 3 3 3疤痕、粘连：持久性疤痕、粘连：持久性疤痕、粘连：持久性疤痕、粘连：持久性胃十二指肠溃疡第53页病理生理病理生理病理生理病理生理不完全不完全不完全不完全梗阻梗阻梗阻梗阻完全完全完全完全梗阻梗阻梗阻梗阻幽门痉挛幽门痉挛幽门痉挛幽门痉挛水水水水 肿肿肿肿胃扩张胃扩张胃扩张胃扩张胃内容物潴留胃内容物潴留胃内容物潴留胃内容物潴留胃蠕动加强胃蠕动加强胃蠕动加强胃蠕动加强肌层增厚肌层增厚肌层增厚肌层增厚呕吐、内呕吐、内呕吐、内呕吐、内环境紊乱环境紊乱环境紊乱环境紊乱胃十二指肠溃疡第54页临床表现临床表现临床表现临床表现 1 1 1 1症状：症状：症状：症状：上腹饱胀：上腹饱胀：上腹饱胀：上腹饱胀：餐后加重餐后加重餐后加重餐后加重呕吐：呕吐：呕吐：呕吐：无胆汁隔宿食物无胆汁隔宿食物无胆汁隔宿食物无胆汁隔宿食物全身情况：全身情况：全身情况：全身情况：营养障碍营养障碍营养障碍营养障碍胃十二指肠溃疡第55页2 2体征体征体征体征上腹膨隆上腹膨隆上腹膨隆上腹膨隆胃型、胃蠕动波胃型、胃蠕动波胃型、胃蠕动波胃型、胃蠕动波蠕动音、振水音蠕动音、振水音蠕动音、振水音蠕动音、振水音胃十二指肠溃疡第56页胃镜、胃镜、胃镜、胃镜、X X X X线有利于诊疗线有利于诊疗线有利于诊疗线有利于诊疗诊疗与判别诊疗诊疗与判别诊疗诊疗与判别诊疗诊疗与判别诊疗需判别三种原因梗阻需判别三种原因梗阻需判别三种原因梗阻需判别三种原因梗阻胃十二指肠溃疡第57页治疗治疗治疗治疗疤痕性幽门梗阻手术疤痕性幽门梗阻手术疤痕性幽门梗阻手术疤痕性幽门梗阻手术（胃大部或胃空肠吻合）（胃大部或胃空肠吻合）（胃大部或胃空肠吻合）（胃大部或胃空肠吻合）术前必须纠正全身不良情况术前必须纠正全身不良情况术前必须纠正全身不良情况术前必须纠正全身不良情况胃十二指肠溃疡第58页第五节第五节第五节第五节 胃癌外科治疗胃癌外科治疗胃癌外科治疗胃癌外科治疗Surgical Treatment for Gastric Cancer胃十二指肠溃疡第59页 1.1.1.1.我国胃肠道肿瘤第一位我国胃肠道肿瘤第一位我国胃肠道肿瘤第一位我国胃肠道肿瘤第一位 2.2.2.2.发病年纪以发病年纪以发病年纪以发病年纪以4060406040604060岁多见，岁多见，岁多见，岁多见，40404040岁以下约占岁以下约占岁以下约占岁以下约占520%520%520%520%；多年多年多年多年30303030岁以下增多岁以下增多岁以下增多岁以下增多 3.3.3.3.男多于女，约为男多于女，约为男多于女，约为男多于女，约为3:13:13:13:1 4.4.4.4.我国高发区我国高发区我国高发区我国高发区:西北部、华北、东北、东南沿海西北部、华北、东北、东南沿海西北部、华北、东北、东南沿海西北部、华北、东北、东南沿海一、发病情况一、发病情况一、发病情况一、发病情况胃十二指肠溃疡第60页 1 1 1 1、癌前状态：、癌前状态：、癌前状态：、癌前状态：胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃溃疡、胃息肉、萎缩性 胃炎、胃切除后术后残胃胃炎、胃切除后术后残胃胃炎、胃切除后术后残胃胃炎、胃切除后术后残胃。2 2 2 2、胃粘膜上皮异型性增生。、胃粘膜上皮异型性增生。、胃粘膜上皮异型性增生。、胃粘膜上皮异型性增生。3 3 3 3、胃幽门螺旋杆菌（、胃幽门螺旋杆菌（、胃幽门螺旋杆菌（、胃幽门螺旋杆菌（HPHPHPHP）4 4 4 4、环境、饮食原因、环境、饮食原因、环境、饮食原因、环境、饮食原因 5 5 5 5、A A A A型血发病高于其它血型型血发病高于其它血型型血发病高于其它血型型血发病高于其它血型 6 6 6 6、遗传和基因、遗传和基因、遗传和基因、遗传和基因 二、病因二、病因二、病因二、病因胃十二指肠溃疡第61页1 1 1 1、早期胃癌、早期胃癌、早期胃癌、早期胃癌 指全部局限于粘膜或粘膜下层胃癌，不论病灶指全部局限于粘膜或粘膜下层胃癌，不论病灶指全部局限于粘膜或粘膜下层胃癌，不论病灶指全部局限于粘膜或粘膜下层胃癌，不论病灶 大小，有没有淋巴结转移均为早期胃癌。大小，有没有淋巴结转移均为早期胃癌。大小，有没有淋巴结转移均为早期胃癌。大小，有没有淋巴结转移均为早期胃癌。小胃癌：小胃癌：小胃癌：小胃癌：癌灶直径癌灶直径癌灶直径癌灶直径0.61.0 cm0.61.0 cm0.61.0 cm0.61.0 cm 微小胃癌：微小胃癌：微小胃癌：微小胃癌：癌灶直径癌灶直径癌灶直径癌灶直径0.5 cm0.5 cm0.5 cm0.5 cm 形态上分三型：隆起型、浅表型、凹陷型。形态上分三型：隆起型、浅表型、凹陷型。形态上分三型：隆起型、浅表型、凹陷型。形态上分三型：隆起型、浅表型、凹陷型。三、病理三、病理三、病理三、病理胃十二指肠溃疡第62页2 2 2 2、进展期胃癌（中晚期胃癌）、进展期胃癌（中晚期胃癌）、进展期胃癌（中晚期胃癌）、进展期胃癌（中晚期胃癌）病变超出粘膜下层。病变超出粘膜下层。病变超出粘膜下层。病变超出粘膜下层。BorrmannBorrmannBorrmannBorrmann分型：分型：分型：分型：Borrmann Borrmann Borrmann Borrmann 型：结节型，为突入胃腔菜花状肿型：结节型，为突入胃腔菜花状肿型：结节型，为突入胃腔菜花状肿型：结节型，为突入胃腔菜花状肿 块，边界清楚。块，边界清楚。块，边界清楚。块，边界清楚。Borrmann Borrmann Borrmann Borrmann 型：溃疡局限型，为边界清楚并略隆型：溃疡局限型，为边界清楚并略隆型：溃疡局限型，为边界清楚并略隆型：溃疡局限型，为边界清楚并略隆 起溃疡。起溃疡。起溃疡。起溃疡。Borrmann Borrmann Borrmann Borrmann 型：溃疡浸润型，为边缘不清楚溃型：溃疡浸润型，为边缘不清楚溃型：溃疡浸润型，为边缘不清楚溃型：溃疡浸润型，为边缘不清楚溃 疡，癌组织向周围浸润。疡，癌组织向周围浸润。疡，癌组织向周围浸润。疡，癌组织向周围浸润。BorrmannBorrmannBorrmannBorrmann型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥 漫性浸润生长，累计全胃整个胃僵硬呈皮革状，称漫性浸润生长，累计全胃整个胃僵硬呈皮革状，称漫性浸润生长，累计全胃整个胃僵硬呈皮革状，称漫性浸润生长，累计全胃整个胃僵硬呈皮革状，称 皮革胃，恶性程度最高，发生淋巴转移早。皮革胃，恶性程度最高，发生淋巴转移早。皮革胃，恶性程度最高，发生淋巴转移早。皮革胃，恶性程度最高，发生淋巴转移早。胃十二指肠溃疡第63页六、诊疗六、诊疗六、诊疗六、诊疗胃癌分期3年5年微小胃癌100早期胃癌979261进展期胃癌（穿透浆膜）2382.4早发觉、早诊疗、早治疗十分主要早发觉、早诊疗、早治疗十分主要早发觉、早诊疗、早治疗十分主要早发觉、早诊疗、早治疗十分主要不一样分期胃癌根治术后生存率（%）胃十二指肠溃疡第64页早期诊疗应重视：早期诊疗应重视：早期诊疗应重视：早期诊疗应重视：（1 1 1 1）对）对）对）对40404040岁以上，无胃病史而出现胃肠道症状，岁以上，无胃病史而出现胃肠道症状，岁以上，无胃病史而出现胃肠道症状，岁以上，无胃病史而出现胃肠道症状，或有溃疡病史，近期症状加重，规律改变。或有溃疡病史，近期症状加重，规律改变。或有溃疡病史，近期症状加重，规律改变。或有溃疡病史，近期症状加重，规律改变。（2 2 2 2）对胃癌前期病变，胃溃疡、胃息肉、萎缩性）对胃癌前期病变，胃溃疡、胃息肉、萎缩性）对胃癌前期病变，胃溃疡、胃息肉、萎缩性）对胃癌前期病变，胃溃疡、胃息肉、萎缩性 胃炎，应定时复诊。胃炎，应定时复诊。胃炎，应定时复诊。胃炎，应定时复诊。（3 3 3 3）多年前因胃十二指肠良性病变行胃部切除，）多年前因胃十二指肠良性病变行胃部切除，）多年前因胃十二指肠良性病变行胃部切除，）多年前因胃十二指肠良性病变行胃部切除，近期出现消化道症状。近期出现消化道症状。近期出现消化道症状。近期出现消化道症状。（4 4 4 4）对贫血、大便隐血阳性人，应系统详查。）对贫血、大便隐血阳性人，应系统详查。）对贫血、大便隐血阳性人，应系统详查。）对贫血、大便隐血阳性人，应系统详查。（5 5 5 5）综合应用各种检验。）综合应用各种检验。）综合应用各种检验。）综合应用各种检验。胃十二指肠溃疡第65页3 3 3 3胃脱落细胞检验胃脱落细胞检验胃脱落细胞检验胃脱落细胞检验 4 4 4 4其它其它其它其它 胃液分析，粪便隐血试验胃液分析，粪便隐血试验胃液分析，粪便隐血试验胃液分析，粪便隐血试验辅助检验辅助检验辅助检验辅助检验1 1 1 1X X X X线钡剂检验（线钡剂检验（线钡剂检验（线钡剂检验（GIGIGIGI）2 2 2 2胃内窥镜检验胃内窥镜检验胃内窥镜检验胃内窥镜检验钡餐、胃镜、胃液细胞学检验联合，早期诊疗率可达钡餐、胃镜、胃液细胞学检验联合，早期诊疗率可达钡餐、胃镜、胃液细胞学检验联合，早期诊疗率可达钡餐、胃镜、胃液细胞学检验联合，早期诊疗率可达98%98%98%98%胃十二指肠溃疡第66页判别诊疗判别诊疗判别诊疗判别诊疗注意与胃溃疡判别注意与胃溃疡判别注意与胃溃疡判别注意与胃溃疡判别胃十二指肠溃疡第67页胃癌胃癌胃癌胃癌 胃溃疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡病史病史病史病史短、进行性短、进行性短、进行性短、进行性长、重复性长、重复性长、重复性长、重复性疼痛无规律疼痛无规律疼痛无规律疼痛无规律治疗无效治疗无效治疗无效治疗无效经典发作，治疗有效经典发作，治疗有效经典发作，治疗有效经典发作，治疗有效体征体征体征体征消瘦、恶液质消瘦、恶液质消瘦、恶液质消瘦、恶液质包块包块包块包块转移表现转移表现转移表现转移表现全身改变不大全身改变不大全身改变不大全身改变不大胃十二指肠溃疡第68页化验化验化验化验检验检验检验检验胃酸低或无胃酸低或无胃酸低或无胃酸低或无胃酸低胃酸低胃酸低胃酸低有癌细胞有癌细胞有癌细胞有癌细胞大便阴血试验（）大便阴血试验（）大便阴血试验（）大便阴血试验（）出血时出血时出血时出血时()治疗后消失治疗后消失治疗后消