胃十二指肠溃疡伴出血.doc

石坡中心卫生院病历续页住院号1220姓名 杨爱叶 床 号19入院记录姓名：杨爱叶 出生地：石坡镇王村杨斜组组性别：女 常住地址：石坡镇王村杨斜组组年龄：59岁 单位：无民族：汉族 入院时间：2012年4月8日21时 婚况：已婚 病史采集时间：2012年4月8日21时 职业：农民 病史陈述者：患者本人 发病节气：春季 可靠程度：基本可靠 主 诉：上腹疼痛1月加重伴呕吐1小时。现病史：1月前饮食不当、受凉后出现上腹胀疼不适，泛酸、疼痛，自己口服“甲氰咪胍片”治疗效果不佳，时轻时重，饭后疼痛明显加剧，未作规律治疗。今晨无食欲，腹疼加剧，呕吐三次、吐出食物及黄褐色液体较多，在村卫生室给予“阿托品”肌注并静滴液体、到晚上9时疼痛不能缓解，全身发冷无力，精神差、出冷汗、急送入我院治疗，我院以“急性胃溃疡伴出血”收住院。既往史：既往身体不佳，曾于前年患“腰椎间盘突出”在我县医院门诊治疗，经常腹胀不适、有慢性胃炎病史。否认急慢性传染病病史，否认糖尿病病史。否认输血史，否认有其它系统疾患。过敏史：否认食物、药物及花粉过敏史。个人史：出生并居住本地，起居规律。否认重大精神创伤史。不吸烟，不饮酒。个人预防接种史不详。婚育史：适龄结婚，育子女2人。配偶及其子女均体健。家族史：否认家族遗传病及传染病病史。查 体：T 37.2 P105次/分 R 20次/分 BP 100/50mmHg神志清，精神差，问答切题，自动体位，查体合作。发育正常，营养中度。呼吸正常，未闻及异常气味。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结无肿大、无皮下结节。头颅对称，双侧额纹对称。双侧眼睑无水肿，眼结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无分泌物，口唇轻度紫绀，牙齿尚好、咽不红无充血、双侧扁桃体无肿大。颈软、抵抗感（-），颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，无血管杂音。胸廓对称无畸形，呼吸节律稍快，双肺呼吸动度一致，语颤正常存在，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿鸣。心前区无隆起，心界叩诊不大，心率100次/分，律不齐、可闻及早搏，心音有可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹壁无静脉曲张，无肠形及蠕动波，上腹部压疼（+），反跳疼（+）。肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-），肝肾区无叩击痛，脐周叩诊无移动性浊音，肠鸣音活跃。脊柱无侧弯畸形、四肢活动自如，肛门生殖未查。神经系统检查:各生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：心电图报告：心律不齐。血化验: WBC 10.2 X 10*9/L L 39 % N 6.5% RBC 4.1 X 10*12/L HB 126g/L PLC 143 X 10*9/L粪常规：可见脂肪球，未见白细胞。 入院初步诊断： 胃溃疡伴出血 住院医师： 入院诊断：胃溃疡伴出血住院医师：首次病程记录2012-04-8-21:00 患者杨爱叶，以“上腹疼痛1月加重伴呕吐1小时”之主诉于2012年4月8日21时以“胃溃疡伴出血”急诊入院。1月前饮食不当、受凉后出现上腹胀疼不适，泛酸、疼痛，自己口服“甲氰咪胍片”治疗效果不佳，时轻时重，饭后疼痛明显加剧，未作规律治疗。今晨无食欲，腹疼加剧，呕吐三次、吐出食物及黄褐色液体较多，在村卫生室给予“阿托品”肌注并静滴液体、到晚上9时疼痛不能缓解，全身发冷无力，精神差、出冷汗、急送入我院治疗，我院以“急性胃溃疡伴出血”收住院。入院查 体：T 37.2 P105次/分 R 20次/分 BP 100/50mmHg神志清，精神差，问答切题，自动体位，查体合作。发育正常，营养中度。呼吸较正常，未闻及异常气味。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结无肿大、无皮下结节。头颅对称，双侧额纹对称。双侧眼睑无水肿，眼结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无分泌物，口唇轻度发白，牙齿尚好、咽不红无充血、双侧扁桃体无肿大。颈软、抵抗感（-），颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，无血管杂音。胸廓对称无畸形，呼吸节律稍快，双肺呼吸动度一致，语颤正常存在，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿鸣。心前区无隆起，心界叩诊不大，心率100次/分，律不齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹壁无静脉曲张，无肠形及蠕动波，上腹压疼（+）、反跳疼（+），肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-），肝肾区无叩击痛，脐周叩诊无移动性浊音，肠鸣音活跃。脊柱无侧弯畸形、四肢活动自如，肛门生殖未查。神经系统检查:各生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：心电图报告：心律不齐。血化验: WBC 10.2 X 10*9/L L 39 % N 6.5% RBC 4.1 X 10*12/L HB 126g/L PLC 143 X 10*9/L粪常规：可见脂肪球，未见白细胞。入院初步诊断： 胃溃疡伴出血诊断依据：1、腹疼恶心呕吐等症状。2、既往有胃病史、饮食不当诱因。3、血粪化验支持诊断。本病应与阑尾炎、菌痢相鉴别。 诊疗计划： 1.内科一级护理。2.易消化饮食。3、注意休息、补充电解质纠正脱水。4、适当抗感染，抑制胃酸，对症支持治疗。出院记录姓名：杨爱叶 性别：女性 年龄：59岁 职业：农民 婚否：已婚 入院日期：2012年4月8日8pm出院日期：2012年4月18日14时 共住院 10 天入院时情况：患者杨爱叶，以“上腹疼痛1月加重伴呕吐1小时”之主诉，无食欲，腹疼恶心呕吐，饮食后加剧，全身无力。查体：T 37.2 P100次/分 R 18次/分 BP 100/50mmHg ；头颅五官无异常，双肺（-），心率100次/分，律不齐，心音有可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹壁无静脉曲张，无肠形及蠕动波，上腹压疼（+），肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-），肝肾区无叩击痛，脐周叩诊无移动性浊音，肠鸣音活跃，四肢活动正常。入院诊断：胃溃疡伴出血。住院后检查及治疗情况：住院后给予心电图，血尿常规化验检查；给予头孢菌素抗感染、补充电解质纠正脱水，抑制胃酸，对症支持等措施后病情很快好转，脱水纠正，病情治愈出院。出院诊断：胃溃疡伴出血。出院时情况及医嘱：患者饮食可、二便正常、无发热、无恶心呕吐。查体：T 37 P85次/分 R 16次/分 BP 120/85mmHg，神志清、精神可；双肺呼吸音可，心率85次/分，率齐、心音可，腹（-）、余未见异常。病情治愈出院。嘱其避免受凉劳累等诱发因素，按时规律服饮食。