胃十二指肠溃疡穿孔中西医结合临床路径表.doc

胃十二指肠溃疡中西医结合临床路径表

患者姓名：
患者年龄：
住院号：
病房病床号：
入院时间：
纳入路径时间：
实际住院天数：
主管医师：
主管护士：
住院费用：

胃十二指肠溃疡穿孔临床路径

一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为胃十二指肠溃疡穿孔（ICD-10：K25-K27）
行胃十二指肠穿孔修补术(ICD-9-CM-3：43.6-43.8，44.39)
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第七版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）
1.病史：既往有溃疡病史，穿孔前数日溃疡病症状加剧。
2.体征：表情痛苦，仰卧微屈膝，不愿移动，全腹压痛、反跳痛，板样腹，以上腹最明显。
3.辅助检查：站立位，x线：发现膈下游离气体，诊断性腹腔穿刺抽出含胆汁或食物残渣。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第七版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）
胃十二指肠溃疡病人手术适应证：
1.板状腹部
2.立位腹平片：发现膈下游离气体
（四）标准住院日为7-12天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K25-K27胃十二指肠溃疡穿孔疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1 天，所必须的检查项目。
1. 血常规、尿常规；
2. 凝血功能、肝肾功能；
3. 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
4. 心电图；
5. 其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1. 按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药；
2. 预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时；
3. 如手术时间超过4小时，加用1次；
4. 无特殊情况，术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。
（八）手术日为住院当天。
1. 麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。
2. 手术方式：胃肠穿孔修补术。
3. 病理：术后标本送病理检查。
4. 实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。
（九）术后住院恢复≤12天。
1. 术后回病房平卧6小时，继续补液抗炎治疗；
2. 术后1天可下床活动，术后5-7天即可进流食；
3. 术后2－3天切口换药。如发现切口感染，及时进行局部处理；
4. 术后复查血常规。
（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1. 恢复肛门排气排便，可进半流食；
2. 体温正常，腹部无阳性体征，腹平片未见异常，相关实验室检查结果基本正常；
3.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液）。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。
2.术前需确定手术方式（胃肠穿孔修补术），视术中情况定胃肠道重建方式。
3.胃溃疡病人术中活检提示胃癌，则按胃癌处理，进入相应路径。

二、胃十二指肠溃疡穿孔临床路径表单
适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡穿孔（ICD-10: K25-K27）行胃十二指肠溃疡穿孔修补术(ICD-9-CM-3: 43.6-43.8，44.39)
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-12天
时间
住院第1天（术前准备）
住院第1天（术后）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史，体格检查，完善病历
□ 开检查、化验单
□ 上级医生查房与手术前评估
□ 上级医生查房并确定有手术指征，确定手术方案
□ 疑难病例需要全科讨论
□ 改善一般情况，完善术前准备
□ 请相应科室会诊
□ 完成病历书写
□ 向患者及家属交待围手术期注意事项、签署各种医疗文书
□ 手术
□ 完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录
□ 上级医师查房
□ 开术后医嘱
□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项
□ 确定有无麻醉、手术并发症
重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 普通外科护理常规
□ 一级护理
□ 禁食水，胃肠减压
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、大便常规＋潜血
□ 肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查
□ 腹部超声
□ 心电图、胸部正位片
□ 肺功能测定和超声心动图（必要时）
临时医嘱：
□ 既往基础用药临时下达
□ 拟急诊在硬膜外麻醉或全麻下行◎胃十二指肠穿孔修补术
□ 留置胃管/尿管
□ 常规皮肤准备
□ 术前麻醉辅助药
□ 预防性抗菌药物
长期医嘱：
□ 术后普外常规一级护理
□ 禁食、水
□ 记24小时出入量
□ 留置胃管、胃肠减压、记量
□ 腹腔引流记量、尿管接袋记量
□ 静脉予以H2受体阻断剂或PPI抑制剂
临时医嘱：
□ 术后急查肝肾功能、血常规
□ 心电监护、吸氧
□ 抗菌药物、补液
□ 其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□ 环境介绍、护理评估
□ 制定护理计划
□ 静脉取血
□ 指导病人到相关科室进行检查
□ 术前指导
□ 术前准备：备皮等
□ 告知患者及家属术前流程及注意事项
□ 术前手术物品准备
□ 清洁肠道、保留胃管、尿管
□ 术后密切观察患者情况
□ 术后心理、生活护理
□ 疼痛护理及镇痛泵使用
□ 留置管道护理及指导
□ 记录24小时出入量
病情变异
□无 □有，原因：
1. 2.
□无 □有，原因：
1. 2.
□无 □有，原因：
1. 2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第2天
（术后第1日）
住院第3天
（术后第2日）
住院第4天
（术后第3日）

主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 注意观察生命体征
□ 观察胃管、腹腔引流量及性状
□ 观察肠功能恢复情况
□ 观察切口情况
□ 评估辅助检查结果
□ 完成常规病历书写
□ 上级医师查房
□ 注意胃管、腹腔引流量及性状
□ 注意观察体温、血压等生命体征
□ 观察肠功能恢复情况
□ 观察切口情况
□ 完成常规病历书写
□ 上级医师查房
□ 住院医师完成病历书写
□ 注意病情变化、引流量
□ 注意观察体温、血压等
□ 根据引流情况明确是否拔除引流管

重

点

医

嘱
长期医嘱：
□ 普通外科术后常规护理
□ 一级护理
□ 禁食、水
□ 记24小时出入量
□ 留置胃管、胃肠减压、胃管护理记量
□ 腹腔引流记量及护理
□ 尿管接袋记量
□ 会阴擦洗
□ 心电监护、吸氧
□ 补液
临时医嘱：
□ 切口换药
长期医嘱：
□ 普通外科术后常规护理
□ 一级护理
□ 禁食、水
□ 记24小时出入量
□ 留置胃管、胃肠减压、胃管记量（视情况早期拔除）
□ 腹腔引流记量
□ 尿管接袋记量（视情况早期拔除）
□ 心电监护、吸氧
□ 补液
临时医嘱：
□ 视情况早期拔除尿管
长期医嘱：
□ 普通外科术后常规护理
□ 一～二级护理
□ 禁食、水
□ 停引流记量
□ 停尿管接袋记量
□ 停胃肠减压、胃管记量
□ 测BP、P
□ 补液
临时医嘱：
□ 切口换药
□ 复查血常规、肝肾功能、电解质

主要护理
工作
□ 体位：协助改变体位、取斜坡卧位
□ 密切观察患者病情变化
□ 观察胃肠功能恢复情况
□ 留置管道护理及指导
□ 生活、心理护理
□ 记录24小时出入量
□ 疼痛护理指导
□ 营养支持护理
□ 体位：协助改变体位、取斜坡卧位或半坐卧位
□ 密切观察患者病情变化
□ 观察胃肠功能恢复情况
□ 留置管道护理及指导
□ 生活、心理护理
□ 记录24小时出入量
□ 疼痛护理指导
□ 营养支持护理
□ 活动：斜坡卧位，协助下地活动
□ 密切观察患者病情变化，
□ 静脉取血
□ 心理支持、饮食指导、协助生活护理
□ 按医嘱拔除胃管、尿管、镇痛泵管
□ 营养支持护理
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士签名

医师
签名

时间
住院第5-6天
（术后第4-5日）
住院第7天
（术后第6日）
住院第8-12天
（术后第7-11日，出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染
□ 住院医师完成病历书写
□ 根据肠功能恢复情况，逐步恢复到流质饮食、减少补液
□ 注意观察体温、血压等
□ 上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染
□ 完成日常病程纪录

□ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
□ 通知患者及其家属出院
□ 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书
□ 将“出院小结”的副本交给患者或其家属
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 普通外科术后常规护理
□ 二级护理
□ 清流半量
□ 补液
临时医嘱：
□ 伤口换药
□ 视情况早期拔除胃管
长期医嘱：
□ 普通外科术后常规护理
□ 二级护理
□ 半流
临时医嘱：
□ 复查血常规、电解质、肝肾功能

临时医嘱：
□ 根据病人全身状况决定检查项目
□ 拆线、换药
□ 出院带药
主要
护理
工作
□ 观察患者病情变化
□ 心理支持、饮食指导、协助生活护理
□ 营养支持护理
□ 留置深静脉导管护理
□ 指导半流质饮食
□ 观察患者生命体征、伤口敷料、腹部体征
□ 协助生活护理
□ 按医嘱拔除深静脉导管
□ 静脉取血
□ 按二级护理常规护理
□ 指导对疾病的认识及日常保健
□ 指导按时服药
□ 指导作息、饮食及活动
□ 指导复诊时间
□ 指导办理出院手续、结账等事项
□ 进行出院宣教
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

7