胃十二指肠溃疡临床路径表单.doc

泰州市第三人民医院胃十二指肠溃疡临床路径表单适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD10：K25。7/K26.7/K27.7）（无并发症患者）患者姓名： 性别： 年龄: 病区： 床号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 完成询问病史和体格检查，按要求完成病历书写 评估有无急性并发症（如大出血、穿孔、梗阻等） 查血淀粉酶除外胰腺炎 安排完善常规检查 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 完成上级医师查房记录 做好行X线钡餐检查和/或胃镜检查准备 对患者进行有关溃疡病和行胃镜检查的宣教 向患者及家属交代病情，签署胃镜检查同意书 上级医师查房 完成三级查房记录 行胃镜检查，明确有无溃疡，溃疡部位、大小、形态等,并行Hp检测及组织活检 观察有无胃镜检查后并发症（如穿孔、出血等） 予以标准药物治疗（参见标准药物治疗方案) 或行X线钡餐检查，并行13C 或14C呼气试验评价有无Hp感染重点医嘱长期医嘱: 消化内科护理常规 二级护理 软食 对症治疗临时医嘱: 血、尿、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查 心电图、胸片 其他检查（酌情)：血淀粉酶、胃泌素水平、肿瘤标记物筛查,13C-或14C呼气试验，腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI长期医嘱: 消化内科护理常规 二级护理 软食 对症治疗临时医嘱： 次晨禁食长期医嘱: 消化内科护理常规 二级护理 软食 诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗 诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗或/和胃粘膜保护剂口服 其他对症治疗临时医嘱： 复查大便常规+潜血 复查血常规主要护理工作 协助患者及家属办理入院手续 入院宣教 静脉抽血 基本生活和心理护理 进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备 基本生活和心理护理 观察胃镜检查后患者表现,如有异常及时向医生汇报病情变异记录无 有,原因:12无 有，原因：12无 有,原因：12护士签名医师签名时间住院第4天住院第57天(出院日)主要诊疗工作 观察患者腹部症状和体征，注意患者大便情况 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录 对患者坚持治疗和预防复发进行宣教 上级医师查房,确定能否出院 通知出院处 通知患者及家属准备出院 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间,定期复查胃镜、钡餐及13C 或14C呼气试验 将出院记录的副本交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 软食 诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者,此前并未根除治疗者，行相应的根除治疗 诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）)或/和胃粘膜保护剂口服 其他对症治疗临时医嘱： 出院带药（参见标准药物治疗方案，伴发Hp阳性者抗HpP治疗714天，胃溃疡治疗68周，十二指肠球溃疡治疗46周) 门诊随诊主要护理工作 基本生活和心理护理 监督患者用药 出院前指导 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 出院指导(胃溃疡者需要治疗后复查胃镜和病理）病情变异记录无 有，原因：12无 有,原因：12护士签名医师签名