十二指肠溃疡ppt.pptx

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,十二指肠溃疡ppt,十二指肠溃疡ppt,第1页,教学目标：,了解胃十二指肠溃疡和胃癌病因、病理。,熟悉胃十二指肠溃疡并发症与处理标准；胃癌临床表现、辅助检验与处理标准。,掌握胃十二指肠疾病病人护理。,十二指肠溃疡ppt,第2页,课前思索题：,思索题,：消化道穿孔病人应采取何 种体位？为何？,十二指肠溃疡ppt,第3页,教学重点及难点：,重点,：胃癌临床表现、处理原 则与常见并发症，胃十二指肠疾病病人护理。,难点,：胃手术后并发症观察。,十二指肠溃疡ppt,第4页,胃 癌,十二指肠溃疡ppt,第5页,胃解剖结构,十二指肠溃疡ppt,第6页,病因,：,1,饮食生活原因和地域环境,2 HP,感染,3,遗传原因,4,癌前病变和癌前状态,病理学分型,1,乳头状腺癌,2,管状腺癌,3,低分化腺癌,4,黏液腺癌,5,印戎细胞癌,十二指肠溃疡ppt,第7页,临床病理分型：,T,：,T1 T2 T3 T4,N,：,N0 N1 N2 N3,M,：,M0 M1,十二指肠溃疡ppt,第8页,简明病例：,患者：刘福成、男性、,54,岁,主诉：上腹饱胀、隐痛,2,年余,现病史：患者,2,年前无显著诱因出现上腹饱胀、隐痛，进食后显著，疼痛呈阵发性隐痛、与体位无显著关系，无转移、放射至他处，偶有餐后恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹胀腹痛减轻，一直按慢性胃炎处理，症状未见好转，一周前我院胃镜提醒胃窦癌而入院，完善术前检验后在气管内麻下行远端胃切除、胃癌根治术。,十二指肠溃疡ppt,第9页,临床表现,症状,：,上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲减退,体征,：,左锁骨上淋巴结肿大、黄疸、腹水、腹部包块、直肠前凹扪及肿块。,十二指肠溃疡ppt,第10页,辅助检验,内镜,影像学检验：,CT,、,B,超、钡餐,试验室检验：大便,十二指肠溃疡ppt,第11页,处理标准：,早期发觉、早期诊疗、早期治疗,首选手术治疗、辅以化疗或放疗,十二指肠溃疡ppt,第12页,护理办法：,缓解病人焦虑与恐惧,改变病人营养情况,1,）术前营养支持,2,）术后营养支持护理,A,肠外营养支持,B,早期肠内营养支持,3,）饮食护理,十二指肠溃疡ppt,第13页,采取有效办法，促进舒适感,A,体位,B,保持有效胃肠减压,C,镇痛,D,休息,4,并发症观察、预防和护理,十二指肠溃疡ppt,第14页,胃十二指肠溃疡,十二指肠溃疡ppt,第15页,十二指肠解剖,位于幽门和十二指肠悬韧带之间,长约,25CM,，呈,C,形围绕胰腺头部,分四个别：球部、降部、水平部、升部,十二指肠溃疡ppt,第16页,特点：,1.,发病率高,约,10%,人群一生中曾患,过这种病。,2.,主要发生在男性青壮年。,3.,内科治疗多数有效，但停药后易复发。,4.10%,左右患者需外科治疗,概况,胃十二指肠溃疡是一个常见病,十二指肠溃疡ppt,第17页,处理标准,消除病因、解除症状、防止复发和并发症,非手术治疗,手术治疗,十二指肠溃疡ppt,第18页,溃疡病严重并发症：,急性穿孔（占,36%,）,急性大出血（占,12%,）,瘢痕性幽门梗阻（占,21%,）,胃溃疡恶变（占,5%,）,溃疡病手术适应证,两大类,十二指肠溃疡ppt,第19页,顽固性溃疡,病史长，症状重。,治疗效果差。,溃疡深、大。,内科治疗无效或效果不满意,十二指肠溃疡ppt,第20页,胃溃疡比十二指肠溃疡手术适应证放宽：,胃良、恶性溃疡判别较困难。,胃溃疡内科治疗效果差、易复发，而,手术治疗效果很好，复发少。,胃溃疡年纪多较大，体质差，发生并,发症危险性大。,胃溃疡可恶变。,十二指肠溃疡ppt,第21页,溃疡病急性穿孔：,特征,1.,穿孔部位,2,溃疡病史：占,80%-90%,，穿孔前,症状多加重。,3,腹痛：突然、猛烈、连续、涉及,全腹。,溃疡病三种严重并发症：,十二指肠溃疡ppt,第22页,4,休克：约占,10%,。,5,腹膜炎体征，肠鸣音或消失。,6,气腹：约,75%,肝浊音界缩小或消失，,80%,膈下半月形游离气体影。,7,移动性浊音：积液,500,毫升时。,十二指肠溃疡ppt,第23页,非手术疗法：,1,病史短，空腹穿孔，症状轻，,普通情况好，无显著并发症。,2,穿孔,24h,腹膜炎已局限，无,休克。,治疗,十二指肠溃疡ppt,第24页,禁食。,补液。,胃肠减压。,抗菌素。,H,2,受体拮抗剂或质子泵抑制剂。,中药、针灸。,注意：非手术治疗,6-8h,病情无好转则改行手术。,办法,十二指肠溃疡ppt,第25页,1.,单纯穿孔缝合术：,（包含腹腔镜下穿孔缝合术），简单、,危险性少，但个别要再次手术。,2.,彻底手术：,胃大个别切除术。,穿孔缝合,+,迷走神经切断术。,注意：穿孔修补后，要继续给溃疡病药品治疗。,手术方法,十二指肠溃疡ppt,第26页,1,穿孔时间在,12h,内，腹腔污染不严重。,2,全身情况好，能耐受胃大切者。,3,穿孔前已经有外科手术适应症者。,4,技术上无困难。,胃大个别切除术指征：,十二指肠溃疡ppt,第27页,护 理,）缓解疼痛,A,禁饮食、连续胃肠减压,B,体位,C,应用抗身生素,十二指肠溃疡ppt,第28页,2,）,维持体液平衡,A,观察病情改变,B,静脉输液,3,）,预防腹腔内残余脓肿,A,体位,B,抗菌、控制感染,C,保持引流通畅,十二指肠溃疡ppt,第29页,溃疡病急性大出血,明确二个问题：,1,什么是大出血？,2.,手术指征和时机？,十二指肠溃疡ppt,第30页,1.,溃疡大出血：,显著消化道出血症状：呕血、便血。,Hb(90g/L,以下,),。,红细胞比积降至,0.28,以下。,出现休克前期或很快陷入休克状态。,溃疡大出血占上消化道大出血约,50%,60%,位置多在胃小弯或十二,指肠后壁。,十二指肠溃疡ppt,第31页,判别诊疗：,(,部位、原因）,食管静脉曲张。,胃癌出血。,应激性溃疡。,胆道出血。,急诊胃镜检验判别,血管造影,十二指肠溃疡ppt,第32页,1,非手术治疗：,快速补充血容量：输入液体中晶体：,胶体,=3,：,1,。,保持血细胞比容不低于,30%,。,给氧，镇静剂。,H,2,受体拮抗剂或质子泵抑制剂。,生长抑素：奥曲肽（,octreotide,）,0.1mg,肌注,q8h.,急诊胃镜明确诊疗和局部止血。,治 疗：,十二指肠溃疡ppt,第33页,2,手术指征和时机：,A,猛烈出血：短期内休克。,B,连续出血：,6-8 h,输,600-900ml,血不稳定。,C,重复出血：治疗期间大出血。,D,年纪,60,岁或伴有,A,硬化者。,E,依据过去史和合并症。,F,急诊胃镜检验判断。,十二指肠溃疡ppt,第34页,最好在出血,48h,内手术，死亡率低。,手术方式：,1.,包含溃疡在内胃大个别切除术。,2.,缝扎止血并结扎出血胃周血管主,干或加胃迷走,N,切断术。,时机：,十二指肠溃疡ppt,第35页,护理,缓解焦虑与恐惧,维持体液平衡,1,）体位,2,）补充血容量,3,）遵医嘱应用止血药品或给予冰盐水洗胃,4,）观察病情改变,5,）饮食,十二指肠溃疡ppt,第36页,瘢痕性幽门梗阻：,1,定义：,幽门附近溃疡在愈合过程中所形成瘢痕,发生收缩，引发幽门梗阻。,2.,临床特征：,呕吐特点：时间、量、呕吐物性质。,上腹隆起，有时见胃蠕动波，空腹胃内,闻震水音。,梗阻严重者营养不良，消瘦，出现水、,电解质紊乱（低,CL,-,、低,K,+,）。,十二指肠溃疡ppt,第37页,3,诊疗可疑判断：,A,空腹胃液,100,毫升，则表示有胃潴留，,胃液混有宿食，则更表示有梗阻。,B,X,线钡餐检验：胃高度扩充，张力减低。,正常情况下胃内钡剂,4h,应排空，如,6h,尚,有,1/4,钡剂存留，提醒有胃潴留。如,24h,后仍有钡剂存留，则证实有机械性幽门,梗阻。,十二指肠溃疡ppt,第38页,4,判别诊疗：,活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿，,间歇性，无宿食。,胃癌所致幽门梗阻：,X,线钡剂及,胃镜判别。,十二指肠球部以下梗阻：呕吐多,含有胆汁，,X,线钡餐可判别。,十二指肠溃疡ppt,第39页,5,治疗：,手术是绝对适应症。目标是解除梗阻，,到达：,A,改进营养，纠正水电解质紊乱。,B,治疗溃疡病。,十二指肠溃疡ppt,第40页,1,胃酸高年青者作胃大个别切除术，,或迷走,N,切断术加胃窦切除术。,2.,胃酸低、全身情况差老年人可仅,做胃空肠吻合解除梗阻或加迷走,N,干,切断术,。,手术方法：,十二指肠溃疡ppt,第41页,护理：,维持体液平衡,1,）静脉输液,2,）亲密观察和统计出入水量,提供营养支持,其它,十二指肠溃疡ppt,第42页,1.,全身：,A.,纠正贫血、改进营养，纠正低蛋白血症。,B.,纠正水电解质紊乱（低,CL,-,、低,K,+,）。,2.,局部：,洗胃减轻胃潴留及胃壁水肿。,A.,严重梗阻：抽闲胃液，温盐水洗胃。,B.,不完全梗阻：每晚洗 胃一次，高热量流质。,经过,3-5,天准备后再手术。,术前准备：,十二指肠溃疡ppt,第43页,1,溃疡病常见手术方法,分为两大类：,胃大切除术：,Billroth,式,Billroth,式,胃迷走,N,切断术：,十二指肠溃疡ppt,第44页,手术目标：,降低胃酸分泌。,解除溃疡症状。,治愈溃疡。,预防复发。,十二指肠溃疡ppt,第45页,介绍这两类手术方式：,（一）,胃大个别切除术：,传统：切除胃远端,2/3-3/4,。,现在我国：切除胃远端,60%,左右。,即切除胃体大个别，胃窦部、幽门、,十二指肠球部一个别，然后进行胃肠吻,合。,十二指肠溃疡ppt,第46页,图,37-8,胃大部切除范围,胃远侧,2/3-3/4,，包含胃窦部、个别胃体幽门和十二指肠壶腹球部近胃个别,十二指肠溃疡ppt,第47页,吻合方式分为两种：,1,Billroth,式,切除后，存留,近端胃与十二指肠吻合。,2,Billroth,式,切除后，存留,近端胃与空肠吻合。,十二指肠溃疡ppt,第48页,胃十二指肠吻合术 胃空肠吻合术,(Billroth ,式）,(Billroth ,式）,十二指肠溃疡ppt,第49页,2,个问题：,1,为何胃大个别切除能治愈溃疡病？,2,为何要切除大个别胃？,十二指肠溃疡ppt,第50页,胃大个别切除术历史和理论依据：,1,理论依据：,A,切除胃体大个别：使分泌胃酸和胃蛋白酶,原腺体数目大大降低，使神经性胃酸分,泌也降低。,B,切除胃窦部（即切除了产生胃泌素,G,细胞,大个别）：,消除由胃泌素引发胃酸分泌。,十二指肠溃疡ppt,第51页,C,切除溃疡好发部位和溃疡病灶：,消除溃疡对大脑不良刺激，去除发生并,发症根源。,D,切除幽门：增加胃内容物排空速度，,降低对胃粘膜剌激，另外使碱性消化,液经过吻合口返流入胃中和胃酸。,十二指肠溃疡ppt,第52页,2,大个别切除吻合方式：,Billroth,式或,式选择。,A,式普通适合用于胃溃疡。,B,式适合用于各种情况胃十二指肠溃疡，,尤其是十二指肠溃疡。,十二指肠溃疡ppt,第53页,这两种术式优缺点：,式优点：,1,手术操作较简单。,2,吻合后胃肠道靠近正常解剖生理状态，,术后胃肠道功效紊乱并发症较少。,十二指肠溃疡ppt,第54页,1,防止吻合口张力，可能胃切,除不够,溃疡复发。,2,吻合口张力太大,易出现,吻合口漏。,式和,式优缺点相反,缺点：,十二指肠溃疡ppt,第55页,右迷走神经 左迷走神经,鸦爪,6cm,（二）,胃迷走,N,切断术,十二指肠溃疡ppt,第56页,理论依据：,胃酸分泌及胃蠕动均受迷走,N,支配，溃疡病是因为迷,N,兴奋性增,加，剌激胃壁细胞，引发胃酸分,泌增多，切断迷走,N,，完全消除神经,性胃酸分泌来到达治愈溃疡。,十二指肠溃疡ppt,第57页,护理：,1,缓解疼痛,1,）心理护理,2,）用药护理,3,）饮食护理,预防并发症和促进康复,1,）观察和预防胃大个别切除术后并发症,2,）观察和预防迷走神经切除术后并发症,十二指肠溃疡ppt,第58页,术后并发症：,分两类：,手术操作相关并发症。,术后胃肠功效和代谢改变,引发并发症。,十二指肠溃疡ppt,第59页,（一）胃大个别切除术后并发症：,1,与手术操作相关并发症,A,术后出血：,a.,腹腔内出血：少见，表现为,内出血症状和体征。,b.,胃腔内出血：时有所见（主要,是吻合口出血）。,十二指肠溃疡ppt,第60页,术后,24h,内从胃管吸出少许暗红色或咖啡色胃液不罕见，普通量少于,300,毫升。假如量多，颜色越来越红，说明有活动性出血。,十二指肠溃疡ppt,第61页,原因：,术后早期出血多因为缝合、,结扎止血不完善。,处理：,a.,腹腔内出血，往往需要,紧急手术再手术止血。,b.,胃腔内出血：普通先非手术，,不行则手术。,十二指肠溃疡ppt,第62页,护理,1,严密观察病情改变,2,禁食和胃肠减压,3,加强对腹腔引流观察,4,止血和输血,十二指肠溃疡ppt,第63页,B,十二指肠残端破裂或胃肠吻合口破裂,特征：类似溃疡病急性穿孔。,原因：局部原因。,a.,残端或吻合口缝合不满意，局部炎症水肿，缝合不严密，张力大，血运差等。,b.,空肠输入襻梗阻，胃肠腔内压力破裂。,十二指肠溃疡ppt,第64页,全身原因：年纪大、营养差，低蛋白血症等,处理,：,a.,按急性腹膜炎紧急手术（修补、引流,减压等）。,b.,全身抗感染，纠正水电解质紊乱，加,强营养支持，改进全身情况（由静脉 或经空肠造瘘肠内营养）。,十二指肠溃疡ppt,第65页,护理,1,术前胃肠道准备,2,维持有效胃肠减压：固定、保持通畅,观察引流液颜色、性质、量,3,加强观察和统计,4,保护瘘口周围皮肤,5,支持治疗护理,6,合理应用抗菌药,十二指肠溃疡ppt,第66页,C,术后呕吐、梗阻：,吻合口梗阻,输入段梗阻,输出段梗阻,残胃排空延迟,十二指肠溃疡ppt,第67页,原因,：,术后吻合口水肿或残胃蠕动无力。,吻合口狭窄。,粘连压迫。,内疝。,十二指肠溃疡ppt,第68页,共同症状,：,呕吐，不能进食。,不一样症状,：吻合口梗阻：进食后上腹饱胀，,呕吐物为食物，多无胆汁，,X,线,钡餐检验见吻合口经过受阻。,输出段梗阻：上腹饱胀，呕吐,物含食物也含胆汁，钡餐判别。,十二指肠溃疡ppt,第69页,输入段梗阻：,a.,急性完全性梗阻：上腹突发剧痛，,呕吐频繁但量不多，不含胆汁，,呕后症状不缓解，须急诊手术。,b.,慢性不完全性梗阻：间歇性呕大,量胆汁，呕后症状好转，呕吐与,进食相关。,十二指肠溃疡ppt,第70页,处理,：,除完全性梗阻须急症手术外，,普通多先用非手术疗法，经几,周或几个月不缓解，则手术。,但残胃排空延迟则不要手术。,十二指肠溃疡ppt,第71页,护理,1,禁食、胃肠减压、统计出入水量,2,维持水、电解质和酸碱平衡，给予场外营养支 持，纠正低蛋白,3,应用促胃动力药品,4,加强心理护理,5,非手术处理症状仍不缓解，应做好手术准备,十二指肠溃疡ppt,第72页,D,感染,完善术前准备,体位,口腔护理,保持腹腔引流通畅,术后早期活动,十二指肠溃疡ppt,第73页,2,术后胃肠功效和代谢改变引发并发症,倾倒综合征与低血糖综合征。,碱性返流性胃炎。,营养性并发症。,残胃癌。,十二指肠溃疡ppt,第74页,倾倒综合征与低血糖综合征：,倾倒综合征（早）低血糖综合征（晚）,原因,与残胃内食物排空快相关,食物过快排入空肠，血糖,，剌激胰腺分泌过多胰,岛素，发生反应性低血糖,发作,进食后,30,分钟内出现症状,进食后,2-4h,出现症状。,时间,十二指肠溃疡ppt,第75页,胃肠道症状：低血糖症状：,上腹饱胀不适，,心慌、无力、眩晕,绞痛、恶心、呕吐、,出汗、手颤、甚至虚脱等。,肠鸣、腹泻等。,神经、循环症状,：,头晕、乏力、心,慌、出汗、面色苍白、,虚脱等。,症状,十二指肠溃疡ppt,第76页,调整饮食,：,少食多餐，防止过,甜、过热、过稀饮食。,进餐后平卧,10-20,分钟，,症状严重者,2,年以上需,再次手术。,调整饮食：,少食多餐，症状发生,时进食，尤其糖类食物。,亦可用奥曲肽,0.1mg,肌注 q8h,。,处理,十二指肠溃疡ppt,第77页,F,碱性返流性胃炎：,常于,Billroth,术后数月至数年发生，因为,胆汁、胰液进入残胃破坏胃粘膜屏障引发。,临床上表现为经典三联征：,剑突下连续灼痛，进食后加重。制酸剂治,疗无效。,呕吐胆汁，呕出物可伴有食物，呕后症状,不缓解。,体重减轻。,十二指肠溃疡ppt,第78页,胃液中无游离酸，胃镜见,残胃及吻合口粘膜充血，水肿、,糜烂，易出血，活检常为慢性,萎缩性胃炎。,检验,十二指肠溃疡ppt,第79页,内科治疗：,a.,消胆胺（,Cholestyramine,）,4g tid6M,b.,吗丁啉（,Domperidone,）,10mg Tid,c.,西沙必利（,Cisapride,）,5-10mg Tid,d.,甲氧普胺（,Paspertin,）,5-10mg Tid,或,10mg im,处理,十二指肠溃疡ppt,第80页,严重外科手术：,改,Billroth,式,吻合为,Roux-en-y,吻合，,加迷走神经干切断术，疗效达,75%-95%,。,十二指肠溃疡ppt,第81页,G,营养性并发症：,a.,营养不足体重减轻。,b.,贫血。,c.,腹泻与脂肪泻。,d.,骨病：骨软化和骨质,疏松。,十二指肠溃疡ppt,第82页,H,残胃癌：,胃大切,5,年以上，残,胃发生原发癌称之。,十二指肠溃疡ppt,第83页,（二）,迷走神经切断术后并发症：,1,胃 潴 留：因为迷走,N,切断后胃张力减退,引发，多数经非手术治疗好转。,2,吞咽困难：因为迷走,N,干切断后食管下端,运动失调或食管炎引发，大多,可自行缓解，少数可行食管扩,张治疗。,十二指肠溃疡ppt,第84页,3,胃小弯缺血坏死：,高选迷切时，剥离小弯血管太贴,近胃壁造成损伤缺血坏死，溃疡出血，,若出现腹膜炎症状须马上手术治疗。,主要是预防，手术时应将小弯侧分开,浆膜缝合。,十二指肠溃疡ppt,第85页,4,腹泻：,迷走,N,切断术后，约,1/3,病人发生大便次数增加，可能,与胆酸代谢改变相关，服用消,胆胺可有效改进症状。,十二指肠溃疡ppt,第86页,问题：,胃溃疡病史,10,年，晚餐后突发上腹部疼痛，,X,线检验示膈下游离气体，,1,小时后腹痛减轻，为何？现头昏、心慌、出冷汗等表现，咱们应怎样及时处理？,十二指肠溃疡ppt,第87页,课前思索题：,思索题,：消化道穿孔病人应采取何 种体位？为何？,十二指肠溃疡ppt,第88页,