ICU多重耐药菌感染风险评估与管理的研究进展.pdf

综述 多重耐药菌感染风险评估与管理的研究进展田盛楠，周成成，刘鸿进作者单位：山东 枣庄，枣庄市立医院 外科监护室通信作者：田盛楠，女，本科，主管护师，研究方向：临床护理，：【摘要】重症监护室（）是救治危重患者的重要科室，同时也是多重耐药菌发生的高危科室。了解 多重耐药菌的发生现况，进行早期识别，选择有效的管理方法进行干预，对于降低 多重耐药菌发生率有重要意义。作者对 多重耐药菌的感染风险评估及管理进行综述，评估包括 常见的多重耐药菌分布情况及性质，管理主要包括医院管理和精细化防控管理，为临床护理及相关研究的开展提供了参考。【关键词】多重耐药菌；重症监护室；发生率；影响因素；管理措施；综述：【文章编号】（），（，）：，：【】（），【】；重症监护室（，）是收治急危重症患者的重要科室，因患者病情复杂危重，应用广谱抗生素时间久，自身免疫防御系统能力下降，各种穿刺置管及内镜诊治、组织活检集中，均易导致 多 重 耐 药 菌（，）继发或定植感染。主要指对临床使用的 类或 类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。医院感染菌主要包括以下 种耐药菌：耐万古霉素肠球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白氏杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属细菌。的感染对于患者来说会加重病情，增加住院时间，加重患者及家属的经济负担；对于医院来说增大医疗风险，降低医疗质量安全，延长住院周期。作为 的多发科室，做好 的感染防控是重中之重，本研究主要对 的 感染风险评估及管理进行综述。的 感染分型及性质 耐万古霉素肠球菌（，）肠球菌广泛分布在自然界，常栖居人、动物的肠道和女性泌尿生殖系统，是人类的正常菌群之一。医药高职教育与现代护理 年 月第 卷第 期近年来，由于抗菌药物的广泛应用，使原本就对 内酰胺类、氨基糖苷类抗菌药物具有内在抗药性的 肠 球 菌 耐 药 性 进 一 步 扩 大，逐 渐 形 成 了。肠球菌在使用糖肽类抗菌药物（万古霉素）治疗过程中，其自身代谢和结构发生改变，使细菌对糖肽类（万古霉素）抗菌药物敏感性下降，甚至出现敏感性完全丧失，即为临床的 感染。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（，）是指能抵抗甲氧西林以及其他 内酰胺类药物的一类金黄色葡萄球菌，是耐药细菌中的典型代表。可分泌多种毒素、酶和抗原蛋白，具有很强的致病性，可以引起肺炎、皮肤软组织感染、骨髓炎和血流感染，是医院内感染的一种常见的病原体。它具有不均一耐药性、广谱耐药性、生长特殊性，不仅对 内酰胺类抗菌药物耐药，还对氨基糖苷类、四环素或氟喹诺酮类抗菌药物有耐药性。目前，已成为 感染最重要的病原体之一，且感染后的病死率高达。肺炎克雷伯氏杆菌（，）是肠杆菌科克雷伯氏菌属中最为重要的一类菌（俗称肺炎杆菌），所致疾病占克雷伯氏菌属感染的 以上。存在于人体上呼吸道和肠道，当患者长期住院发生营养不良或伴有支气管慢性炎症等肺部疾病时，便经呼吸道进入肺内而引起大叶或小叶融合性实变，以上叶较为多见，会增加第 代头孢菌素和氨基糖苷类临床常用抗生素的耐药性。所以，感染后的患者病死率极高，应引起临床的高度重视。鲍曼不动杆菌（，）为一种非发酵革兰氏阴性杆菌，生存能力顽强，具有较强的传染性，经常在临床环境中产生定植和感染，由于临床广泛应用广谱抗生素，导致 的耐药性不断增强，对阿米卡星和复方磺胺甲恶唑的敏感率较高（和 ），对其他临床常用抗菌药物敏感率较低（以下）。常引发严重的肺部感染、血流感染、尿路感染、颅内感染、皮肤软组织感染等。铜绿假单胞菌（，）属于专性需氧菌，在水、土壤、植物及动物，甚至是在人体中均有存在。其在生长过程中，由于产生带荧光素的水溶性色素青脓素与绿脓素，使感染后呈现绿色脓汁而得名。在人体皮肤、呼吸道、肠道内广泛分布，免疫功能低下的患者感染概率较高。肠杆菌属细菌（，）主要存在于人类肠道中，是医院和社区获得性感染的重要病原菌，可引起尿路感染、呼吸道感染和脓毒症等多种疾病，全因死亡率高达 ，严重危害患者生命健康。在肠道定植是继发感染的高危因素，此外肠道定植者由其他病原微生物导致血流感染的发生率也远远高于非定植者。的 感染情况随着抗生素的广泛应用，感染得到控制的同时，细菌耐药性的问题也日益凸显。作为医院的一线科室，感染的问题首当其冲。在 感染中，革兰氏阴性菌占比，革兰氏阳性菌占比，真菌占比，总体上革兰氏阴性菌感染率略高于革兰氏阳性菌感染率，主要病原菌的检出率由低到高排列依次为铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯氏杆菌、肠杆菌属细菌。感染的危险因素 患者相关因素当机体的相对健康状态被打破，免疫系统功能也随之下降，对外界致病菌的抵抗能力由此降低，感染风险也大大提高。研究显示，入住时间长、机械通气时间长、长时间使用抗菌药物、急性生理评分（）高、留置导管等均是 感染的危险因素，因此在临床工作中要注重这些危险因素的风险识别，早识别、早干预，从而降低 感染的发生率。医疗相关因素 病区管理欠佳对感染了多重耐药菌的患者未充分隔离收治，导致普通患者感染风险显著增加。临床工作中 感染警示牌悬挂情况、消毒用品空间摆放不合理、医疗用具未专人专用、床单元消毒阳性率较高等均会增加患者感染风险。医务人员感控措施落实不到位医务人员是接触患者最频繁的人，也是 的 感染的重要途径。医务人员洗手指征不明确、无菌观念不强，实习、转科及第三方人员的感染培训不足均是医药高职教育与现代护理 年 月第 卷第 期感控措施落实不到位的重要因素。如果医务人员自身防护不足，就会成为潜在传染源。抗生素的不合理使用抗菌药物的使用是导致 感染发生的独立危险因素。魏静静等发现，的患者在入住 期间接受了抗生素治疗方案，且超过一半的患者在治疗期间使用了 种或 种以上的抗生素，临床不合理应用处方抗菌药物占，其中最为严重的是剂量的不准确。不合理使用抗生素会导致细菌耐药性不断增强，增加感染风险和疾病治疗难度。感染管理干预措施 完善 的 感染管理体系按照医院感染管理办法、医疗质量管理办法等要求，建立健全 层面的感染管理体系和组织架构，制订详细可行的 感染监控计划、感染防控制度和操作规程，组织培训实施、定期抽查反馈效果、及时督导改进。根据抽查督导情况及时推进，记录存在的问题，制定合理措施，优化制度方案。运用 疾病诊断相关分组（，）指 标 病 例 组 合 指 数 值（，）调整 感染发生率 使用 工具对病历进行精细划分，改变既往分层分析时人工质控病历，进行有限资料匹配的粗放模式，为精准感控提供重要依据。为不同病种 感染率进行比较分析，将高风险病种防控效果量化比较，发现防控薄弱环节，为 感染防控工作提供科学支撑。首先运用（某 费用权重 该科室 的病例数）该科室全体病例数，然后通过 调整的 感染发生率 感染发生率 ，将 值最低、感染发生率最高的病种确定为本科室 感染高风险因素，继而在临床工作中及时规避风险、及早干预，从而降低 多重耐药菌感染发生率。精准识别是 的 感染防控的第一步，通过 调整公式计算出科室 感染发生率，主动发现 感控的薄弱环节，提高感染防控执行率，降低 感染发生率。分析法联合多学科协作管理 分析法是指通过分析人员、机器、材料、方法、环境和管理 个方面对工艺程序进行质量控制，目前已被广泛应用于医疗领域。运用 分析法进行 感染预防方案的制定，加强多学科联合培训，发挥学科间互补优势，及时对防控效果进行评价反馈提出解决方案。黄素玲等进行多部门合作干预后，监护室感染率从干预前的 降至 ，感染率从干预前的 降至 ，差异均具有统计学意义。多部门联合管理模式能充分将各学科的优势进行整合，更全面有效地预防 的 感染。规范危急值管理制度建立与完善 的 感染风险预警信息监测与预警管理机制，制订 危急值登记本。建立完善的检验绿色通道，加强检验科与 合作，对 标本做到快速检验、准确报告、有效处置。结合医院感染管理三级体系的实际情况，建立专业团队、感染防控微信群及钉钉群，根据患者各项指标进行风险预警、及时处理。刁正敏等研究表明，危急值管理加强了 的 感染防控力度，的 感染发生率从 降低至，检出率从 降低至 ，标本送检率由 上升至 ，差异均具有统计学意义。规范危急值管理有利于 感染风险综合分析、及时处理，能有效降低 的 感染情况。应用风险预测模型和评估量表选择适合本地区的 感染风险预测模型及 风险评估量表，护理人员可以对 内的住院患者完成风险评估，并将低风险患者和高风险患者进行分类处理，对 的 感染进行前瞻性评估，及时发现感染风险，尽早干预。熊自超等研究表明，通过应用风险预测模型和评估量表，实施差异化干预措施，检出率及发生率均显著下降。构建 的 感染的风险模型及评估量表，为医务人员提供可量化的感染风险评分，提高医务人员感染防控依从性，尽早进行针对性干预，从而降低 感染发生率。实施信息化管理干预实施信息化精准管理模式，对临床信息系统进行软件升级，包括监管 的种类、预警自动化推送流程、提醒及接收工作流程、运用手机 即时处理 相关信息。通过构建实时监控系统中 防控模块，导入 防控功能及合理使用抗菌药物的信息化模块，利用信息化系统抓取感染信息，实行电子化标记，自动下达医药高职教育与现代护理 年 月第 卷第 期感染医嘱，及时提示临床及医技人员做好感染防控。信息化管理干预可快速、准确地提示感染信息，规范感控流程，及时反馈 管理情况，具有较强操作性。运用 循环管理 感染 循环管理通过计划、执行、检查、处理 个步骤，可使管理更加科学化、系统化。首先通过设计 感染查检表分析感染因素并制定考核监督机制，其次根据查检表强化感控薄弱环节，然后对各项措施落实情况检查整改，最后每月对上月的考核情况进行汇总、分析、评价及反馈。马春等实施 循环管理后，的 感染发生率由 降至，手卫生的合格率由 提高至，医疗废物处置的合格率由升至，差异均具有统计学意义。魏德杰等使用 质量管理工具进行干预，感染预防与控制措施落实率由升为，差异均具有统计学意义。故在 的 感染控制中，运用 循环管理效果理想，值得在临床中推广和应用。感染精细化防控措施 医务人员严格执行手卫生医务工作人员的手是医院感染的重要传播媒介，手卫生就是医院感染防控的重要环节。应加强手卫生宣传培训工作、建立健全手卫生监管机制、合理配置洗手池及相关耗材、快速手消液放置易用位置、定期抽查手卫生后菌落数、应用合适的手卫生评估工具。李迎发现，严格手卫生执行后医务人员手卫生依从率明显提高，的 感染率显著下降。因此，严格执行手卫生是重中之重。定期、分层培训管理机制 的感染培训旨在规范医务人员感控工作，提高对 感染的防控意识，从而降低 感染率。定期组织感染培训、专业分层培训、个案讨论分析、结合行为转变理论提高执行力、定期督导检查及时反馈并持续改进均有助于降低 感染率。管乐敏等发现，加强院感培训后的感染率由降为，同时加强感染培训也有利于医务人员加强自身防护，不仅减少 感染传播，还降低医务人员自身感染率，减少 定植。加强临床各种管路护理 患者广泛使用“三管”，即气管插管、中心静脉导管、导尿管，应用率分别达、，而“三管”在置管、管道维护、拔管等全过程中，的感染风险增多。因此，临床中严格执行各项无菌操作、准确评估拔管时机、定期维护、减少留置管路时间均有助于降低 感染的发生率。多部门联合指导临床抗菌药物应用通过成立抗菌药物管理小组，制定临床抗菌药物使用流程，联合指导抗菌药物合理使用，定期抽查抗菌药物合理使用情况，从而提高临床医务人员抗菌药物使用水平。同时规范临床医师使用抗菌药物的方案，对白细胞计数、中性粒细胞计数、降钙素原及体温等感染性指标和临床症状进行综合判断，根据药敏结果合理选择抗生素种类，出现耐药性及时更换抗菌药物，谨慎对待 种或 种以上抗菌药物的联合使用，加强临床药师参与抗菌药物使用管理，协作干预提出合理用药方案，保证抗菌药安全有效使用，对于降低 的感染发生率有重要意义。加强 内部环境管理同种疾病患者尽量收治在同一区域，相同耐药菌患者尽可能相邻安置。床头悬挂蓝色隔离标志，病历张贴蓝色隔离标志，加强病室通风，保证适宜温湿度。严格病室消毒工作，改良床单元消毒法，使用 乙醇喷洒消毒，全面覆盖床单元各角落，再使用季胺盐消毒湿巾进行擦拭，能最大程度去除残留的耐药菌，保证床单元清洁。加强医疗用具的管理，使用后的非一次性医疗用具进行规范清洗送消。病室内不共用清洁工具，感染患者床尾放置专用医疗废物桶。对办公区域高频接触环境表面使用消毒湿巾进行每班消毒并记录。责任护士负责管理多耐区域患者，接触患者时戴手套，接触面积较大时穿隔离衣，离开病室做好手卫生工作。限制床旁探视，提倡通过网络探视。开展主动筛查结合预先接触隔离模式患者在入科时就开始采用预先接触隔离措施，并在入科后进行痰培养或咽拭子等方式进行主动筛查，并根据主动筛查结果进行调整处置方式。定期对病区环境进行细菌培养及手卫生后监测菌落数，及时跟进督导整改。综上所述，是 感染的高发科室，医务人员应以身作则，做到早期识别感染风险，采用多部门联合的方法从人员、物品、环境、管理、制度等方面降低 的感染发生率。护理人员需及医药高职教育与现代护理 年 月第 卷第 期时了解 预防及治疗的新进展，不断调整临床护理策略，从而降低 的 感染发生率。参考文献：施姝莉 患者痰培养常见病原菌及耐药性分析中外医疗，（）：张敏，万琼，程艳萍，等综合医院多重耐药菌医院感染 模式防控策略研究重庆医学，（）：杨萍，袁华兵三级综合医院多重耐药菌特点及直接经济负担分析 医学信息，（）：袁妍，朱卫民耐万古霉素肠球菌患者的临床分布特点及耐药性分析 中国药房，（）：，（），（）：，：，（）：章晖，方强，胡江霞，等 患者多药耐药肺炎克雷伯菌感染的影响因素及预防措施研究 中华医院感染学杂志，（）：，高晶 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌医院感染患者临床特点及死亡风险预测模型构建 中国感染与化疗杂志，（）：张明月，胡福泉，黄广涛 铜绿假单胞菌必需基因的研究进展 微生物学通报，（）：，（），（）：，（）：郑巧伟，罗赛赛，任晓东，等 某院近 年血流感染病原菌分布及耐药趋势分析 中国药业，（）：单荣芳，姜萍，严红燕，等神经外科 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