老年急性缺血性脑卒中合并微出血病人溶栓后早期神经功能重度损伤的危险因素.pdf

第 期 年 月临床研究 作者单位：山西省阳泉市，阳泉煤业（集团）有限责任公司总医院神经内科通信作者：王会兵，：老年急性缺血性脑卒中合并微出血病人溶栓后早期神经功能重度损伤的危险因素张建东 王会兵 蔺素英 马晓鹏 李秋霞 中图分类号 文献标志码 ：急性缺血性脑卒中（）好发于老年人群，其发生与血流动力学异常、血管阻塞或闭塞等关系密切；脑微出血被认为是 病人常见并发症之一，目前研究认为这一现象主要因颅内血管损伤造成，且存在较高出血转化发生风险。有学者报道，合并脑微出血病人更易出现严重神经功能损伤，临床预后较差。量表是评估卒中病人神经功能损伤的主要方法之一，但在进行量表评估时病人往往已出现神经功能损伤，无法用量表对神经功能损伤及病情恶化进行早期预测。有报道提示，脑电图能够用于神经功能严重损伤甚至意识障碍，但其在老年 合并微出血病人中应用报道相对较少。本研究探讨老年 合并微出血病人溶栓后早期神经功能重度损伤发生的危险因素，并进一步分析相关因素的预测价值，旨在为后续个体化防治方案制定及预后评估提供更多参考。资料与方法 研究对象选取 年 月至 年 月于我院诊治的老年 合并微出血病人共 例，其中男 例，女 例，年龄 岁，平均（）岁，有 例出现早期神经功能损伤。纳入标准：（）符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南 诊断标准；（）经 检查证实存在脑微出血灶；（）首次发病；（）符合人类重组组织型纤溶酶原激活物（）治疗指征并顺利完成治疗；（）年龄 岁；（）临床资料完整。排除标准：（）颅脑肿瘤；（）颅内血管畸形；（）重要脏器功能异常；（）合并恶性肿瘤；（）长期应用抗凝药物；（）合并癫痫。方法 资料收集：登录医院电子病历系统收集病人性别、年龄、身高、体质量、发病至溶栓治疗时间、分型、合并基础疾病、基线血压、基线和溶栓后 评分、实验室检查及脑电图检查资料等。早期神经功能损伤评估：神经功能损伤评估依据 量表评分，量表内容包括意识、凝视、视野、面瘫、感觉、语言、忽视、共济失调、构音障碍及上下肢运动共 项，分值 分，分值越高提示神经功能损伤越严重。根据溶栓后 神经功能损伤严重程度分为轻中度组（例）和重度组（例），判定标准：评分 分为重度损伤，评分 分为中度损伤，评分 分为轻度损伤。实验室指标检测：入院后抽取病人肘部静脉血，离心 ，取上清后待检；全部实验室指标检测均由我院检验科完成，采用罗氏 型全自动生化分析仪。脑电图检查：采用日本光电 脑电图仪，参照国际电极安放标准（）放置电极，组成头皮电极与耳电极，接地电极选择 点，各导联电阻应在 以内，采样频率设置为 ，带通范围设置为 ，动态连续记录 。脑电图反应性阳性判定标准：给予声音或疼痛刺激时，脑电图波幅 频率出现波动，且具有确定性和可重复性的特点；睡眠波阳性判定标准：脑电图监测期间检出 综合波、睡眠纺锤波等。统计学处理 数据分析采用 软件；采用 检验完成正态性评估，符合正态分布的计量资料以均数标准差（）表示，组间比较采用 检验；计数资料采用频数和百分比（，）表示，组间比较采用卡方检验；利用多因素 回归分析筛选独立危险因素，利用 曲线分析其预测价值。为差异有统计学意义。实用老年医学 年 月第 卷第 期 ，结果 轻中度组和重度组临床资料比较 组基线 评分、中重度脑白质高信号比例、脑电图反应性阳性比例及睡眠波阳性比例比较，差异有统计学意义（）。见表。表 组临床资料比较（）项目轻中度组（）重度组（）年龄（岁）男性（，）（）（）基线 评分（分）基线（）基线（）（）（）（）（）（）（）血肌酐（）（）脑白质高信号（，）无及轻度（）（）中重度（）（）脑电图反应性阳性（，）（）（）睡眠波阳性（，）（）（）注：与轻中度组比较，病人溶栓后早期神经功能重度损伤危险因素的多因素 回归分析以单因素比较中差异有统计学意义的指标为自变量，以是否发生早期神经功能重度损伤为因变量进行多因素 回归分析，结果显示，中重度脑白质高信号、脑电图反应性阴性及睡眠波阴性均是病人溶栓后早期神经功能重度损伤发生的独立危险因素（、，），见表。表 多因素 回归分析病人溶栓后早期神经功能重度损伤发生的危险因素项目脑白质高信号 脑电图反应性 睡眠波 溶栓后早期神经功能重度损伤发生风险预测效能分析 曲线分析显示，中重度脑白质高信号、脑电图反应性阴性及睡眠波阴性用于病人溶栓后早期神经功能重度损伤发生风险的预测灵敏度分别为、，特异度分别为 、。三者联合预测效果最佳，为，灵敏度为 ，特异度为 。见表。表 溶栓后早期神经功能重度损伤发生风险预测临床效能分析项目灵敏度（）特异度（）约登指数脑白质高信号 脑电图反应性 睡眠波 以上三者联合 讨论 发病后病人因大脑动脉突然狭窄或闭塞，导致颅内微小血管损伤及脑微出血出现；同时，此类病人神经功能损伤往往更为严重且呈进行性发展，而早期神经功能损伤特别是重度损伤人群整体预后更差。对于 合并脑微出血病人，通过早期神经功能损伤程度评估指导后续治疗方案是改善病人临床预后的关键。而目前老年 合并微出血病人溶栓后早期神经功能重度损伤发生与哪些因素有关尚不明确，是否可通过相关危险因素预测发生风险亦存在争议。本研究显示，中重度脑白质高信号是病人溶栓后早期神经功能重度损伤发生的独立危险因素。可能与以下因素有关：（）脑白质高信号往往提示弥漫性脑灌注不足，可能刺激脑部症状进展；（）脑白质高信号继发脑部功能障碍能够激活血管内凝血级联反应，导致微血栓形成，进而加快症状进展。以往对于 合并脑微出血病人的病情评估除应用 量表外，主要依赖 检查，尽管这一方式可准确观察病灶位置及出血病变情况，但无法对脑神经活动及神经损伤程度进行评估，临床应用明显受限。近年来生物电技术不断发展成熟，而脑电图检查也被大量用于卒中辅助检查。脑电图检查能够充分采集脑电波频率及波形并评估大脑功能，其中脑电图反应性是反映脑功能的常用指标之一，可用于大脑对外界刺激有无反应及大脑功能运行情况的评估；如病实用老年医学 年 月第 卷第 期 ，人对外界刺激无睁眼及反射运动则往往提示神经功能严重损伤甚至意识障碍。本研究结果显示，脑电图反应性阴性与病人溶栓后早期神经功能重度损伤发生独立相关，进一步支持以上观点。除脑电图反应性外，本研究还提示脑电图睡眠波阴性的老年 合并微出血病人溶栓后发生早期神经功能重度损伤风险更高。睡眠波被认为与大脑网状激活系统功能完整性关系密切，睡眠波阳性病人往往存在睡眠觉醒周期，可促进意识及神经功能恢复，发挥早期神经功能保护作用，而这可能是此类人群早期神经功能重度损伤发生风险较低的潜在原因。曲线分析结果显示单项指标对于病人神经功能损伤的预测具有一定的功效，但是作为单项指标，其预测的效能明显低于将 项指标联合的预测概率。这也提示在现实工作中，需要综合考虑多个指标，全面地衡量病人的情况，才有利于对病人治疗后的神经功能损伤情况做出更为精准的推断。综上所述，老年 合并微出血病人如存在中重度脑白质高信号、脑电图反应性阴性及睡眠波阴性，在溶栓后更易发生早期神经功能重度损伤；以上三种指标联合具有更佳的早期神经功能重度损伤风险预测效能。参考文献 郝佳佳，周沛萱，丘惠嫦 老年急性脑梗死病人并发脑微出血影响因素 中国老年学杂志，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 中华神经科杂志，（）：，（）：王凯，荣良群，魏秀娥，等老年人卒中后抑郁与脑微出血的相关性研究中华老年医学杂志，（）：，（）：张渺，龙成峰 动态脑电图联合全面无反应性量表对昏迷病人预后的评估价值 中国医师杂志，（）：，（），（）：王健，黄立，陈鑫，等短潜伏期体感诱发电位联合脑电反应性对重度脑损伤病人预后的预测价值中华医学杂志，（）：，：，：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：（收稿日期：）