局部麻醉下行微创钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿的研究.pdf

论著临床急诊急救中国急救复苏与灾害医学杂志 2023年10月 第 18卷 第10期 Chin J Emerg Resusc Disaster Med,October2023,Vol.18 No.10基金项目：国家自然科学基金青年科学基金项目（编号：82001808）通信作者：张步环，E-mail：慢 性 硬 膜 下 血 肿(chronic subdural hematoma，CSDH)是指位于硬脑膜及蛛网膜之间的不凝结血肿1。这是神经外科医师遇到的常见疾病之一。通常发生于婴幼儿及老年人群2-4。颅脑外伤后 3 d3 周发病的硬膜下血肿（SDH）称为亚急性，伤后 3 周以后出现者称为 CSDH2-3。CSDH 是由头部创伤后矢状窦旁静脉出血逐渐形成的。在一些病例中，合并颅内压降低、脑萎缩、凝血功能障碍、长期抗凝治疗的患者，轻微头部外伤就可能引起 CSDH。CSDH 的主要症状是颅内压增高表现、智力和精神异常和神经功能缺损2。当 CSDH 引起明显临床症状、血肿占位效应明显且血肿厚度为 10 mm 或以上或 CT 或 MRI 显示血局部麻醉下行微创钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿的研究王鑫1，张步环2，代俊楠21.中国人民解放军联勤保障部队第九三医院神经外科，浙江杭州310001；2.解放军总医院第三医学中心，北京100039摘要：目的 慢性硬膜下血肿(CSDH)是神经外科的一种常见疾病，通常发病于老年人群。CSDH 患者血肿的清除有多种手术方式。旨在研究 CSDH 患者行微创钻孔引流手术的效果及其预后。方法 对 2013 年 1 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日在联勤保障部队第九三医院接受 CSDH 手术的患者进行的回顾性研究。采用描述性统计，确定术后疗效。结果 在符合纳入标准的 115 份病历中，23.5%为女性，男女比例为 3.3 1。98 例患者年龄在 55 岁以上，平均年龄为 59.6 岁。最常见的症状是头痛，其次是肌力下降。CSDH 通过头颅 CT 或 MRI 明确诊断。采用格拉斯哥预后评分（GOS）评估患者预后，85.6%的患者预后恢复良好。结论 局麻下行微创钻孔引流术是治疗 CSDH 的一种简单、安全、有效的手术方式，在紧急情况或条件有限的情况下，如在战场或灾害环境下可以解除急性脑疝风险。关键词：慢性硬膜下血肿；钻孔；引流；格拉斯哥预后评分（GOS）中图分类号：R651.1文献标识码：A文章编号：1673-6966(2023)10-1340-04Treatment of chronic subdural hematoma with minimally invasivetrepanation and drainage under local anesthesiaWANG Xin,ZHANG Buhuan,DAIJunnan.Department of Neurosurgery,Chinese PLA 903 Hospital,Hangzhou Zhejiang 310001,ChinaCorresponding author:ZHANG Buhuan,E-mail:Abstract：Objective Chronic subdural hematoma(CSDH)is a common disease in neurosurgery and usually occurs inthe elderly population.There are various surgical modalities for hematoma evacuation in CSDH patients.The aim ofthis paper is to investigate the simple,safe and effective procedure performed in hospital and its prognosis in patientsundergoing CSDH surgery.Methods A retrospective study was conducted on patients who underwent CSDH surgery atthe 903rd Hospital of the Chinese Peoples Liberation Army and the Third Medical Center of the Chinese PLA GeneralHospital from January 1,2013 to December 31,2022.Descriptive statistics were used to determine postoperativeoutcomes including length of hospital stay,complications,and recurrence rates.Results Of the 115 medical recordsincluded in the criteria,23.5%were female and the male to female ratio was 3.31.Ninety-eight patients were over 55years of age,with a mean age of 59.6 years at presentation.The most common symptom was headache,followed bydecreased muscle strength.CSDH was diagnosed by cranial CT or MRI.Forty-eight(41.7%)patients had left-sidedCSDH,51(44.4%)had right-sided CSDH,and 16(13.9%)had bilateral CSDH.The mean hospital stay was(13.68 2.6)days.Glasgow outcome scale was used to assess the prognosis of patients,and 85.6%of patients recovered well.Conclusion Minimally invasive trepanation and drainage under local anesthesia is a simple,safe and effective surgicalmethod for the treatment of CSDH,which can relieve the risk of cerebral hernia in emergency situations or limitedconditions,such as in the battlefield environment.Key words：Chronic subdural hematoma;Burr hole;Drainage;Glasgow Outcome Scale（GOS）1340论著临床急诊急救Chin J Emerg Resusc Disaster Med，October 2023，Vol.18 No.10 2023年10月 第 18卷 第10期 中国急救复苏与灾害医学杂志肿有逐渐增大趋势时，需要手术清除血肿4。CSDH患者血肿的清除目前有多种手术方式。包括：钻孔引流术及术中冲洗；前囟硬脑膜下穿刺术；开颅血肿清除术，适用于包膜增厚或钙化的患者3。这些手术可以在全身或局部麻醉下进行，取决于外科医生的个人选择。尽管 CSDH 是神经外科最常遇到的疾病之一，有的研究表明内镜手术清除血肿更有效但因为均存在术后复发可能，所以关于治疗 CSDH 的最佳手术方式尚未达成共识5-6。因此，本研究的目的是调查由同一名神经外科医师对 CSDH 患者进行手术的预后。现将研究结果报告如下。1 资料与方法1.1一般资料对 2013 年 1 月 1 日2022 年 12 月31 日在解放军联勤保障部队第九三医院接受 CSDH钻孔引流手术的患者进行的回顾性研究。纳入标准为有完整住院记录且至少有 1 个月门诊随访的手术病例。在 123 例手术患者中，115 例被纳入本研究，8 例被排除，其中 2 例患者术后自动出院，6 例患者失访。本研究已通过医院医学伦理委员会的审批。1.2研究方法综合详细的病史及神经系统体检后，所有患者的 CSDH 诊断均通过头颅 CT 或 MRI 扫描确诊。患者仰卧位于手术台上，头偏向健侧，常规消毒铺巾，将 2%利多卡因注射到头皮穿刺部位。对于精神紧张或不配合的患者，在麻醉监护的情况下可用咪达唑仑进行镇静。避开脑膜中动脉选取血肿最厚处作为穿刺点，用 2 cm 长的一次性颅内血肿粉碎穿刺针沿穿刺点垂直颅骨面缓慢钻入，进入皮肤后旁移 0.5 cm，垂直骨面钻穿硬脑膜，拔出针芯后，通常暗红色血液在压力下流出，缓慢引流待血肿清除后，用生理盐水冲洗硬膜下腔，直至恢复清亮液体。最后，用少量生理盐水注入硬膜下腔，促使空气排出。夹闭引流管接引流袋，通常是无菌尿袋。术后，患者保持仰卧位去枕，床旁留置引流袋。部分患者存在残余血凝块需注入尿激酶 2 万单位夹管 4 h 候后放开引流，大多数患者在术后第 2 天或第 3 天无明显引流液后拔管。在本院，所有患者均在术前 CT 定位（见图 1a)，术后第 2 天进行首次复查（见图 1b），1 个月后进行门诊复查（图 1c）。使用 GOS 评估术后 1 月复查时患者的临床表现（见表 1）。1.3统计学方法在保证数据的一致性和完整性后，采用 SPSS 23.0 软件对数据进行处理对数据进行处理，做描述性分析，采用配对样本 t 检验对比患者术前及术后血肿厚度的变化，数据以均数标准差表示，P0.05 为差异有统计学意义。2 结 果在回顾性研究的 115 例病历中，男性患者 88 例(76.5，%)，女性 27 例(23.5%)，男女比例为 3.3 1。按照年龄分类，年龄跨度为 2395 岁，平均年龄 59.6岁，98 例（85.2%）例患者年龄大于 55 岁。如表 2 所示，最常见的症状是头痛，见于 85.2%的患者，其中48 例患者仅有头痛症状，67 例患者存在神经功能损害，症状包括 67 例(58.2%)肌力下降、19 例(16.5.%)患者出现大小便失禁、17 例(14.8%)患者出现意识下降；（a）术前CT定位片，可见右侧额颞部巨大混杂密度影，中线移位明显（b）术后复查，术区血肿基本清除，中线居中（c）术后1月复查，术区无明显残余血肿，右侧额颞部可见明显沟回图 1 某患者不同时期 CT 影像学表现评分54321症状描述恢复良好：恢复正常生活，尽管有轻度缺陷轻度残疾：残疾但可独立生活；能在保护下工作重度残疾：清醒、残疾，日常生活需要照料植物生存：仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开死亡表1 GOS评分 1341论著临床急诊急救中国急救复苏与灾害医学杂志 2023年10月 第 18卷 第10期 Chin J Emerg Resusc Disaster Med,October2023,Vol.18 No.1078 例(67.8%)患者就诊前半年间存在头部外伤史。本研究 88 例男性患者中，79.5%（70/88）有颅脑外伤病史，女性患者中仅 29.6%(8/27)有头部外伤史。男性发生创伤性 CSDH 的风险超过女性的 2 倍。在术后 1 月复查时使用格拉斯哥预后评分评估患者的预后。如表 3、表 4 所示，106 例患者(92.1%)恢复良好(GOS 评分为 5 分)，而 3 例患者(2.6%)中度残疾(GOS 评分为 4 分)，4 例患者重度残疾(GOS 评分为 3 分)，1 例植物生存（GOS 评分为 2 分），1 例患者死亡。有头部外伤史的患者预后良好比例（74/78）多于非创伤性 CSDH 患者(32/37)，可能与非创伤性患者常合并严重基础疾病有关。本次研究中的 1 例死亡病例存在恶性肿瘤且并发凝血功能障碍。在此次研究中，仅有头痛症状的患者（48/48）预后良好比例多于神经功能损伤患者（58/67），研究中的所有 9 例致残和死亡均发生在神经功能损伤的患者中（9/67），显示神经功能损伤与预后之间存在相关性。如图 2 所示，接受钻孔引流手术的 115 例患者术前血肿厚度(24.76.5)mm，术后第 2 天复查血肿厚度(9.13.6)mm，经配对样本 t 检验统计分析表明术后术前厚度差值(15.63.9)mm，95%置信区间为（-1.6324 -1.4869），P0.001。术后术前血肿厚度差有显著统计学差异。3 讨 论慢性硬膜下血肿是一种常见的神经外科疾病，有人提出，其临床进展可分为 3 期：初始期，由于包括创伤在内的各种因素，启动了硬脑膜细胞层的病理生理学破坏；随后是一个缓慢的血肿形成和进展期，持续数周至数月的包膜形成；最后由于血肿持续增加发生进行性颅内压失代偿，患者开始出现颅内压升高的体征和症状。治疗手段取决于临床症状的严重程度以及血肿大小和占位效应。一项中国的研究初步表明，在血肿早期口服阿托伐他汀可能对稳定血肿有效7。但是当血肿厚度超过 10 mm 或中线移位超过 7 mm，则需进行手术8。微创钻孔引流术可以由有资质的神经外科医生实行。尤其是对于中国广大基层医院来说，最安全、简单和有效的手术方式非常重要，由于患者可在清醒的情况下实行钻孔引流，从而使患者不需要在手术室行常规手术并且避免全身麻醉的相关风险，在患者出现急性脑疝的紧急情况下，可急诊在无菌操作下在床边进行操作。本研究发现 CSDH 男性患者多于女性。同样，在亚洲和非洲的部分研究中9也发现男性病例数量多于女性，考虑到本次研究发现慢性硬膜下血肿的发生与颅脑外伤存在相关性，男性病例的数量较多可能与男性户外工作及重体力劳动多见有关。本研究就诊时的平均年龄为 59.6 岁，其中 98 例(85.2%)患者年龄在 55 岁以上。CSDH 主要发生在老年人7-11，此次研究也显示了相似的结果，但老年患者比例较国外的研究大，可能与我国老龄化程度较世界平均水平更高有关。最常见的症状是头痛，其次是肌力下降等神经功能损伤症状。67.8%的患者就诊前半年内存在头部外伤史，其他研究报告了相似的结果10-11。48 例(41.7%)患 者 为 左 侧 CSDH，51 例临床表现头痛肌力下降大小便失禁意识下降头部外伤史是男女否男女例数（百分比）98（85.2）67（58.2）19（16.5）17（14.8）78（67.8）70（79.5）8（29.6）37（32.2）18（20.5）19（70.4）表2 115例患者临床表现n(%)评分54321例数（百分比）106（92.1）3（2.6）4（3.5）1（0.9）1（0.9）表 3术后 1 个月复查 GOS 结果n(%)临床表现仅头痛神经功能损伤头部外伤史是否例数（百分比）48（45.3）58（54.7）74（69.8）32（30.2）表4 106例恢复良好患者资料n(%)图 2 术前及术后血肿厚度厚度（mm）302520151050术前血肿厚度术后血肿厚度24.79.1 1342论著临床急诊急救Chin J Emerg Resusc Disaster Med，October 2023，Vol.18 No.10 2023年10月 第 18卷 第10期 中国急救复苏与灾害医学杂志(44.4%)患者为右侧 CSDH，16 例(13.9%)患者为双侧CSDH。日本的一项研究中发现左侧血肿更常见，为52.0%，双侧血肿为 17.6%。所有的患者均由同一名神经外科医师进行钻孔引流术。钻孔引流术是最有效的治疗手段，早期国内采用切开钻孔留置 T 管引流10，创伤较大且易造成颅内感染，本次研究应用一次性粉碎针创伤较小，在保证手术效果的同时并发症较少11-12。此次研究的平均住院时间为（13.42.6）d，与国外的报道基本相当12。106 例(92.1%)患者在门诊复查时恢复良好，仅有 1 例死亡，死亡患者高龄且存在严重基础疾病。国内海军总医院的报道显示其手术的 97 例老年患者中 2 例死亡患者存在血液系统及心血管系统疾病13。CSDH 复发的诊断标准是术后 3 个月内血肿增多或者症状加重，复发几率与出血部位或是否再次手术无关14。但有的研究显示复发与血肿穿刺部位相关15,此次研究中 6 例(5.2%)患者复发，与美国的一项25 年的回顾性研究相仿(5.73%)16，日本的复发率为9.8%11，可能与日本神经外科医师较少行术中冲洗有关。来自英国 NHS 的一项研究发现术后持续硬膜下引流可以降低术后复发率17，复发患者可再次行钻孔引流术，开颅血肿清除术为多次复发患者的治疗方法。我科曾为外院转来 1 例多次复发的患者行开颅手术，术中可见血肿表面机化的纤维包膜。本研究未观察到张力性气颅、癫痫发作或颅内感染等术后并发症。当然，钻孔引流通常使用普通 CT 平扫进行术中定位，以外耳道作为参考点，因不使用术中神经导航，存在误伤脑膜中动脉可能，需在 CT 影像的骨窗测算脑膜中动脉沟的大致位置18-19。综上所述，可以得出如下结论：在局部麻醉下进行微创钻孔引流术，是治疗 CSDH 的一种简单、安全和有效的手术方式，在紧急情况或条件有限的情况下，如在战场或灾害环境下可以解除急性脑疝风险，提高队属医院卫勤分队保障能力。但恰恰因此，许多患者可在基层医院而不是中心医院或总部医院救治，故本次研究样本数较少，存在局限性，研究结果并不代表总体情况，还需要多中心的更进一步的研究。参考文献1Tanaka Y,Ohno K.Chronic subdural hematoma-an up-to-dateconceptJ.J Med Dent Sci,2013,60(2):55-61.2Dipu B,Pradipta RC,Mrinal B.Burr-hole irrigation of hematomacavity with and without drainage in the treatment of chronic subduralhematoma:a comparative studyJ.Int J Sci Study,2016,3(12):53-57.3张建宁.慢性硬膜下血肿的临床表现及治疗（神经外科学）M.北京：人民卫生出版社,2016:156-157.4Mark SG.Chronic subdural hematoma.Hand Book of NeurosurgeryM.Beijing:People s Health Publishing 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