创伤性休克的急救护理.doc

创伤性休克的急救护理一、急救措施1、立即控制创伤所致的大出血（1）加压包扎止血：用消毒敷料或消毒棉垫折叠成比伤口稍大的垫，填塞入伤口内，再用绷带或三角巾加压包扎，松紧度以能达到伤口止血但不影响其远端血运为宜，同时应抬高损伤部位的肢体以减轻出血量。（2）气压止血带止血：用于四肢较大血管出血，加压包扎的方法不能止血时。将上肢抬高2小时，使血液回流。局部垫上松软敷料或毛巾布料，其上止血带环绕肢体缠扎两周勒紧，以不出血为止；但要及时记录开始扎上止血带的时间，每隔30-60分钟松开5分钟，以防肢体缺血性坏死。2、快速补充血容量：迅速建立两条静脉通路，选择上肢静脉或深静脉置管，确保液体快速进入体内。重度休克时应在10-30分钟内输入2000ml液体以扩容，一般先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡液等，以增加心输出量和回心血量，然后输入胶体液，如全血、血浆等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。3、立即采血、配血，通知血库备血。在抗休克的同时迅速做好术前准备。4、休克卧位：头及躯干抬高20。-30。，下肢抬高15。-20。，可防止膈肌及腹腔器官上移，影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。5、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道血块、异物及分泌物，给予高流量吸氧，每分钟4-6L/min，给氧浓度40-50%，出现呼吸窘迫综合征时需做好机械通气的准备。6、严密心电监护：每15-30分钟测各项生命体征一次，随时调整补液速度及氧流量以防发生肺水肿及氧中毒。7、留置导尿，妥善固定，准确记录出入量。8、妥善固定骨折部位：避免搬动过程中骨折软组织、血管、神经或内脏器官的进一步损伤，适当镇痛，减轻患者的疼痛，以利于防止休克、便于患者的搬运。9、血管活性药物的应用：为提升血压、改善微循环应用。先从低浓度、慢速度开始，每5-10分钟测一次血压。血压平稳后每15-30分钟测一次，按药物浓度严格控制滴速，严防药物外渗。血压平稳后，逐渐降低药物浓度，减慢速度后撤除，以防突然停药引起不良反应。二、严密观察病情1、神志、表情与瞳孔的观察：神志和表情反映脑组织的血液灌流情况和缺氧程度及大脑皮质功能状态，是判断休克分期的首要临床指征，休克早期，患者神志清楚、紧张、兴奋或烦躁、焦虑，瞳孔无明显改变。随着休克加重，表现为表情淡漠，精神萎靡，意识模糊，甚至昏迷，双侧瞳孔也可出现放大、对光反射迟钝或消失。根据神志、表情与瞳孔的变化，可对病情作出初步的判断。2、皮肤、粘膜与肢体温度：显示外周微循环的血流状态。休克发生时，患者表现为口渴，眼睑、口唇、面色及肢端皮肤发白、发凉，甲床由红转为苍白，体温低于35。C。休克进一步加重，皮肤出现出血点或瘀斑，提示弥散性血管内凝血的发生。肤色改变往往出现在血压、脉搏变化之前，恢复往往在后。皮肤转暖、转红润，提示病情好转。3、脉搏、血压、脉压差和呼吸：脉搏、血压和脉压差代表心脏搏出血的压力和外周血管的阻力，血压是反映休克程度的一项重要指标，每15-30分钟测定一次，收缩压小于90mmHg，脉压小于20mmHg应考虑休克存在。注意休克早期血压可能不下降反而升高，应提高警惕，一般收缩压下降不明显，舒张压略升，脉压差减小；休克晚期，收缩压明显下降，有时测不出。休克初期，脉搏细速多发生在血压下降之前，常在120次/分以上；休克晚期，脉搏极其微细缓慢，甚至不能扪及。当出现呼吸加快、变浅或不规律，鼻翼煽动，提示病情有恶化的趋势；反之，则提示病情好转。5、尿量、尿质和尿比重：尿量的多少直接反映肾脏血液灌流情况，间接提示全身血容量充足与否。观察每小时尿量，尿量20mlh，少尿或无尿、血尿，尿量减少提示血容量不足还须考虑有无肾衰竭。尿量达30ml/h以上表示循环状态好转。休克早期尿液呈生理性浓缩状态，比重高于正常值；休克晚并肾功能衰竭时尿比重低而固定；恢复期注意多尿期尿液稀释的变化。警惕水电解质紊乱。6、中心静脉压及周围表浅静脉充盈变化：中心静脉压显示右心房和胸腔大静脉的血压，下降表示静脉回心血量不足，上升表示补液量过快或心功能损害。浅静脉瘪陷表示循环血量不足，充盈提示病情好转。三、生活护理1、一般护理：保持患者清洁、舒适，床单干净整洁、床上无碎屑，身上无异味。2、安全护理：意识障碍患者应加床档，以免发生坠床。输液肢体夹板固定。如有拔除身上的仪器或留置管的可能，应加以适当的约束。3、病房环境安静，减少搬动，以免加重休克，甚至造成死亡。4、调高室温，增加盖被，液体加温至37。C，但肢体局部不加温。四、心理护理意外创伤、疼痛、失血刺激使患者遭受生理、心理双重打击，护士应仪表端庄、镇定自若、忙而不乱、快而有序的完成各项操作，对不良心理进行干预，给患者及家属安全感。