创伤性休克的急救护理医学知识宣教专家讲座.pptx

创伤性休克抢救与护理骨二科 章粉莲创伤性休克的急救护理医学知识宣教第1页Case普通情况：男性，43岁，司机。因车祸伤2小时 急诊治疗。测T36C，P136次/分，R32次/分，BP75/53mmHg，。病员极度烦躁，面色苍 白，肢体冰凉。自诉全腹猛烈疼痛。查体：头、胸无殊，全腹显著压痛、反跳痛、腹肌担心，骨盆分离试验及挤压试验（+)，活动障碍，肢端血运、感觉、活动度好，全身皮肤完整。辅助检验：腹腔穿刺（-）创伤性休克的急救护理医学知识宣教第2页Case请问当前：1.主要考虑什么医疗诊疗？诊疗依据是什么？2.首要处理办法是什么？3.病人存在主要护理诊疗/问题有哪些？4.你将采取哪些护理办法？创伤性休克的急救护理医学知识宣教第3页创伤性休克概念创伤性休克是指机体因各种创伤引发低血容量，造成组织器官灌注不足，进而发生微循环和细胞代谢功效障碍综合症。休克分类：1低血容量性休克：失血性休克和创伤性休克 2感染性休克 3心源性休克 4神经源性休克 5过敏性休克创伤性休克的急救护理医学知识宣教第4页有效循环血容量有效循环血容量维持有赖于血容量血容量血管床容积血管床容积心排血心排血 创伤性休克的急救护理医学知识宣教第5页一、病理生理共同病理生理基础：有效循环血容量锐减和组织灌注不足，以及由此引发微循环障碍、代谢改变及继发性损害。（一）微循环障碍 微循环收缩期（缺血缺氧期）微循环扩张期（淤血缺氧期）微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）创伤性休克的急救护理医学知识宣教第6页（一）微循环改变创伤性休克的急救护理医学知识宣教第7页微循环障碍1.痉挛期（微循环缺血期又称休克代偿期）机制：应激反应，非生命器官微循环灌注率先降低。特点：少灌少流（交感肾上腺兴奋使得毛细血管前阻力血管收缩）。结果：皮肤、肾脏、骨骼肌及内脏血流降低；心、脑等主要器官血流在早期维持不变甚至有所增加。创伤性休克的急救护理医学知识宣教第8页微循环障碍2.扩张期 微循环淤血期又称休克失代偿期机制：微循环缺血缺氧、产物积聚，血管前松后紧。特点：只灌少流（甚至只进不出）。结果：血液淤滞、静水压高、通透性增加、血管内液外渗丢失、血液浓缩；血管容量扩大，回心血量降低。创伤性休克的急救护理医学知识宣教第9页微循环障碍3.衰竭期 休克难治期机制：血管内皮受损 血液酸化 血液浓缩、血细胞聚集 血流迟缓淤滞特点：不灌不流结果：DIC形成、继发纤溶创伤性休克的急救护理医学知识宣教第10页（二）代谢改变1.体液改变 儿茶酚胺释放 肾上腺醛固酮分泌 脑垂体后叶抗利尿激素分泌 组胺、激肽、前列腺素类、内啡肽、肿瘤坏死因子等产生创伤性休克的急救护理医学知识宣教第11页2.代谢改变 乏氧代谢 丙酮酸乳酸 代谢性酸中毒 肝灌流不足 乳酸去除 ATP生成 细胞膜钠泵失灵 细胞水肿、高钾血症 细胞膜、线粒体膜、溶酶体膜损伤 细胞死亡、细胞自溶 激肽系统激活 心肌抑制因子 创伤性休克的急救护理医学知识宣教第12页（三）内脏器官继发损伤休克主要死因：MOSF（multiple system organ failure）肺（ARDS）肾（ARF）心脏 脑 肝 胃肠道（stress ulcer）创伤性休克的急救护理医学知识宣教第13页二、创伤性休克病因及发病机制1.失血2.神经内分泌功效紊乱3.组织破坏4.细胞毒素作用以上四种原因既可单一作用，也可复合存在，产生综合作用。创伤性休克的急救护理医学知识宣教第14页病因及发病机制 1.失血：失血是创伤造成血流灌注不足引发休克最常见原因。骨折所致休克主要原因是出血，尤其是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折,严重开放性骨折或并发主要内脏器官损伤时亦可造成休克。当失血量超出总量1/4时就可能造成休克。创伤性休克的急救护理医学知识宣教第15页骨盆骨折并发症腹膜后血肿腹腔内脏损伤膀胱和后尿道损伤直肠损伤神经损伤创伤性休克腹腔间室综合症创伤性休克的急救护理医学知识宣教第16页创伤性休克的急救护理医学知识宣教第17页病因及发病机制2.神经内分泌功效紊乱：严重创伤及所伴随发生症状，如疼痛、恐惧、焦虑及严寒、神经麻痹等，都可对中枢神经产生不良刺激。假如这些刺激强烈而连续时，可深入扩散到皮质下中枢而影响神经内分泌功效，造成反射性血管舒缩功效紊乱，因而末梢循环阻力增大，以致大量血液淤滞在微血管网中，有效循环血量降低而发生休克。创伤性休克的急救护理医学知识宣教第18页病因及发病机制3.组织破坏：严重挤压伤可造成局部组织缺血和组织细胞坏死。当压力解除后，因为局部毛细血管破裂和通透性增高，可造成大量隐性出血和血浆渗出，组织水肿，有效循环血量下降；组织细胞坏死后，释放大量酸性代谢产物和钾、磷等物质，引发电解质紊乱。其中一些血管活性物质被吸收后，对血管通透性和舒缩功效有危害，使血浆大量渗透组织间隙和瘀滞在微血管内，有效循环血量深入下降，也可发生休克。创伤性休克的急救护理医学知识宣教第19页病因及发病机制4.细胞毒素作用：创伤继发严重感染，细菌产生大量内、外毒素，这些毒素进入血液循环，可引发中毒反应，并经过血管舒缩中枢或内分泌系统，直接或间接地作用于周围血管，从而使血液循环动力学发生紊乱，小动脉和毛细血管循环障碍，有效循环血量降低，动脉压下降，使创伤性休克演变加速和程度加重。创伤性休克的急救护理医学知识宣教第20页三、临床表现按病程演变过程分三期：休克前期 休克期 休克晚期 创伤性休克的急救护理医学知识宣教第21页 临床表现1.休克早期(预计失血小于总血容量20)神志担心、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼吸深而快、脉搏加紧（90110次/分）。血压则可正常或稍低，收缩压80mmHg，脉压缩小20mmHg。外周静脉充盈度降低、尿量轻度降低。体位改变时引发心率增加以及舒张压下降，有利于发觉轻、中度血容量降低。创伤性休克的急救护理医学知识宣教第22页2.休克期意识虽清，但神志冷淡、反应迟钝。呼吸浅促，脉搏细速（110140次/分)。血压下降，收缩压(6080mmHg)，脉压差更为缩小显著，少尿或无尿，尿量20ml/h。表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓。预计失血量为总血容量2040。创伤性休克的急救护理医学知识宣教第23页3.休克晚期神志不清（昏迷）全身皮肤、黏膜紫绀，四肢厥冷，体温不升；呼吸困难，甚至出现潮式呼吸；脉搏细弱不清；血压下降显著60mmHg或测不到；无尿。预计失血量为总血容量40以上。皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提醒有DIC。出现进行性呼吸困难、吸氧不能改进呼吸情况，提醒有ARDS。创伤性休克的急救护理医学知识宣教第24页四、诊疗1.休克诱发病因如急性创伤、大量失血。2.神志状态，如烦躁不安、表情冷淡、反应迟钝。3.脉搏细速100次/分钟或不能触及。4.四肢湿冷、皮肤黏膜苍白或发绀。5.尿量30ml/h或无尿。6.血压下降80mmHg；脉压20mmHg；原有高血压者，收缩压较原来水平下降30 mmHg以上。创伤性休克的急救护理医学知识宣教第25页休克指数休克指数脉率/收缩压（mmHg）0.5：多提醒无休克 1.01.5：休克存在 2.0：严重休克 帮助判定有没有休克及其程度帮助判定有没有休克及其程度创伤性休克的急救护理医学知识宣教第26页五、创伤抢救抢救先于一切，应按“抢救诊疗治疗”程序进行。处理以挽救生命为第1位，保留肢体，预防感染，防止和降低残疾，依次排在第2、3、4位，力争全方面到达，矛盾时舍肢保命。创伤性休克的急救护理医学知识宣教第27页紧抢救护切记VIPC程序V：通气I：输液抗休克P：心肺脑复苏C：控制出血通常救护次序：胸 腹 脑 骨创伤性休克的急救护理医学知识宣教第28页1、抢救办法创伤性休克病因主要是创伤和出血，其抢救标准：快速补充血容量主动处理原发病、阻止出血。强调休克治疗时间。创伤性休克的急救护理医学知识宣教第29页抢救办法紧急处理1.休克卧位、保暖、骨折处制动和固定。2.心电监护 对生命体征进行监护。3.保持气道通畅，给予鼻导管吸氧或面罩吸氧46L/min，必要时建立人工气道。4.静脉通道 马上开放两条大口径静脉通道，选取留置针1618 ，快速补充血容量，同时抽血作交叉配血。维持收缩压在90100mmHg，置深静脉导管，以监测中心静脉压。预防液体外渗和配伍禁忌。5.镇痛 严重颅脑损伤、急腹症病人诊疗未明时禁用。6.留置导尿监测每小时尿量，维持在0.5ml/kg.h。创伤性休克的急救护理医学知识宣教第30页抢救办法紧急处理.创伤处理 活动性出血应尽快止血。普通对表浅伤口出血或四肢血管出血，可先采取局部加压包扎止血或上止血带方法暂时止血，待休克初步纠正后，再进行根本止血办法；对四肢闭合性骨折用夹板或石膏暂时固定；检验有没有血胸、气胸、连枷胸等，必要时作胸腔闭式引流和胸带加压包扎；检验出血隐蔽起源，如血胸、心包压塞、腹内出血或骨盆骨折，当怀疑休克是因为内出血引发，就应在抗休克同时进行紧急手术。8.尽快抽血做临床化验创伤性休克的急救护理医学知识宣教第31页创伤性休克抢救流程评定诊疗评定诊疗：创伤病史意识冷淡或障碍皮肤湿冷、口干面色苍白脉搏细速心率加紧血压下降，脉压降低少尿或无尿治疗关键点治疗关键点：抽血做临床化验血型、交叉配血输液、输血抗生素预防感染开放伤口行血涂片检验、注射TAT伤口包扎骨折固定止血辅助检验：B超、X线、腹穿等详细体检排除脑、胸、腹等外科情况护理与监护护理与监护：平卧或休克体位，保暖，吸氧（46L/min）保持气道通畅心电监护：对生命体征进行监护建立静脉通路，快速静脉输液有开放伤口者，注射TAT留置导尿、统计每小时尿量观察神志、精神状态观察皮肤温度、色泽、肢端感觉、活动、血运观察肢体肿胀、疼痛、出血情况心理护理基础护理做好重症护理统计对手术治疗者：马上做好手术前准备深入治疗深入治疗：手术治疗非手术治疗创伤性休克的急救护理医学知识宣教第32页Case：骨盆骨折、硬膜外血肿、蛛血、脾包膜下血肿创伤性休克的急救护理医学知识宣教第33页Case创伤性休克的急救护理医学知识宣教第34页补液疗法.补液质：晶体溶液：平衡液。胶体液：全血、血浆或代血浆、低分子右旋糖酐。高渗溶液。同时应依据血气分析和电解质选取补液种类。2.补液量：常为失血量24倍，不能失多少补多少。晶体与胶体百分比2131，中度和重度休克应输一部分全血。创伤性休克的急救护理医学知识宣教第35页补液疗法补液速度 先快后慢，先晶后胶，第一个半小时输入平衡液1500ml，低分子右旋糖酐500ml，如休克缓解可减慢输液速度。补液监测 BP、P、CVP、血球比积等。有条件可插Swan-Ganz导管行血流动力学监测创伤性休克的急救护理医学知识宣教第36页补液疗法输液速度和量必须依据临床监测结果及时调整。输液、输血补充血容量之后，若休克未能改进，则应考虑存在潜在活动性出血、代谢性酸中毒、细菌感染、心功效不全或DIC等对多发严重创伤患者，在有严重开放性损伤或实质脏器活动性出血时，如不及时手术止血，则抗休克不可能恢复。在抢救休克同时，要当机立断，及时手术止血，以最终纠正休克。创伤性休克的急救护理医学知识宣教第37页中心静脉压与补液关系CVPBP原因原因处理标准低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功效不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒高正常容量血管过分收缩舒张血管正常低心功效不全或血容量不足补液试验创伤性休克的急救护理医学知识宣教第38页补液疗法循环恢复灌注良好指标：尿量30ml/h收缩压100mmHg;脉压30mmHg；CVP到达510cmH2o肢体温暖创伤性休克的急救护理医学知识宣教第39页正确使用血管活性药品如快速补液后血压仍不回升，组织灌注仍无改进，应考虑适当应用血管活性药品。1.血管扩张剂主要应用于休克早期微血管痉挛性收缩阶段，以改进微循环提升组织器官灌注，使血压回升。惯用有多巴胺、异丙肾上腺素、山莨菪碱等血管扩张药品必须在补足有效血容量基础上使用，不然将加剧循环血量不足，使休克恶化。创伤性休克的急救护理医学知识宣教第40页正确使用血管活性药品2.血管收缩剂主要用于休克微血管扩张阶段，增加外周循环阻力，改进微循环，增加回心血量，使血压升高。惯用间羟胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等。影响病人预后主要原因是组织灌注而非血压高低，所以单纯血压升高并不一定表示组织灌注改进，故较少单独使用血管收缩药品。创伤性休克的急救护理医学知识宣教第41页改进心功效当创伤性休克出现心力衰竭症状时可给予强心药如西地兰治疗。创伤性休克的急救护理医学知识宣教第42页预防并发症感染器官功效减退或衰竭 挤压伤致急性肾功效衰竭 颅脑伤或烧伤并发应激性溃疡 多发伤或大管状骨骨折可并发脂肪栓塞 综合症、ARDS 严重者发生创伤性多系统器官衰竭 护理上还要预防压疮创伤性休克的急救护理医学知识宣教第43页2、病情观察1）.神志、瞳孔、面色、末梢循环及颈静脉和周围静脉充盈程度改变，及早发觉与判断休克症状，发觉异常及时汇报医生。2）.亲密监测P、R、Spo2、BP、脉压差、CVP改变并定时统计。如出现脉搏细弱不清、脉率加速、呼吸30次/分或8次/分以下，不规则，血压下降、脉压差减小，则提醒病情恶化；如脉搏逐步增强、脉率转为正常，呼吸减慢、并逐步规则，血压上升，脉压增大，则提醒病情好转。3）.统计尿量、24h出入量，观察尿色和性状。尿量稳定在30ml/h以上，提醒休克好转。创伤性休克的急救护理医学知识宣教第44页病情观察4）专科情况：肢体肿胀、血运、动脉搏动、感觉、活动度、伤口出血5）疼痛6）注意 有没有颅脑、胸、腹等多发伤7）心理状态8）有没有并发症发生和基础疾病9）试验室指标和特殊检验：如血气分析、10）血流动力学监测：CVP、PCWP10）药品不良反应、大量输血不良反应。创伤性休克的急救护理医学知识宣教第45页护理上注意问题1、静脉通路与补液2、用药、输血3、气道通畅4、预防并发症5、病情观察6、心理护理创伤性休克的急救护理医学知识宣教第46页常见护理诊疗/问题1.体液不足：与大量失血、失液相关2.气体交换受损：与微循环障碍、肺泡与微血管间气体交换降低相关3.体温异常：与感染、组织灌注不足相关4.有感染危险：与抵抗力降低、侵入性治疗相关5.有皮肤受损和意外受伤危险：与微循环障碍、烦躁不安、意识不清、疲乏无力等相关6.潜在并发症：MSOF创伤性休克的急救护理医学知识宣教第47页创伤性休克的急救护理医学知识宣教第48页