儿童胆碱能性荨麻疹并发过敏性休克一例.pdf

病例报告912024,14(4)医师在线 第 14 卷 第 4 期儿童胆碱能性荨麻疹并发过敏性休克一例梁宗琼1，陈香元1，2*，刘德新1，易容松1（1 广州市妇女儿童医疗中心柳州医院儿童过敏风湿免疫肾脏科，广西柳州 545000；2 广州市妇女儿童医疗中心过敏免疫风湿科，广州 510623）【摘要】报告 1 例胆碱能性荨麻疹并发过敏性休克患儿，女，13 岁，诱发因素为剧烈运动。予肾上腺素、地塞米松抗炎抗过敏及生理盐水扩容等处理后病情缓解。【关键词】胆碱能性荨麻疹；过敏性休克；运动A case of cholinergic urticaria complicated with anaphylactic shock in childrenLiang Zong-qiong*,Chen Xiang-yuan,Liu De-xin,et al.*Department of Pediatric Allergy,Immunology,Rheumatology and Nephrology,Guangzhou Women and Childrens Medical Center Liuzhou Hospital,Liuzhou 545000,China.【Abstract】A 13-year-old female child with cholinergic urticaria complicated with anaphylactic shock was reported.The precipitating factor was strenuous exercise.The condition was relieved after treatment with epinephrine,dexamethasone anti-inflammation and anti-allergy,and normal saline dilatation.【Key words】Cholinergic urticaria;Anaphylactic shock;Exercise1 病历摘要患儿，女，13 岁，初中一年级学生。因“皮疹、呼吸促伴意识模糊半小时”于 2023 年 3 月 25 日就诊于我院急诊科。患儿就诊前约 1.5 h 在住所附近参加篮球比赛，运动持续约 1 h 后出现颈部小风团样皮疹，伴明显瘙痒，渐扩展至全身。当时患儿自觉全身发热，大汗，随即停止运动，约 3 min 后出现头晕、乏力、呼吸促、意识模糊，后由家属送至我院急诊。既往史：2022 年 8 月开始常有全身风团样皮疹，多于剧烈运动或进食过热食物出汗后出现，偶有热水浴后出现皮疹，自行口服地氯雷他定可缓解，未规范就医。家族史、个人史无特殊。体格检查：体温 36.0，心率 112 次/min，呼吸 30 次/min，血压 76/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。嗜睡状，能唤醒，精神差，全身皮肤湿冷，可见散在淡红色风团样皮疹，直径约 1 2 cm，突出皮肤表面，压之可褪色。双侧瞳孔等大等圆，直径约 3 mm，对光反射尚灵敏。口唇苍白，呼吸促，双肺呼吸音对称，未闻及干湿啰音。心音有力，律齐，未闻及病理性杂音。腹部及神经系统查体未见异常。四肢末梢皮肤苍白，皮温凉，毛细血管再充盈时间（CRT）3 s。实验室检查：血气分析提示代谢性酸中毒，血常规、C 反应蛋白（CRP）、肝肾功能、电解质、心肌酶、凝血功能、免疫球蛋白 E、动态心电图、心脏彩超、胸部 X 线等检查均未见明显异常。诊断：1.胆碱能性荨麻疹；2.过敏性休克。治疗：急诊立即予肾上腺素 0.5 mg 肌注，地塞米松 5 mg静推，500 ml生理盐水快速静滴，鼻导管给氧、心电监测等处理。用药约 15 min 后，患儿全身皮疹较前消退，神志清醒，呼吸平稳，肢端回暖，CRT 2 s，复测血压 108/71 mmHg，呼吸20 次/min，体温 36.3，心率 86 次/min，血糖 9.6 mmol/L。后继续予西替利嗪抗过敏、维生素 C 改善血管炎症等处理，患儿无再发皮疹、乏力、呼吸困难等表现，病情好转出院。现随访 6 月，剧烈运动前口服氯雷他定，偶有少许风团样皮疹，未再出现过敏性休克表现。2 讨论胆碱能性荨麻疹是慢性荨麻疹的一种类型，约占全部慢性荨麻疹的 5%7%1，人群中发病率为 0.023%11.2%2。其触发因素为内在因素而非环境因素，目前发病机制尚未完全明确。患者常由于身体的主动或被动发热、运动、强烈的情绪或热水浴而激发出特征性表现3，主要为针刺和痒感剧烈的风团，直径约 1 2 cm，可伴有红斑，皮疹一般持续 15 60 min，及时使用抗组胺药物治疗可迅速缓解。部分患者可出现头晕、头痛、恶心、呕吐、流涎、大汗、气促等全身症状，但出现过敏性休克者少见4-7。本文报告 1 例胆碱能性荨麻疹合并过敏性休克的患儿，经及时治疗抢救成功。任何导致身体核心温度升高的触发因素都可能引发胆碱能性荨麻疹2，最常见的诱因是运动和湿热的环境。其他诱因还*通信作者：陈香元，Email：2024医师在线杂志 第4期-拼.indd 912024医师在线杂志 第4期-拼.indd 912024/4/18 10:12:562024/4/18 10:12:56病例报告922024,14(4)医师在线 第 14 卷 第 4 期包括热水浴、强烈情绪波动和摄入辛辣、刺激食物等3，5-8。本例患儿于 2022 年 8 月起发病，正值暑热季节，此后多次发病均与机体产热增多、散热不良相关。本次诱发因素为剧烈运动后产热增多。胆碱能性荨麻疹的发病机制可能多种多样，目前研究发现组胺、胆碱能药物（如乙酰胆碱）、汗液过敏、血清因子、毛孔闭塞和无汗症与症状的发展有关6。已有研究证明，血清组胺水平在症状发展过程中和运动之后会升高6。人体交感神经在剧烈运动、大量出汗、摄入过热食物、饮料或刺激性食物及情绪激动时兴奋，激发了释放乙酰胆碱的胆碱能神经，使肥大细胞和嗜碱性粒细胞内环磷酸鸟苷水平升高，引起肥大细胞脱颗粒释放组胺，促使血管扩张，从而使局部形成风团样皮疹5，9-10。胆碱能性荨麻疹患者皮疹区域的皮肤中的肥大细胞胆碱能受体增加，少数患者皮内注射乙酰胆碱会引起荨麻疹，可通过阿托品或东莨菪碱逆转6。胆碱能性荨麻疹的多种诱因基本都会伴有出汗增多，而出汗过程中的某些反应会直接诱发荨麻疹5。也有报告表明胆碱能性荨麻疹伴有少汗，该类患者的汗腺乙酰胆碱酯酶表达降低，尤其是出汗反应严重受损的患者，推测可能是角质层毛孔堵塞而引起少汗，进而导致炎性汗液成分异常渗透至真皮浅层，从而引起风团样反应3，5-6。本病一般通过运动或热水浴以提高体温而进行诊断。在温暖的房间穿着保暖衣服进行剧烈运动至出汗后再保持 15 min，如果运动后 10 min 内出现典型的皮疹，则测试结果为阳性。如果运动激发试验为阳性，应进行被动热激发试验，即至少间隔 24 h 后，42全身热水浴，使体温升高 1.0，约15 min 也出现皮疹，则可排除运动引起的过敏反应而诊断为胆碱能性荨麻疹 7-12。另有学者认为，皮内注射乙酰胆碱（将0.01 mg 乙酰胆碱溶入 0.1 ml 生理盐水），若患者产生局部风团，亦可提示该诊断。该方法的优点是皮内注射乙酰胆碱等胆碱能药物可以同时观察局部皮肤出汗功能，但只有约 1/3的胆碱能性荨麻疹患者出现阳性反应，因此该方法不能用于排除诊断2-4，5-8，11-12。目前，针对胆碱能性荨麻疹无特效根治办法，主要是尽量避免诱发因素，如避免剧烈运动、出汗、热水浴、精神紧张、进食过热或刺激性食物等13。每日口服抗 H1受体拮抗剂是治疗胆碱能性荨麻疹的主流治疗方法2，5-6。有研究5-7 表明，酮替芬（Ketotifen）、丁溴东莨菪碱（Butylbromide）联合抗组胺药物治疗有效。另外，类固醇类药物达那唑也可成功治疗胆碱能性荨麻疹，推测该药可能与可纠正该类疾病患者的低血液蛋白酶抑制剂水平有关，但易引发不良反应，仅用于抗组胺药难治性严重病例5-7。近年来，随着生物制剂的广泛应用，亦有使用奥马珠单抗（Omalizumab）成功治愈胆碱能性荨麻疹的案例6，8-16，但也有失败的报告17。在传统中医药方面，有研究报告表明抗组胺药物联合中药汤剂如祛瘾汤18、桂枝汤19、丹栀逍遥丸19、清热安荨汤20 治疗可取得较好疗效。据笔者查阅相关文献，胆碱能性荨麻疹合并过敏性休克病例报告少，一旦出现，病情进展快，危及生命。关键抢救措施还是去除过敏因素（如降温、擦干汗液），肾上腺素、糖皮质激素抗过敏，扩容、维持正常循环和呼吸功能等治疗，如伴发严重喉头水肿、缺氧性抽搐等，可予气管插管、镇静等对症处理。总之，胆碱能性荨麻疹的预后普遍良好，但症状反复，可持续129年不等3，其防治的关键还是尽可能避免诱发因素，及时使用抗组胺药物治疗，合并严重并发症时，及时送医就诊。参考文献1杨骏娴,蔡希.胆碱能性荨麻疹的治疗进展J.现代中西医结合杂志,2018,27(18):2049-2052.2Rujitharanawong C,Tuchinda P,Chularojanamontri L,et al.Cholinergic Urticaria:Clinical Presentation and Natural History in a Tropical CountryJ.Biomed Res Int,2020,2020:7301652.3Wang Y,Scheffel 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922024医师在线杂志 第4期-拼.indd 922024/4/18 10:12:562024/4/18 10:12:56综述932024,14(4)医师在线 第 14 卷 第 4 期富血小板血浆在慢性难愈性创面中的作用及研究进展杜雨芯，王雪洁，丁雪莹，丁康*（南京中医药大学附属南京中医院，南京 210001）【摘要】慢性难愈性创面通常是指通过常规治疗在短时间内难以愈合，且容易出现复发的难愈性创面。近年来，随着人口老龄化和各种慢性疾病发生率的增加，如下肢静脉性溃疡、糖尿病足、疾病压疮等，导致慢性难愈性创面的发生率有所增加，该病的治疗已成为临床研究的热点内容。该病病程较长，发病机制较为复杂，严重者有致残的风险，增加了临床治疗的难度。而富血小板血浆的出现为该病的治疗提供了新的思路和方向。自体富血小板血浆富含多种纤维蛋白和生长因子，有利于创面的再生和愈合，对软组织愈合具有促进作用，可用于皮肤创伤患者的临床治疗。本文就富血小板血浆在临床治疗慢性难愈性创面的作用进行详细的阐述，为慢性难愈性创面的临床治疗提供参考依据。【关键词】慢性难愈性创面；富血小板血浆；研究进展皮肤作为人体最为重要的器官，具有免疫、物质代谢、体温调节、排泄和分泌、触觉和屏障等多种作用，其最重要的作用是保护体内的组织和器官免受外界因素的损伤，发挥屏障作用。但是在内科疾病、手术、烧伤、创伤等多种原因的影响下，皮肤的完整性和结构性遭到损伤，造成皮肤创面和损伤的发 生1-2。慢性难愈性创面在临床上常被称为溃疡，主要是指皮肤受到创伤后，经过正常有序的治疗，皮肤创面难以得到修复。该病病因复杂，多继发于糖尿病、老年病等慢性疾病，临床上难以进行根治性治疗，因此需要寻求一种有效的疗法，以达到理想的效果。近年来，随着分子和细胞生物学的不断发展，促进了组织再生和愈合技术进步。富血小板血浆（Platelet-rich plasma，PRP）主要从自体血浆中提取而得，是一种高浓度血小板浓缩物，其富含多种纤维蛋白和生长因子，有利于创面的再生和组织修复3。且 PRP 在应用过程中不会产生排异反应，可直接用于创面，同时具有相对安全、来源丰富、制备简单等优点，在烧伤科、皮肤科、美容科广泛应用4-5。本文就 PRP基金项目：江苏省研究生实践创新计划项目（SJCX23_0911）*通信作者：丁康，Email：urticariaJ.Ann Allergy Asthma Immunol,2023,130(5):671-672.9吴威,晏洪波.胆碱能性荨麻疹的研究进展J.国际皮肤性病学杂志,2013,39(6):362-364.10Kulthanan K,Church MK,Grekowitz EM,et al.Evidence for histamine release in chronic inducible urticaria-A systematic reviewJ.Front Immunol,2022,13:901851.11Cuervo-Pardo L,Gonzalez-Estrada A,Lang DM.Diagnostic utility of challenge procedures for physical urticaria/angioedema syndromes:a systematic reviewJ.Curr Opin Allergy Clin Immunol,2016,16(5):511-515.12陈奇权,杨显杰,王文稳,等.胆碱能性荨麻疹临床评估工具的开发及应用进展J.中华皮肤科杂志,2023,56(6):563-566.13程志远,淳于秀杰.剧烈运动致胆碱能性荨麻疹并发过敏性休克1例J.心理医生,2016,22(13):75-76.14Maurer M,Eyerich K,Eyerich S,et al.Urticaria:Collegium Internationale Allergologicum(CIA)Update 2020J.Int Arch Allergy Immunol,2020,181(5):321-333.15Metz M,Ohanyan T,Church MK,et al.Retreatment with omalizumab results in rapid remission in chronic spontaneous and inducible urticariaJ.JAMA Dermatol,2014,150(3):288-290.16Maurer M,Metz M,Brehler R,et al.Omalizumab treatment in patients with chronic inducible urticaria:a 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