肺结核筛查登记表-(1).doc

永靖县65岁以上老年人及糖尿病患者肺结核筛查登记表筛查日期： 年 月 日 乡（镇）（社区） 村序号患者姓名性别年龄联系电话家庭住址症状筛查是否PPD试验PPD结果备注是否时间症状填写说明：（1） 如果筛查有结核病症状，则可进行多选项，填写数字代号即可：1.“咳嗽、咳痰2周”、2.“咳嗽、咳痰2周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减退”、9.“体重减轻”；如果无症状填写“无”；如果未筛查症状，对未能进行筛查的患者填写具体原因，1.“外出”、2.“拒查”、3.“其他（请注明具体原因）”。（2）如果进行PPD皮肤试验填写判读结果，5mm为阴性，59mm为弱阳性（+），1019mm为阳性（+），20mm或局部出现水泡、坏死或有淋巴炎，均为强阳性（+）。65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单（一联 交患者）患者姓名： 性别： 年龄： （周岁）住址： 县 乡（镇） 村（居委会）患者户主姓名： 联系电话： 患者工作单位： （农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）： 1.咳嗽、咳痰2周、2.咳嗽、咳痰2周、3.咯血或血痰、4. 胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7乏力、8.食欲减退、9.体重减轻；请患者到县人民医院进行诊断治疗！联系医生： 联系电话： 日期： 年 月 日 推荐医生： 推荐单位： 65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单（二联 推荐单位留存）患者姓名： 门诊或住院号： 性别： 年龄： （周岁）住址： 县 乡（镇） 村（居委会）患者户主姓名： 联系电话： 患者工作单位： （农户则无须填写）结核病症状（可多选并标注代号）： 1.咳嗽、咳痰2周、2.咳嗽、咳痰2周、3.咯血或血痰、4. 胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7.乏力、8.食欲减退、9.体重减轻； 请患者到县人民医院进行诊断治疗！联系医生： 联系电话： 日期： 年 月 日 推荐医生： 推荐单位：