42例支气管结核误诊为肺癌的分析.doc

42例支气管结核误诊为肺癌的分析宁夏中卫市疾病预防控制中心 支气管结核的临床症状和X胸片表现，有时酷似肺癌而被误诊，为了总结经验教训，现将我所在1988年5月至1988年5月，纤维支气管镜（以下简称纤支镜）确诊为支气管结核106例其中术前误诊为肺癌的42例报告如下。1、 临床资料1.1 一般资料 本组病例为外院本所门诊及住院患者，初诊为胃癌而要求进行纤支镜检查者。男26例，女16例。年龄4272岁。临床表现主要有：咳嗽42例、咳痰33例、少量咯血或痰血25例、胸痛12例、发热9例、呼吸困难9例、局限性喘鸣10例。病程1.59个月。均接受过抗炎治疗，但效果不明显。24例查过痰脱落细胞，都未查到肿瘤细胞。1.2 X线表现 均有正侧位胸片，其中26例做3c.T检查。肺不张32例，其中右上叶1例、右下叶后段6例，右中叶9例、右下叶背段2例；左上叶2例，左上叶尖后段5例，舍段2例；左下叶背段5例。阻塞性肺炎10例，其中右中叶2例、右下叶基底段4例；左上叶尖后段3例，左下叶1例。42例中，患病肺叶内可见钙化灶者23例，支气管旁淋巴结肿大13例。1.3 纤支镜下所见与确诊 支气管粘膜充血水肿、糜烂渗血，伴有脓性分泌物或灰白色干酪样坏死物阻塞管腔21例。肉芽组织增生，官腔狭窄或阻塞14例。粘膜充血水肿伴有灰白色结节，管腔呈漏斗样狭窄7例。全组均进行活检、刷检、冲洗。活检病理诊断为结核10例（23.8%），慢性非特异性炎症（大量淋巴细胞浸润）32例（76.2%）。刷检涂片查抗酸菌阳性24例（57.1%）。冲洗液结核菌培养阳性25例（35.7%）。刷检及冲洗液中均未检查到肿瘤细胞。纤支镜术后次日痰涂片查抗酸杆菌12例，均为阳性。全组均获得了细菌学或/和病理学确诊。 1.4 治疗 用3S（E）HR（L）Z/3-9HR(L)方案化疗，痰菌3个月内阴转。15例肺不张者加用每周一次经纤支镜支气管滴入S.m2.0、INH0.6，经1-3次治疗肺复张。疗程结束时，33例症状消失，9例留有轻度咳嗽。X线胸片：22例肺复张、2例部分复张、8例未复张。10例阻塞性肺炎者，病变全部吸收。2 讨论支气管结核是发生在气管、支气管粘膜或粘膜下层的结核病，多见于青少年1。多数继发于肺结核、少数继发于支气管淋巴结核。主要症状有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难、局部性喘鸣。其病理改变多为支气管粘膜充血水肿、分泌物增多，粘膜下形成结核结节的淋巴细胞浸润。此时给予合理治疗，粘膜组织可恢复原状。继续发展，可发生干酪坏死、底部肉芽组织增生，表面覆盖膜样干酪物质。肉芽组织向管内生长或/和干酪坏死物堆积，造成支气管狭窄或阻塞。此时治疗，随着炎症消退和溃疡愈合，多数狭窄或阻塞可或缓解；少数随着支气管弹性组织破坏和纤维组织增生，反而加重、乃至造成永久性肺不张。韩炳森2报告24例增殖型支气管结核,23例表现为肺不张.本组42例中,有32例为肺不张;虽经正规化疗，仍有8例未复张。近年来，随着肺结核流行病学疫情的控制和化疗的推行，不典型病例相对增多，发病年龄向老年化推移，增加了与肺癌鉴别的困难3。本组纤支镜检查前均误诊为肺癌，占同期支气管结核的9.6%（42/106）。误诊原因：40岁以上出现咳嗽、血痰、胸痛，胸片显示肺不张或阻塞性肺炎时首先考虑肺癌，而忽视了支气管结核的可能。未做结核病方面的检查，特别是痰抗菌的检查分析胸片不仔细：肺结核（包括支气管结核）的好发部位是上叶尖后段和下叶背段。本组有21例病变在结核的好发部位，23例患病肺叶内可见钙化灶，13例支气管旁淋巴结肿大，但未考虑到陈旧性肺门淋巴结复发，累及支气管引发肺部张和阻塞性肺炎的可能，CT片虽能较好地显示肺和气管，支气管的病及肿大的淋巴结，但定性诊断比较困难。纤支镜可直视下活检，刷检，冲洗，进行病理学、细胞学和细菌学检验。本组活检阳性率23.8%，刷检阳性率57.1%与金德勤4报告活检23.3%刷检55%的阳性率相见。此外，冲洗液结核菌培养性率35.7%术后次日查痰抗酸杆菌阳性12例，总的细菌学诊断依据高于上述报告。同时，纤支镜还可以作为支气管结核的辅助治疗手段。我们认为：中、老年支气管结核并不少见，有些患者的临床表现酷似肺结核而易被误诊，对于病因不清的肺不张或阻塞性肺炎患者，除了考虑肺癌外，不应忽视支气管结核的可能。应同时做痰菌和其他有关结核病方面的检验纤支镜检查是支气管结核与肺结核鉴别的必要手段，具有十分重要的临床价值。凡无细胞学、细菌学诊断依据的病例，均为早期、常规进行纤支镜检查。参考文献1. 刘同伦主编，实用结核病学，辽宁科学技术出版社，1987.3112. 韩炳森，增殖型支气管结核（附加费4例报告）中华结核呼吸系统病杂志，1987,16（3）：1323. 何礼贤，肺结核不寻常表现19例临床分析，上海医学1988.8:244. 金德勤等X线CT与纤维支气管镜对支气管结核的诊断，临床放射学杂志，1994.13（4）：216.原载1999年内科学术研讨会论文汇编