受理编号苏0X000X解读.doc

受理编号： 药品经营许可证变更申请表 申请单位（盖章） ：填报日期： 年 月 日受理部门： 受理日期： 年 月 日江苏省苏州食品药品监督管理局制填表说明一、 本表可用钢笔（签字笔）或电脑打印；内容填写应准确、完整。二、 申请书以及其他申报资料，统一使用A4纸。三、 本表所列各项内容填写不下时均可附页。四、 申请变更应提交下面材料：（一）书面申请；（二）药品经营许可证变更申请表（一式两份）；（三）药品经营许可证正、副本原件；（四）营业执照复印件（交验原件）；（五）变更各事项分别提交（一份）：变更企业名称：工商行政管理部门企业名称变更核准通知书或新营业执照复印件（交验原件）。变更注册地址或仓库地址：1、 拟设置的经营场所或仓库的房屋产权证或使用权证明复印件（交验原件）；2、 拟设置的经营场所或仓库的方位示意图；3、 药店内药品与非药品、处方药和非处方药、内服药与外用药、剂型或用途分类区位图或仓库平面图；变更法定代表人或企业负责人、质量负责人（经济性质为个体的药品零售企业只可变更质量负责人）：1、 变更法定代表人或企业负责人的须有企业上级部门的批文或董事会决议，变更质量负责人须有企业的任命书或聘书；2、 变更人员的个人简历、身份证或户口簿（交验原件）；3、 变更人员的经食品药品监督管理部门注册、备案到该企业的药学专业技术执业资格或职称证书复印件（交验原件）；4、 变更人员的经有关部门鉴证的劳动合同；5、 变更人员的经食品药品监督管理部门指定单位体检的体检表复印件（交验原件）；6、 有无药品管理法第76条、第83条规定情形说明。变更经营范围：1、 药店内药品与非药品、处方药和非处方药、内服药与外用药、剂型或用途分类区位；2、 药店的主要设备、设施目录；3、 有关质量管理制度文件目录。本表填写解释权归江苏省苏州食品药品监督管理局。药品经营企业变更申请事项项目原核准事项申请变更事项企业名称注册地址仓库地址法定代表人负责人质量管理负责人经营范围证 号原编号邮政编码联 系 人电 话是否更换GSP证书是；否。GSP证书编号法定代表人签字： 年 月 日变更原因：食品药品监督管理局 同意变更药品经营许可证批件 编号： 申请人（单位）核准项目企业名称注册地址法定代表人或负责人、质量管理负责人仓库地址经营范围GSP证书编号许可证编号经 办 人 意见 年 月 日部门意见：年 月 日食品药品监督管理局（盖章）：年 月 日