食品生产加工企业已建成项目.doc

NO.
WX-005/Rev.1

食品生产加工企业已建成项目
竣工验收申请表

许可项目类别：
单位名称（盖章）
单位地址： 深圳市 区 街道
生产地址： 深圳市 区 街道
邮政编码：
联 系 人：
联系电话： 座机 手机
传 真：
电子邮件：
申请日期：

深圳市质量技术监督局

填写说明

1．请在填写前一定认真阅读填写说明，严格按照要求填写。
2．填写要实事求是，不得弄虚作假。
3．用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。
4．单位名称应与工商行政管理部门核准名称或营业执照名称或组织机构代码证名称相一致。
5．单位经济性质指:国有、集体、私营、股份制、三资、个体。
6．工程项目类别填：新建、改建、扩建。
7．申请书封面须加盖单位公章，单位公章应与营业执照或组织机构代码证名称相一致。
8．生产能力指：本单位年度最大生产量，单位为：吨/年、升/年、桶/年等。
9．单位总人数指：正常生产经营时单位员工总数。
10．所附资料统一使用A4纸打印装订（外单位提供的资料除外，A4：21厘米X 29.7厘米）。
11．许可项目的类别、品种的填写请按照“许可项目类别及品种”表中规定填写。
12．本表一式一份。

单
位
基
本
情
况
单位名称

项目名称

法定代表人
或业主

单位
负责人

经济性质

单位总人数

大专以上学历人数

质量负责人

座机：
手机：
工程项目类别

生产能力

占地面积
m2
建筑面积
m2
工程起止时间

投资金额
万元
工程设计单位

申请许可项目
类别

品种

申
报
材
料
1． 营业执照、企业名称核准通知书或者事业单位法人证书之一
（复印件1份，验原件）
（ 页）
2．单位法定代表人或业主的身份证明（原件1份）
（ 页）
3．申请单位经办人授权委托书（原件1份）和经办人身份证
（复印件1份，验原件）
（ 页）
4．生产经营场地的合法使用证明（生产经营场地为租赁的，提交经房屋租赁部门登记或者备案的租赁合同；场地为自有的，提交房屋产权证明）（复印件1份，验原件）
（ 页）
5．经国家资质认可的检验机构出具的生产用水的卫生检验合格报告（报告出具时间不超过最近6个月）（复印件1份，验原件）
（ 页）
6．产品配方及剂型（包括原料、添加剂及强化剂，单位为g/kg）
（原件1份）
（ 页）
7．生产工艺（包括流程图和说明）（原件1份）
（ 页）
8．食品生产经营场所外环境总体布局图（25米范围内）
（复印件1份，验原件）
（ 页）
9. 生产场所布局总平面图（复印件1份，验原件）
（ 页）

10. 设备设施（含卫生设施）布局平面图
（复印件1份，验原件）
（ 页）
11. 检验室平面图（复印件1份，验原件）
（ 页）
12. 产品标签（送审稿，复印件1份，验原件；可后补）
（ 页）
13. 产品说明书（送审稿，复印件1份，验原件；可后补）
（ 页）
14. 产品质量标准（送审稿，复印件1份，验原件；可后补）
（ 页）
15.生产场所（含墙面、地面、天花、门窗等）主要装修材料材质说明（原件1份）
（ 页）
16.经国家资质认可的检验机构出具的生产设备的检验合格报告（报告出具时间不超过最近6个月）（复印件1份，验原件）
（ 页）
17.经国家资质认可的检验机构出具的涉水产品的检验合格报告（报告出具时间不超过最近6个月）（复印件1份，验原件）及省级以上卫生行政部门出具的涉水产品的卫生许可批件（复印件1份）
（ 页）
18.专业技术机构出具的食品生产加工企业竣工验收卫生学评价报告（原件1份）
（ 页）
19.其它资料：
（ 页）
申报单位生产场所周围无污染和其它有害场所的声明：
郑重声明：我单位生产场所周围25米范围内，不存在粉尘、有害气体、放射性物质和其它扩散性污染源，也不存在其它有害场所；25米范围外也不存在可能污染食品的扩散性污染源和其它有害场所。
经办人： 法定代表人：
年 月 日 年 月 日
申报单位对所提供资料的真实性声明：
郑重声明：我单位提供的所有申报资料真实可信，愿意承担申报资料不真实导致的一切法律后果。
经办人： 法定代表人：
年 月 日 年 月 日
备注：

许可项目类别及品种
序号
类别
品种
1
粮食及其制品加工、销售
米、面及其制品（米粉、面条、速冻米面制品等）
2
食用油加工、销售
植物油、动物油、调和油、氢化油等
3
肉及肉制品加工、销售
肉禽屠宰
肉灌肠、酱卤肉、烧烤肉、肉松、香（腊）肠、火腿、广式腊肉、肉干（脯）、板鸭、扒鸡等
4
乳及乳制品加工、销售
消毒鲜乳
奶粉、炼乳、酸奶、乳酪、奶油等乳制品
5
蛋及蛋制品
鲜蛋、再制蛋（皮蛋、咸蛋、糟蛋等）、干蛋类（干蛋粉、干蛋白、干蛋黄等）、冰蛋类（冰蛋粉、冰蛋白、冰蛋黄等）等
6
水产品加工、销售
各种冷冻水产品、水产盐干制品、烤鱼片、鱼松等
7
罐头食品生产、销售
果蔬类罐头、肉类罐头、鱼罐头等
8
食糖生产、销售
白砂糖、绵白糖、赤砂糖、冰糖等
9
冷冻食品生产、销售
冰淇淋、冰棍、食用冰块等
10
饮料生产、销售
碳酸饮料、果汁饮料、蔬菜汁饮料、含乳饮料、植物蛋白饮料、茶饮料、固体饮料等
11
直接饮用水生产、销售
瓶（罐）装纯净水、矿泉水等
12
酒类生产、销售
蒸馏酒（白酒）、配制酒、发酵酒（啤酒、黄酒、葡萄酒、果酒等）等
13
调味品生产、销售
酱油、酱、食醋、味精、食盐、复合调味品、水产调味品等
14
豆制品加工、销售
发酵性豆制品（腐乳、豆豉、霉豆腐）、
非发酵性豆制品（豆腐、豆腐干、腐竹及其他卤制、油炸、炸卤、熏制、干燥豆制品）、
淀粉制品（凉粉、粉皮、粉丝、粉条、淀粉等）、面筋等
15
糕点加工、销售
中式糕点、西式糕点、饼干、膨化食品等
16
糖果蜜饯生产、销售
巧克力、糖果、蜜饯、果冻、干果、坚果等
17
酱腌菜加工、销售
酱菜、发酵性与非发酵性腌菜、渍菜等
18
药食同源食品生产、销售
填写具体产品名称
19
茶叶加工、销售
红茶、绿茶、乌龙茶、紧压茶、花茶、袋泡茶等
20
果蔬类制品加工、销售
新鲜配菜、脱水果蔬、干鲜食用菌等
21
其他食品生产加工、销售
除上述食品外的其他食品及食品用产品