流通环节食品经营个体工商户证照合并审批文书格式样本.doc

附件：流通环节食品经营个体工商户证照合并审批文书格式样本
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申请类1
流通环节食品经营个体工商户
开业申请书

名 称：

申请日期：

敬 告
1、申请人在签署文件和填写本申请书前，应当阅读过《中华人民共和国食品安全法》、《个体工商户条例》以及配套的相关法规、规章，并确知其享有的权利和应承担的义务。
2、申请人应当如实向登记机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3、提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。
4、提交的申请材料、证件应当使用A4纸。
5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。
6、本申请书为个体工商户食品流通许可及开业登记合并申请书。

流通环节食品经营个体工商户开业申请书
填写须知
一、流通环节食品经营个体工商户申请开业的，应向其经营场所所在地工商机关提交下列材料：
1、《流通环节食品经营个体工商户开业申请书》；
2、《名称预先核准通知书》；
3、与食品经营相适应的经营场所的使用权证明复印件；
4、与食品经营相适应的经营设备、工具清单；
5、与食品经营相适应的经营设施空间布局和操作流程文件；
6、《食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表》；
7、食品安全管理制度；
8、经营食品类别申报表；
9、经营者的身份证明复印件；委托他人办理的，还应当提交委托代理人的身份证明复印件及委托书；
10、申请登记的经营范围中有法律、行政法规和国务院决定规定必须在登记前报经批准的项目，应当提交有关许可证书或者批准文件复印件。
二、申请书填写时应注意以下事项：
1、申请登记为家庭经营的，或负责人不变且由个人经营变更为家庭经营的，以主持经营者姓名和住所进行登记或变更，且应由全体参加经营的家庭成员在《申请书》中签字确认，并提交全部参加经营的家庭成员身份证及居民户口簿（或结婚证），作为家庭成员亲属关系证明。
2、填写经营场所应当标明所在县（市、区）、乡（镇）及村、街道的门牌号码；无门牌号的，要明确参照物。
3、个体工商户以自有场所作为经营场所的，应提交自有场所的产权证明复印件；租用他人场所的，应提交租赁协议和场所的产权证明复印件；无法提交经营场所产权证明的，可以提交市场主办方、政府批准设立的各类开发区管委会、村居委会出具的同意在该场所从事经营活动相关证明。
4、经营者住所，以经营者身份证载明住址为准；外来人员的住所，应同时填写身份证载明住址和实际住址，并提供实际住所证明（租房协议或房产证明）。
5、个体工商户的经营范围表述参照《国民经济行业分类》的中类、小类行业类别名称或具体经营项目;从事食品经营参照食品许可范围的项目和方式的表述参照《食品流通许可证管理办法》、《关于进一步加强乳品质量安全工作的通知》。
6、港、澳居民个体工商户和台湾农民个体工商户不填写本申请书“经营者”一栏内容，而应分别填写“个体工商户经营者（港澳居民）登记表”和“个体工商户经营者（台湾农民）登记表”作为替代。
7、“食品安全管理人员和食品安全专业技术人员”是指从事食品技术检验或或食品安全检查等工作的责任人，可由个体工商户本人担任。
8、未注明提交复印件的，应同时提交原件和复印件；复印件应写明“经核对与原件一致”并由经营者或委托代理人签字。
9、申请人提交的材料，应真实、合法、有效，并应对其提交材料的合法性、真实性、有效性负责。
10、申请表中有选择 □ 的，在选择的类型 □ 中打√。
11、申请人或委托代理人应在申请书等材料上签字或盖章。
12、应使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签名，不得使用圆珠笔。

流通环节食品经营个体工商户开业申请书
名 称

备选名称
（请选用
不同字号）
1.
2.
经营者
姓 名

性 别

身份证号码

住 所
省 市 县（区）
邮政编码

固定电话

照 片

粘贴处
电子邮箱

移动电话

政治面貌

民 族

文化程度

职业状况

组成
形式
个人经营 □
家庭经营 □
参加经营的
家庭成员
姓名及
身份证号码

经营场所地址
省 市 县（区） （详细地址）
经营面积
平方米
产权人

房屋使用
期限

房屋使用
方式
自有□ 租赁□ 无偿使用□
从业人员
（人）
资金数额
（万元）

经营范围
食品流通
经营范围
经营方式：
1、 批发□
2、 零售□
3、 批发兼零售□
经营项目：
1、 预包装食品□
2、 散装食品□
3、 预包装食品兼散装食品□
4、 乳制品（含婴幼儿配方乳粉）□
5、 乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）□
非食品流通经营范围

经营者承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：过去的五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本人将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。
本人依照《个体工商户条例》申请登记为个体工商户，申请提交的所有文件材料真实有效。谨此对真实性承担责任。现亲笔签字确认。

经营者签名：
年 月 日
经营食品类别申报表
序
经营食品类别
相应说明
1
□ 食用油
包括动物油、植物油等食用油
2
□ 干果
包括预包装葡萄干、桂圆、柿饼等干果
3
□ 坚果
包括预包装瓜子、开心果、花生、杏仁等坚果
4
□ 肉类熟食制品
包括熟食制品、其他肉制品等
5
□ 蛋及蛋类制品
包括经过加工的蛋类制品，包括皮蛋、五香蛋、熏蛋等
6
□ 面粉
包括普通面粉、精制面粉、小麦粉、饺子粉等
7
□ 米面制品
包括馒头、包子、饺子、年糕、粽子、面条等
8
□ 烘焙食品
包括月饼及面包、糕点、饼干等烘焙食品
9
□ 豆制品
包括腐乳、豆豉、腐竹等豆制品
10
□ 糖果蜜饯
包括巧克力、水果糖、果冻、果脯、布丁、蜂蜜等
11
□ 冷冻饮品
包括冰淇淋、冰棍、食用冰等冷冻饮品
12
□ 方便食品
包括方便面、八宝粥、速冻饺子等方便食品
13
□ 罐头
包括水果、肉类、鱼类、蔬菜等罐头制品
14
□ 烹调佐料
包括酱油、盐、醋、白糖等烹调佐料
15
□ 腌制品
包括咸菜、泡菜、酱菜等腌制品
16
□ 酒精饮料
包括瓶装白酒、啤酒、洋酒、葡萄酒等酒精饮料
17
□ 非酒精饮料
包括矿泉水、果汁饮料、固体饮料等非酒精饮料
18
□ 茶（不包含茶饮料）
茶（不包含茶饮料）
19
□ 咖啡、可可
咖啡、可可
20
□ 乳制品（不包括婴幼儿乳粉）
液体乳、乳粉、炼乳、乳脂肪、干酪、其他乳制品（干酪素、乳糖、乳清粉等）
21
□ 婴幼儿配方乳粉
婴幼儿配方乳粉
22
□ 其他食品

申请人签字（盖章）：
年 月 日

食品经营设备、工具清单

□空调机 □电风扇 □电脑 □打印机
□电话机 □传真机 □办公桌椅 □运输车
□货架 □展示台(柜) □防潮隔离板 □手推车
□购物篮 □台式电子秤 □保温柜 □冷冻冷藏柜
□消毒柜 □温湿度计 □洗手消毒设施 □清洁容器
□夹取食品的工具 □防尘罩 □防鼠器具 □灭蚊（蝇）灯 □红外线灯 □垃圾桶 □拖把、水桶等清洁工具

其他设备、工具：
□ □ □ □
□ □ □ □
□ □ □ □
□ □ □ □

申请人签字（盖章）：
年 月 日

食品安全管理制度
（参考样本）
为加强________________食品安全管理，根据《食品安全法》有关规定，制定本制度。
1、严格落实《食品安全法》和国家有关食品安全的法律、法规和规定，认真履行食品安全管理法定义务，自觉服从食品安全监管部门的监督管理，经工商部门注册登记的法定代表人（经营者）为食品安全第一责任人。
2、严格按照食品流通许可证和营业执照核定的项目经营食品，不得超越或变更核定的项目从事食品经营。食品流通许可证和营业执照项目变更或有效期满时，应当在办理变更许可项目或延续有效期后方可继续从事食品经营。
3、食品生产经营人员每年应当进行健康检查，取得健康证明后方可上岗。定期对从业人员进行食品安全有关法律法规和知识培训。
4、采购食品，应当建立食品进货查验记录制度，查验供货者的许可证照和采购食品的证明文件（生产许可证、营业执照、合格证、检验报告、商标注册证明、进口证明等），如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。批发销售食品的，应当建立销售台账，如实记录批发销售食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、购货者名称及联系方式、购货日期等内容，并向购货方出具销售凭证。食品进货查验记录应当真实，保存期限不得少于二年。（实行统一配送经营方式的食品经营企业，可以由企业总部统一查验供货者的许可证和食品合格的证明文件，进行食品进货查验记录。）
5、认真贯彻落实食品安全有关法律法规，不采购、不销售、不制售不符合食品安全要求的食品；随时检查每批上架食品的标签标识，保证内容规范完整；按照保证食品安全的要求贮存食品，定期检查库存食品，及时清理超过保质期限或即将变质的食品。发现不符合食品安全标准的食品，立即采取措施停止销售，通知相关生产经营者和消费者，并记录停止经营和通知情况，食品生产者认为应当召回的，应当立即召回。
6、贮存和展示散装食品应有防尘、防虫、防鼠设施遮盖，并设有禁止消费者触摸的标志；设专人负责销售，并为消费者提供分拣及包装服务。贮存或销售散装食品，应当在贮存位置或食品容器、外包装上标明食品的名称、配料表、生产日期、保质期、保存条件、生产者名称、地址及联系方式等内容。严禁更改原有生产日期和保质期限，严禁与不同生产日期的食品混装销售。
7、直接接触散装直接入口食品的从业人员，上岗前应换穿整洁的工作服，操作时戴口罩、手套和帽子，工作服应盖住外衣，头发不得露于帽外，不准佩带戒指、手镯、手表等饰物，不得留长指甲、染指甲，手部有外伤应临时调离岗位。工作时不准吸烟、吃食物或从事其他有碍食品安全的活动，不准穿工作服离开工作场所。
患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病的人员，以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等有碍食品安全的疾病的人员，不得从事接触直接入口食品的工作。
8、食品从业人员个人的衣物、药品、化妆品等不得存放在食品加工区、展示区或经营区内。
9、预包装食品的产品标签内容应符合《食品安全法》规定和食品安全标准的要求，食品标签不得与包装容器分开，不得模糊或脱落，生产日期与保质期在同一包装上；有中文标识，标注名称、规格、净含量、生产日期、成分或者配料表、生产者的名称、地址、联系方式、保质期限、贮存条件、食用方法、所使用的食品添加剂在国家标准中的通用名称、产品标准代号、生产许可证编号等内容，并应符合食品安全标准的有关规定。产品标签、说明书不得有夸大或虚假的宣传内容。凡不符合上述规定的，不得采购和销售。
10.散装熟食品、散装粮食、定型包装食品、蔬菜水果、冷冻食品和生鲜食品等要分区布置,生熟食品、干湿食品应防止交叉污染。
11、食品应按规定条件存放；展示、销售的需冷藏（冷藏温度为0℃～10℃）或冷冻（冷冻温度为－18℃以下）的食品，应置于相应条件下，并有明确的温度显示。
12、为严格规范食品添加剂的生产经营使用，共同维护食品安全，申请人郑重承诺：在从事食品流通经营时，不经营国家公布的食品中可能使用的非食用物质、不经营滥用添加剂的食品，如有违反，愿意接受国家有关部门的处罚。
 13、食品从业人员违反上述规定的，由食品安全第一责任人追究经济责任或予以行政处分。从业人员故意或重大过失行为构成犯罪的，交司法机关处理。
14、积极处理消费者关于食品安全的咨询和投诉，依法赔偿消费者损失和符合法律规定的赔偿金。
15、如发生食品安全事故，应当立即予以处置，防止事故扩大，并应当及时向事故发生地县级卫生行政部门报告。
16、如有违反《食品安全法》和国家有关食品安全的法律、法规和规定的行为，积极配合食品安全监管部门进行调查，主动提供相关材料，协助查清相关事实，并自觉接受食品安全监管部门依法作出的行政处罚。

经营者签字：

年 月 日

食品经营设施空间布局和操作流程
（供申请人参考）
空间布局图：
需标明经营场所出入口，经营场所内食品与非食品、生食品与熟食品分区摆放的位置，标注各区域的用途以及主要设施、设备等。

操作流程：
⑴审验供应商的经营资格—→⑵计划、采购、索票索证（查验供货者的许可证和食品合格的证明文件）—→⑶运输（运输和装卸食品的容器、工具和设备安全、无害，保持清洁）—→⑷验收检查—→⑸记入台账（记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保持期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容）—→⑹贮存食品（按照保证食品安全的要求贮存食品）—→⑺上货架（食品与非食品、生食品与熟食品分区摆放）—→⑻食品质量自检（及时清理变质或者超过保质期的食品）—→⑼销售食品（售货人员应当保持个人卫生，生产、销售食品时，将手洗净，穿戴清洁的工作衣、帽；盛放直接入口食品的容器，使用前洗净、消毒，保持清洁；直接入口的食品有小包装或者使用无毒、清洁的包装材料，销售直接入口食品时，使用售货工具）—→⑽售后服务
申请人签字（盖章）：
年 月 日
食品安全管理人员和专业技术人员身份信息表
姓名 职务 □食品安全管理人员 □食品安全专业技术人员
（身份证件复印件粘贴处）

身份证正反面复印件均应由本人或授权的代理人签署“与原件一致，经核对无误”。
姓名 职务 □食品安全管理人员 □食品安全专业技术人员
（身份证件复印件粘贴处）

身份证正反面复印件均应由本人或授权的代理人签署“与原件一致，经核对无误”。
姓名 职务 □食品安全管理人员 □食品安全专业技术人员
（身份证件复印件粘贴处）

身份证正反面复印件均应由本人或授权的代理人签署“与原件一致，经核对无误”。

申请类2
流通环节食品经营个体工商户
变更登记申请书

名 称：

许可证编号：

注 册 号：

敬 告
1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。
2、申请人应当如实向登记机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3、提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。
4、提交的申请材料、证件应当使用A4纸。
5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。
6、在申请许可登记过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

流通环节食品经营个体工商户变更申请书
填写须知
一、流通环节食品经营个体工商户变更食品流通许可或注册登记事项的，应当向其经营场所所在地工商机关提交下列材料：
1、《流通环节食品经营个体工商户变更申请书》；
2、《食品流通许可证》、《营业执照》正、副本；
3、经营者的身份证明复印件；委托他人办理的，还应当提交委托代理人的身份证明复印件及委托书；
4、涉及变更事项的相关材料：
（1）变更名称的，应提交名称变更核准通知书；
（2）变更经营场所的，应提交新场所的场地使用证明复印件、新场所的经营设施空间布局和新场所的与食品经营相适应的经营设备、工具清单。改变后的经营场所，已不属于原许可机关管辖范围的，应当注销原食品流通许可证和营业执照，向新经营场所所在地登记机关重新申请食品流通许可证和营业执照；
（3）家庭经营的个体工商户在家庭成员间变更经营者的，应提交新的经营者身份证明复印件；原经营者和变更后的经营者都应在经营者签名栏中签字确认；经营者本人变更姓名的，应同时提交姓名变更前和变更后的身份证复印件；
个人经营的个体工商户变更经营者，应在办理注销登记后，由新的经营者重新申请办理注册登记；
（4）变更食品流通许可范围的，应提交新的食品类别申报表；涉及食品经营设备、工具改变的，应提交新的食品经营设备、工具清单，和新的经营设施空间布局和操作流程文件。
二、填写申请书等文书和提交材料应注意以下事项：
1、申请登记为家庭经营的，或负责人不变且由个人经营变更为家庭经营的，以主持经营者姓名和住所进行登记或变更，且应由全体参加经营的家庭成员在《申请书》中签字确认，并提交全部参加经营的家庭成员身份证及居民户口簿（或结婚证），作为家庭成员亲属关系证明。
2、填写经营场所应当标明所在县（市、区）、乡（镇）及村、街道的门牌号码；无门牌号的，要明确参照物。
3、个体工商户以自有场所作为经营场所的，应提交自有场所的产权证明复印件；租用他人场所的，应提交租赁协议和场所的产权证明复印件；无法提交经营场所产权证明的，可以提交市场主办方、政府批准设立的各类开发区管委会、村居委会出具的同意在该场所从事经营活动相关证明。
4、经营者住所，以经营者身份证载明住址为准；外来人员的住所，应同时填写身份证载明住址和实际住址，并提供实际住所证明（租房协议或房产证明）。
5、个体工商户的经营范围表述参照《国民经济行业分类》的中类、小类行业类别名称或具体经营项目;从事食品经营参照食品许可范围的项目和方式的表述参照《食品流通许可证管理办法》、《关于进一步加强乳品质量安全工作的通知》。
6、港、澳居民个体工商户和台湾农民个体工商户不填写本《申请书》“经营者”一栏内容，而应分别填写“个体工商户经营者（港澳居民）登记表”和“个体工商户经营者（台湾农民）登记表”作为替代。
7、“食品安全管理人员和食品安全专业技术人员”是指从事食品技术检验或或食品安全检查等工作的责任人，可由个体工商户本人担任。
8、未注明提交复印件的，应同时提交原件和复印件；复印件应写明“经核对与原件一致”并由经营者或委托代理人签字。
9、申请人提交的材料，应真实、合法、有效，并应对其提交材料的合法性、真实性、有效性负责。
10、申请表中有选择 □ 的，在选择的类型 □ 中打√。
11、申请人或委托代理人应在《申请书》等材料上签字或盖章。
12、应使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签名，不得使用圆珠笔。
流通环节食品经营个体工商户变更申请书
许可证号： 注册号：
许可证有效期限：自 年 月 日至 年 月 日止
项　　目
原许可、登记事项
申请变更许可、登记事项
名 称

经 营 者
姓 名

姓 名

性 别

照 片
粘贴处

性 别

照 片
粘贴处

民 族

民 族

政 治
面 貌

政 治
面 貌

文 化
程 度

文 化
程 度

职 业
状 况

职 业
状 况

身 份证 号

身 份证 号

住 所

住 所

邮 政编 码

邮 政编 码

联 系电 话

联 系电 话

电 子邮 箱

电 子邮 箱

组成形式
个人经营 □ 家庭经营 □
个人经营 □ 家庭经营 □
家庭成员姓名
及身份证号码

家庭成员姓名及身份证号码

经营范围

食品流通
许可范围
经营方式：
1、批发□
2、零售□
3、批发兼零售□
经营项目：
1、预包装食品□
2、散装食品□
3、预包装食品兼散装食品□
4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）□
5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）□
经营方式：
1、批发□
2、零售□
3、批发兼零售□
经营项目：
1、预包装食品□
2、散装食品□
3、预包装食品兼散装食品□
4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）□
5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）□
经营场所

从业人员
（人）
（人）
资金数额
（万元）
（万元）

（变更后经营者身份证件复印件粘贴处）

身份证正反面复印件均应由本人或授权的代理人签署“与原件一致，经核对无误”。

经营者承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本人将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。
本人依照《食品安全法》、《个体工商户条例》申请变更登记，提交文件材料真实有效。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字确认。

申请人签字：
年  月　 日
申请类3
流通环节食品经营个体工商户
注销登记申请书

许可证编号：

注 册 号：

名称（盖章）：

敬 告

1、 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。
2、 申请人应当如何向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3、 提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。
4、 交的申请材料、证件应当使用A4纸。
5、 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。
6、 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书及其填报说明。

流通环节食品经营个体工商户注销申请书填写须知
一、流通环节食品经营个体工商户申请注销食品流通许可证、营业执照的，应向其经营场所所在地工商机关提交下列材料：
1、《流通环节食品经营个体工商户注销申请书》；
2、《食品流通许可证》、《营业执照》正、副本；
3、经营者的身份证明复印件；委托他人办理的，还应当提交委托代理人的身份证明复印件及委托书。
二、填写《申请书》等文书和提交材料应注意以下事项：
1、申请登记为家庭经营的，或负责人不变且由个人经营变更为家庭经营的，以主持经营者姓名和住所进行登记或变更，且应由全体参加经营的家庭成员在《申请书》中签字确认，并提交全部参加经营的家庭成员身份证及居民户口簿（或结婚证），作为家庭成员亲属关系证明。
2、填写经营场所应当标明所在县（市、区）、乡（镇）及村、街道的门牌号码；无门牌号的，要明确参照物。
3、个体工商户以自有场所作为经营场所的，应提交自有场所的产权证明复印件；租用他人场所的，应提交租赁协议和场所的产权证明复印件；无法提交经营场所产权证明的，可以提交市场主办方、政府批准设立的各类开发区管委会、村居委会出具的同意在该场所从事经营活动相关证明。
4、经营者住所，以经营者身份证载明住址为准；外来人员的住所，应同时填写身份证载明住址和实际住址，并提供实际住所证明（租房协议或房产证明）。
5、个体工商户的经营范围表述参照《国民经济行业分类》的中类、小类行业类别名称或具体经营项目;从事食品经营参照食品许可范围的项目和方式的表述参照《食品流通许可证管理办法》、《关于进一步加强乳品质量安全工作的通知》。
6、港、澳居民个体工商户和台湾农民个体工商户不填写本《申请书》“经营者”一栏内容，而应分别填写“个体工商户经营者（港澳居民）登记表”和“个体工商户经营者（台湾农民）登记表”作为替代。
7、“食品安全管理人员和食品安全专业技术人员”是指从事食品技术检验或或食品安全检查等工作的责任人，可由个体工商户本人担任。
8、未注明提交复印件的，应同时提交原件和复印件；复印件应写明“经核对与原件一致”并由经营者或委托代理人签字。
9、申请人提交的材料，应真实、合法、有效，并应对其提交材料的合法性、真实性、有效性负责。
10、申请表中有选择 □ 的，在选择的类型 □ 中打√。
11、申请人或委托代理人应在《申请书》等材料上签字或盖章。
12、应使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签名，不得使用圆珠笔。

流通环节食品经营个体工商户注销申请书
食品流通许可证编号： 注册号：
名 称

经 营 者
姓 名

身份证号码

住 所

邮政编码

固定电话

移动电话

组成形式
个人经营 □ 家庭经营 □
注销原因

备 注

经营者承诺（声明）：
本人依照《个体工商户条例》《食品流通许可证登记管理办法》申请注销登记，提交文件材料真实有效。谨对真实性承担责任。

经营者签名（盖章）： 指定代表或委托代理人签字（盖章）：

年 月 日 年 月 日

申请类4 委托代理人证明
兹指定（委托）　　　　　　　　 （代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理　　　　　　　　　　　　　　　　（名称）的流通环节食品经营个体工商户　　　　　　　　许可、登记申请的相关手续。
委托事项及权限：
1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2、□ 同意 □ 不同意修改自备材料中的填写错误；
3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误；
4、□ 同意 □ 不同意领取食品流通许可证、《个体工商户营业执照》和有关文书；
5、其他委托事项及权限（请详细注明）：　　 　　　　　　　　　　
指定或者委托的期限：自  　年  月　 日至  　年  月　 日
指定代表或委托代理人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
指定代表或委托代理人联系方式：固定电话　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　 移动电话　　　　　　　　　　　

（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）

身份证正反面复印件均应由指定代表或委托代理人签署“与原件一致，经核对无误”。

指定（委托）人签字或加盖公章： 　　 年 　 月　 日

注：1、指定（委托）人是指申请人本人签字或盖章。
2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

通知类1
受 理 通 知 书

工商 受字[ ]第 号
:
经审查，你（单位）于 年 月 日提交的 申请，材料齐全、符合法定形式，我局决定予以受理。
我局将对您的申请材料进行审核，并于本通知之日起20日内作出是否准予许可的决定。请于 年 月 日或接到电话通知后，凭本通知书及本人身份证件到我局 领取食品流通许可证、营业执照或相关通知书。

（公章）
年 月 日

受理审查人员签字： 联系电话：
申请人或指定（委托）人签字： 联系电话：

本文书一式二份，一份送达，一份归档。
通知类2 不予受理通知书

工商 不予受理字[ ]第 号
:
经审查，你（单位）于 年 月 日提交的
申请，我局决定不予受理。理由如下：
□申请事项依法不需要取得食品流通许可
□申请事项依法不属于工商行政管理部门职权范围
□其他：
对本不予受理决定持有异议的，可以自收到本通知书之日起60日内依据《中华人民共和国行政复议法》的规定申请行政复议，也可以自收到本通知书之日起3个月内依据《中华人民共和国行政诉讼法》的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。

（公章）
年 月 日

受理审查人员签字： 联系电话：
申请人或指定（委托）人签字： 联系电话：

本文书一式二份，一份送达，一份归档。

通知类3
准予 通知书

工商 准字[ ]第 号

:
经审查，你（单位）于 年 月 日提交的
申请，我局作出准予 的决定。

（公章）
年 月 日

审核人员签字： 联系电话：
申请人或指定（委托）人签字： 联系电话：

本文书一式二份，一份送达，一份归档。

通知类4 办理行政许可应补交的材料通知书

工商 补字[ ]第 号
:
经审查，你（单位）提交的办理食品流通许可的材料缺少以下内容（划√的为需要补充的材料）：
□1．《流通环节食品经营个体工商户开业申请书》
□2．《名称预先核准通知书》或营业执照复印件
　　□3．经营场所使用权证明
□4．经营者及食品安全管理人员的身份证明
□5．与食品经营相适应的经营设备、工具清单
□6．与食品经营相适应的经营设施空间布局和操作流程文件
□7．食品安全管理制度（食品经营企业提交）
□8．经营食品类别申报表
□9．委托办理的，应当提供委托书及委托代理人身份证明
□10．食品流通许可证正、副本
□11．变更经营者的相关决议或证明
□12．在报刊上刊登的作废声明
□13．《 申请书》
□14．
□15．
（公章）
年 月 日
受理审查人员签字： 联系电话：
申请人或指定（委托）人签字： 联系电话：
本文书一式二份，一份送达，一份归档。
通知类5
驳回申请通知书
工商食许驳字[ ]第 号
:
经审查，你（单位）于 年 月 日提交的
申请，我局决定不予许可。理由如下：
□经现场核查，经营场所或设施不符合《食品安全法》相关法律法规的要求。
□其他理由
对本驳回申请决定持有异议的，可以自收到本通知书之日起60日内依据《中华人民共和国行政复议法》的规定申请行政复议，也可以自收到本通知书之日起3个月内依据《中华人民共和国行政诉讼法》的规定，直接向人民法院提起行政诉讼。

（公章）
年 月 日

受理审查人员签字： 联系电话：
申请人或指定（委托）人签字： 联系电话：

本文书一式二份，一份送达，一份归档。

审核类1
流通环节食品经营个体工商户申请审核意见表
名 称

负 责 人
姓 名

身份证号码

组成形式
个人经营□ 家庭经营□
经营场所

经营范围

食品流通许可范围
经营方式：
1、批发□
2、零售□
3、批发兼
零售□

经营项目：
1、预包装食品□
2、散装食品□
3、预包装食品兼散装食品□
4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）□
5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）□
许可期限
年 月 日 至 年 月 日
申请事项

准予 通知书文号

受
理
意
见

经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合法律要求。
建议准予 。

受理审查人员签名：
年 月 日
核
准
意
见