纤维乳管镜联合超声乳管造影对病理性乳头溢液的诊断价值研究.pdf

医学影像学杂志2024年第34 卷第2 期 J Med Imaging Vol.34 No.2 2024纤维乳管镜联合超声乳管造影对病理性乳头溢液的诊断价值研究薛晓蕾1，吴丽萍1，刘鸿玉1，张金庆2，孙英姿1山东大学附属山东省立第三医院 1.超声医学科；2.甲状腺乳腺外科 山东 济南 250031【摘 要】目的探讨纤维乳管镜（fiberoptic ductoscopy，FDS）联合超声乳管造影对病理性乳头溢液（pathological nipple discharge，PND）的诊断价值。方法选取山东省立第三医院就诊并行手术治疗的 40 例 PND 患者，结合病理结果分析 X 线乳管造影、FDS 及 FDS 联合超声乳管造影对 PND 诊断的准确率、灵敏度、特异度、阳性及阴性预测值。结果40 例患者术后病理证实恶性病变 9 例，良性病变 31 例。FDS 联合超声乳管造影诊断结果和病理诊断结果一致性较强。FDS 联合超声乳管造影诊断 PND 的准确率、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值均高于 X 线乳管造影和 FDS 单独诊断。结论FDS 联合超声乳管造影对 PND 具有较高的诊断价值，能提高早期诊断率，避免漏诊或盲目的手术干预。【关键词】乳头溢液；纤维乳管镜；X 线乳管造影；超声乳管造影中图分类号：R655.8；R445.1 文献标识码：A 文章编号：1006-9011（2024）02-0057-04The diagnostic value study of fiberoptic ductoscopy combined with ultrasound galactography in pathological nipple dischargeXUE Xiaolei1，WU Liping1，LIU Hongyu1，ZHANG Jinqing2，SUN Yingzi11.Department of Ultrasound，Shandong Provincial Third Hospital，Jinan 250031，China2.Department of Thyroid and Breast Surgery，Shandong Provincial Third Hospital，Jinan 250031，China【Abstract】ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of fiberoptic ductoscopy（FDS）combined with ultrasound galactography in pathological nipple discharge（PND）.MethodsA total of 40 patients with PND who underwent surgical treatment in the Shandong Provincial Third Hospital were collected.Combined with pathological results，the accuracy，sensitivity，specificity，positive and negative predictive values of X-ray galactography，FDS and FDS combined with ultrasound galactography in the diagnosis of PND were analyzed.ResultsThe postoperative pathology results of 40 patients confirmed malignancy in 9 cases and benignity in 31 cases.The consistency between the diagnostic results of FDS combined with ultrasound galactography and the pathologic diagnostic results was strong.The accuracy，sensitivity，specificity，positive predictive value and negative predictive value of PND diagnosed by FDS combined with ultrasound galactography were higher than that of X-ray galactography or FDS alone.ConclusionFDS combined with ultrasound galactography has a high diagnostic value for PND，which improves the early diagnostic rate and avoids the missed diagnosis or blind surgical intervention.【Key words】Nipple discharge；Fiberoptic ductoscopy；X-ray galactography；Ultrasound galactography病理性乳头溢液（pathological nipple discharge，PND）通常表现为非生理情况下单侧、单孔的自发性血性、浆液性或混合性溢液，可呈间断性或持续性1。临床上常用的诊断PND的检查方法包括X线乳管造影、乳腺MRI和纤维乳管镜（fiberoptic ductoscopy，FDS）等。乳腺MRI检查费用昂贵，对设备和医师要求较高2-3。FDS可直接观察导管内的病变，有利于良恶性诊断，但对于终末导管内的病变显示受限。X线乳管造影可获得导管内造影图像，但其不是动态显示。本文旨把X线乳管造影和FDS的优势结合，在常规超声的基础上行超声乳管造影和FDS检查，探讨两者联合对PND的诊断价值。1资料与方法1.1临床资料选取2021年1月至2023年6月在山东省立第三医院就诊并行手术治疗且均经病理证实为PND的40 例 女 性 患 者 资 料，年 龄 2267 岁，平 均 年 龄（47.3 10.6）岁。纳入标准：1）因PND来我院就诊并行手术治疗的女性患者；2）溢液侧乳腺无穿刺活检或手术史；3）具有完整的临床和病理资料；4）所有基 金 项 目：山 东 省 医 药 卫 生 科 技 发 展 计 划 项 目（编 号：202009021072）作者简介：薛晓蕾（1983-），女，毕业于北京协和医学院，医学博士，主治医师，主要从事超声诊断工作通信作者：；孙英姿 E-mail：57医学影像学杂志2024年第34 卷第2 期 J Med Imaging Vol.34 No.2 2024患者均先行常规超声及X线摄影检查，然后行X线和超声乳管造影及FDS检查，间隔不超过2周。排除标准：1）生理性乳头溢液患者（妊娠或哺乳期、口服避孕药等）；2）溢液侧乳腺发生占位性病变者。本文经我院伦理委员会批准（KYLL-2021001），所有患者均知情同意。1.2检查方法1.2.1X线乳管造影采用西门子AG乳腺X线射线机，患者取坐位或仰卧位，常规消毒，寻找溢液导管，将平头针针头垂直缓慢插入溢液的导管口，有突破感后再进针0.51.0 cm，缓慢推入已抽取好的优维显（300 mgI/ml）0.52.0 ml；擦净溢出的造影剂捏住乳头立刻行头尾位和内外侧斜位X线摄影。由2位资深影像科医师阅片，观察导管有无扩张、截断、充盈缺损、受压移位、走行僵直、破坏、分支减少及排列紊乱等。1.2.2FDS 检查采用北京博莱德 Y-780FDS 纤维乳管镜，患者取坐位或仰卧位、消毒，寻找溢液导管同乳管造影，将平头针插入溢液导管，注入适量1%利多卡因，递进更换粗级别扩张器依次扩张乳管，然后沿扩张乳管口插入乳管镜，逐级逐支在监视屏上观察乳管内腔及管壁情况，明确有无隆起性病变，并在体表标记病变位置及病变乳管走行方向。1.2.3超声乳管造影采用飞利浦EPIQ-5彩色多普勒超声诊断仪，线阵高频探头（512 MHZ）；首先行常规超声检查，以乳头为中心呈放射状连续扫查乳腺，重点扫查体表标记处，选择较清晰的超声图像作为造影基础，消毒、注射造影剂方法同 X线乳管造影。超声造影剂选用声诺维（注射用六氟化硫微泡），注射剂量 23 ml，调至超声造影模式，机械指数 MI调节到较低状态进行造影检查，观察造影剂充盈情况，乳管显影是否完整，如有充盈缺损或充盈中断调节探头，多方位观察，避免因乳管弯曲造成的假阳性而误诊；对于囊实性或低回声结节，可常规和增强视窗对比观察，判断结节与乳管的关系。1.2.4病理检查由2位专业乳腺病理医师，根据2019 年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）乳腺肿瘤分类4进行病理检查、诊断。1.3图像分析所有检查均由2位高年资影像和超声医师操作并审核报告，避免人员经验差别导致的结果差异。采用乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）诊断标准并结合文献5-6对病灶进行评估分类，即1、2、3类为良性，4、5类为恶性。1.4观察指标以病理诊断结果为金标准，比较X线乳管造影、FDS以及FDS联合超声乳管造影检查对病理性乳头溢液的诊断效能（准确率、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值）。1.5统计学分析采用SPSS 29.0统计分析软件进行数据处理，计数资料采用百分比（%）表示。采用Kappa检验分析几种检查方法间的诊断一致性，Kappa值0.2为一致性程度较差，0.2Kappa值0.4为一致性程度一般，0.4Kappa 值0.6 为一致性程度中等，0.60.8为一致性程度很强。2结果2.1乳头溢液性质及病理结果40例患者中血性溢液29例，非血性溢液11例。以术后组织病理诊断结果为金标准，其中恶性9例（导管原位癌 3例，浸润性导管癌 6例），良性 31例（导管内乳头状瘤24例，乳腺增生、导管扩张等良性病变7例），见表1。典型X线乳管造影、FDS和超声乳管造影图像（图14）。2.2X线乳管造影、FDS和FDS联合超声乳管造影检查与病理诊断对照比较对X线乳管造影、FDS和FDS联合超声乳管造影检查和病理结果行一致性检验，结果发现X线乳管造影和病理诊断结果的一致性较差（Kappa=0.179），FDS和病理诊断结果的一致性中等（Kappa=0.427），FDS联合超声乳管造影和病理诊断结果的一致性较强（Kappa=0.793），见表2。2.3不同检查方法的诊断效能比较FDS 和超声乳管造影联合诊断的准确率为92.5%，灵敏度为88.9%，特异度为93.5%，均高于X线乳管造影和FDS单独检查，见表3。结果说明FDS和超声乳管造影联合诊断与X线乳管造影和FDS单独检查相比，具有更好的诊断效能。3讨论乳头溢液是乳腺疾病常见的临床表现之一，仅次于乳腺疼痛和乳腺肿块，约占乳腺手术的7%7。PND通常由导管内病变引起，包括导管扩张、导管内58医学影像学杂志2024年第34 卷第2 期 J Med Imaging Vol.34 No.2 2024乳头状瘤、乳腺增生和乳腺癌等，其中90%是良性病变，以导管内乳头状瘤最为常见8，10%15%由恶性肿瘤所致2。本文 40 例患者中 9 例病理结果为 恶 性（9/40，22.5%），31 例 为 良 性（31/40，77.5%），其 中 导 管 内 乳 头 状 瘤 最 多（24/31，77.4%），与文献报道一致。恶性病变乳头溢液常表现为血性溢液和浆液性溢液，以血性溢液多见，是早期乳腺癌的重要征象。血性溢液可能是由恶性肿瘤周围扩张的毛细血管破裂或侵入正常组织引起出血造成的。有文献9报道良性病变如导管内乳头状瘤亦可表现为血性溢液。本文结果显示恶性病变及良性病变乳头溢液均以血性为主，分别占 77.8%（7/9）和 71.0%（22/31），说明以溢液颜色判断病变性质特异性较差，与陈樱等10研究一致。但是，由于血性溢液可能是早期乳腺癌的唯一临床表现，与癌前病变和导管内癌呈正相关，有血性溢液的患者恶性可能性更大11-12，因此对于血性溢液患者临床仍需提高警惕，即便乳腺X线摄影和超声检查为阴性，也应进一步检查或积极活检，避免早期乳腺癌或癌前病变漏诊。美国放射协会（American College of Radiology，ACR）推荐对于乳腺X线摄影和超声检查阴性的乳头溢液患者，FDS 和 MRI 均具有进一步诊断的意义13。乳腺MRI检测PND的灵敏度和检出率均高于超声和X线摄影2，3，8，但其假阳性率高，检查时间长，临床普及受限14。X线乳管造影和FDS是目前临床上诊断 PND 的常用检查方法。X 线乳管造影可对溢液乳管全面显示，通过乳管充盈情况间接显示乳管病变。但其对良恶性病变的鉴别诊断存在困难，并且无法直观观察导管内部情况，太小的病灶由于充盈缺损不明显容易漏诊，导管内分泌物堵塞管腔或黏附于管壁造成假性占位容易误诊。FDS 操作方便，创伤小，是乳头溢液患者的首选检查方法15，其优势在于可直接观察乳管内的病变、管壁和管腔内情况，能对乳头溢液病变进行准确定位。本文中FDS诊断PND的准确率为80.0%，灵敏度 为 55.6%，特 异 度 为 87.1%，阳 性 预 测 值 为55.6%，阴性预测值为 87.1%，其中灵敏度和阳性预测值低于之前的研究11，可能与患者的选择不同有关，但均高于 X 线乳管造影的 72.5%，33.3%，83.9%，37.5%和81.3%。FDS的缺点是进镜深度有限，对终末乳管病变的诊断有局限性，会出现假阴性。因此，乳管镜临床诊疗专家共识（2022版）5建议必要时乳管镜可与乳管造影、乳腺MRI等检查相辅诊断。田柳等16研究证实FDS和X线乳管造影联合检查能显著提高以乳表2各组检查结果与病理诊断结果的一致性（n）检查方法X线乳管造影FDSFDS+超声乳管造影影像诊断恶性良性恶性良性恶性良性病理结果恶性365481良性526427229合计8329311030表1乳头溢液性质及病理诊断结果（n）病理结果恶性 导管原位癌 浸润性导管癌良性 导管内乳头状瘤 其他良性病变合计血性7252218429非血性21196311合计93631247401A1B23A3B4图14为同一例患者，女，46岁；导管内乳头状瘤。图1A，1B 头尾位和内外侧斜位X线乳管造影分别显示导管远端充盈缺损。图2 FDS显示乳管内息肉样隆起。图3A，3B 乳腺超声检查显示导管扩张并见其内实性光团，超声乳管造影显示充盈缺损。图4 术后病理图显示导管内乳头状瘤。表3不同检查方法的间诊断效能对比（%）检查方法X线乳管造影FDSFDS+超声乳管造影准确率72.580.092.5灵敏度33.355.688.9特异度83.987.193.5阳性预测值37.555.680.0阴性预测值81.387.196.759医学影像学杂志2024年第34 卷第2 期 J Med Imaging Vol.34 No.2 2024头溢液为首发症状的乳腺癌的诊断率。但是，X线乳管造影具有辐射性，不利于致密性乳腺和需反复检查的患者。本文采用超声乳管造影，即向溢液乳管内注入超声造影剂，观察溢液乳管的形态、走行，并可在体表进行标记。这种方法保留了X线乳管造影的优点，且更加安全。有研究6报道超声乳管造影对乳头溢液性病变诊断的准确率可达93.2%，与X线乳管造影相比具有更好的诊断效能，说明超声乳管造影可以作为乳头溢液患者的常用检查手段。目前，FDS联合超声乳管造影对乳头溢液病变的诊断价值尚未有报道。本文首先进行了一致性检验，结果显示X线乳管造影、FDS和FDS联合超声乳管造影诊断结果和病理结果的一致性检验K值分别为0.179、0.427、0.793，说明与X线乳管造影和FDS相比，FDS联合超声乳管造影与病理诊断结果的一致性较强。此外，FDS联合超声乳管造影诊断PND的准确率（92.5%）、灵敏度（88.9%）、特异度（93.5%）、阳性预测值（80.0%）和阴性预测值（96.7%）均高于X线乳管造影和FDS单独诊断。因此，FDS与超声乳管造影联合应用，能够让两种检查手段互为补充、扬长避短，解决了乳管造影只能间接诊断而不能直接观察的固有局限性，从而有效提高早期乳腺癌的临床检出率。超声造影检查后还可注入亚甲蓝染色溢液导管，有助于提高病灶和溢液乳管术前定位的准确性，便于组织活检的进行和手术切除。乳管镜还可辅助临床治疗，对于导管扩张或炎症等无需手术治疗的患者，可通过乳管镜冲洗治疗；对于镜下见占位性病变者，还可采取乳管镜直视下导管内活检及染色、导丝定位指导手术。本文也具有一定的局限性，1）样本量较小，未对造成PND的不同病理类型进行三种检查方法诊断能力的分析；2）未与乳腺MRI作对比，需进一步探索当常规影像学检查为阴性时，何种检查更适合作为PND的进一步诊断方法。综上所述，与X线乳管造影和FDS单独诊断相比，FDS和超声乳管造影联合应用对乳头溢液病变具有更高的诊断价值，可提高PND的早期诊断率，避免漏诊或盲目的手术干预，同时方便安全易于实施和推广，在准确定位、指导手术和辅助治疗方面具有重要潜质。参考文献：1YANG W S，ZHANG Y，WANG H L，et al.A retrospective study of ductoscopy combined with immediate 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