医院护理工作基础标准操作程序.doc

临床护理工作步骤（一）患者入院步骤患者持诊疗卡，按要求办理入院手续医生开电子住院证1.热情接待患者，查对住院信息，通知医保相关事项，填写腕带信息并正确配戴2.办理入科手续，进行入科登记3. 建立病历4. 磅体重、量身高5. 通知责任护士6.通知管床或值班医生护士接待（白班主班，晚夜班当班护士接待）1.责任护士备好床单位（依据病情合理安排床位，准备好所需物品），安放床头卡，对急诊手术或危重患者须立即做好术前准备或抢救准备2.卫生处理，更换病员服，给老年、危重、行走不便患者发放便器3.入院通知并署名，具体介绍病室环境、呼叫器使用、作息时间、相关制度、患者权利和义务、珍贵物品保管等，向患者/家眷作自我介绍、主管医生及病区护士长介绍4.四测和入院评定，了解病情及心理状态、生活习惯等，并进行相关疾病知识教育5.实施医嘱，完成诊疗，落实分级护理6.书写患者关键病情、处理情况，交班责任护士接待（二）患者出院步骤1.停止医嘱，注销多种实施卡2.填写出院登记本医生开出院医嘱护士通知患者及其家眷，帮助做好出院准备护士查对并处理出院医嘱1.清退患者专用药品，将出院带药交给患者并具体说明服用方法2.征求患者对医疗护理等各项工作意见出院准备出院指导依据患者康复情况，指导患者出院后在休息、饮食、用药、功效锻炼、定时复查和心理等方面注意事项1.主班护士按要求整理病历2.嘱患者或家眷持收款条至医院结算中心结账办理结账手续1.帮助患者去除腕带，更换衣服，整理物品2.送患者至病房大门口或电梯门口送患者出院1.撤去“一览表”上诊疗卡及床头（尾）卡2.清理床单位，通知工人做好终末消毒终末消毒（三）患者转床工作步骤1.查对转床医嘱2.主班护士通知责任护士转床3.评定患者病情，确定转床方法，检验转运工具是否符合安全标准4.通知患者/家眷，取得其配合5.准备床单位（必需时备好抢救设施及抢救药品）转床前准备1.安全转移患者，帮助患者处舒适体位，观察生命体征改变2.主班护士更改及查对患者相关信息：包含纸质病历、电脑信息、各类诊疗卡、床头卡（包含腕带）、饮食和护理等级等标识、病床一览表患者姓名卡，并要求责任护士进行查对3.主班护士将转床信息在病房日志栏公告并通知医生及相关科室（如：配膳间、静脉配药中心）4.责任护士完善护理统计转床1.清理床单位2.终末消毒转床后处理（四）患者转科交接步骤1.遵医嘱联络患者转科事项2.处理转科医嘱：停止本科医嘱，注销多种实施卡转科前准备1.通知所转科室准备床单位及特殊用物（必需时备好抢救药品及仪器），确定转科时间2.责任护士和患者/家眷进行沟通，交待转科相关程序及转科途中注意事项3.责任护士书写转科统计，包含生命体征、全身皮肤情况、伤口敷料、引流管道等4.整理病历资料，做好登记5.转运工具符合安全标准完善转科手续1.通常患者指定专员携带病历资料，护送患者前往所转科室，注意转科途中安全防护（危、急、重症患者需待病情稳定后由医务人员护送转科，并准备抢救用物），提醒家眷或患者注意携带好自己珍贵和特殊物品2.帮助转入科室护士妥善安置患者3.和转入科室护士具体交接患者病情、诊疗（输液情况、诊疗药品等）、护理(皮肤情况、引流管道等)、物品，双方在转科交接卡（本）上署名4.转入科室护士办理转入手续，并通知医生查看患者护送患者转科，和转入科护士交接1.将转科信息通知相关科室（如静脉配药中心、配膳间等）2.床单位终末消毒终末处理（五）患者转院工作步骤1.帮助医生和转入医院取得联络，确定转院时间、程序、转入科室及需要准备资料2.责任护士和患者/家眷沟通，通知转院程序、时间、医院名称和科室，和必需准备和配合（医保病人办好医保相关手续）3.责任护士在护理统计单上统计生命体征、引流管、皮肤情况、护理注意事项等）4.帮助患者/家眷办理相关出院手续5.必需时联络救护车护送患者转院 转院前准备工作1.依据病情及需要护送患者至所转医院，注意转院途中安全防护2.传染病或传染病疑似患者转院应采取有效隔离防护方法，预防疫情扩散3.珍贵物品及特殊用物妥善保管并和转入医院护士交接署名（如有家眷则由家眷保管）4.帮助妥善安置患者，和所转医院当班护士交接患者情况并办理相关交接手续 护送患者转院1.在出院登记本登记患者转院信息2.床单位终末消毒转院后处理（六）患者外出检验步骤1.主班护士查对医嘱（电脑）和检验单2.责任护士和患者/家眷沟通，通知检验名称、部位、目标及地点, 危重患者医生和家眷沟通并签同意书查对、处理医嘱1.帮助发放检验单或预约单，落实特殊诊疗及检验前用药完成情况2.检验前指导（包含检验目标、简明程序、注意事项、本身准备及心理状态）3.评定病情，危重患者观察意识、瞳孔改变，测量生命体征并统计4.准备并查对检验前用药，特殊药品作过敏试验，并统计5.检验轮椅、平车等运输工具是否符合安全标准, 危重患者备抢救药品和抢救器材检验前准备1.行动不便通常患者应有些人陪同2.病情危重者由医务人员陪同，并和检验科室联络，途中亲密观察病情3.按病情需要备抢救药品和抢救器材，以防意外安全护送患者1.整理床单位2.妥善安置患者，评定病情3.危重患者观察意识、瞳孔改变，监测生命体征4.交待检验后注意事项并书写相关统计检验后妥善安置患者，和责任护士交班（七）患者身份识别步骤医务人员到患者床旁1.和患者沟通识别，特殊患者和陪送人员沟通识别2.查看患者门急诊病历，经过门急诊病历上相关信息识别1.经过医师所开检验或手术单和患者沟通识别，特殊患者和陪送人员沟通识别2.经过患者手上“腕带”识别门急诊患者离开病房检验患者、手术患者进行患者现场身份识别（最少用2种或2种以上识别方法），以2种为例病床上休息患者 1.床号、床头卡上所显示患者信息和拟实施医嘱患者信息相符2.意识清楚患者让患者自己说出姓名，和医嘱信息相符；关键患者（产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、意识障碍、7岁以下儿童、语言或听觉障碍、镇静期间等患者），经过“腕带”识别。（八）处理医嘱步骤医师下达电子医嘱发送护士工作站（主班或当班护士确定）医师下达医嘱如有疑问，护士向下达医嘱医师或主治医师核实，必需确定无误 护士确定医嘱（如诊疗、处理等）打印医嘱打印诊疗处理单 护士按诊疗处理要求准备用物、查对，携至患者床旁诊疗、处理用物准备1. 护士和患者沟通2. 识别患者身份3. 再次查对无误，实施诊疗处理4. 签实施时间和姓名实施诊疗处理（九）处理口头医嘱步骤患者紧急抢救或手术过程中 医生下达口头医嘱实施口头医嘱护士大声复述，确定无误准备药品时再次复述并和第二人查对无误保留安瓿，2人查对后丢弃实施抢救完成统计口头医嘱实施情况实施护士签实施时间及姓名医师确定后补开医嘱（6小时内）（十）患者跌倒/坠床危险原因评定步骤25分 填写跌倒、坠床通知书和患者沟通，取得患者合作评定以后评定内容无 = 0有 = 25无 = 0有 = 15正常 = 0过于自信 = 15正常/卧床休息/轮椅 = 0乏力 = 10损伤 = 20无 = 0有 = 25精神情况步态留有静脉内置管无/卧床休息/护士辅助=0丁形拐杖/手杖/助步器=15行走时需要辅助物病人曾跌倒病人有两个或两个以上诊疗评定之前采取预防跌倒/坠床干预方法/（十一）压疮危险原因评定步骤填写压疮高危预警记录表12分高危压疮1.营养摄入极佳2.充足3.可能不足4.很差1.常常行走2.偶然行走3.轮椅4.卧床1.极少浸湿2.偶然浸湿3.潮湿4.常常潮湿感觉潮湿评分值相加1.没有受限2.轻度受限3.极度受限4.完全受限活动方法压 疮 危 险 因 素 压1.活动自如2.扶助行走3.依靠轮椅4.卧床不起高危评分值相加活动能力营养采取压疮预防方法1.没有显著问题2.潜在问题3.已存在问题1.很差摩擦/剪力必备难免1. 强迫体位2. 严格限制翻身填写难免压疮申报表难免压疮1.高龄(70岁)2.清蛋白3h)、失血量(1500ml)、大剂量使用激素等低体温评定输液输血加温、被服加温、环境温度控制等手术护士对全部手术患者进行手术护理风险评定（二十二）患者交接工作步骤1.急诊科和病房/ICU交接步骤1.查对患者住院信息，联络相关科室2.危重患者需病情稳定后方可转入病房（ICU）3.向患者/家眷说明住院原因，取得患者/家眷配合，必需时签字4.责任护士联络接收病房（ICU），通知患者情况（包含姓名、性别、年纪、诊疗、简明病情），交待特殊准备事项医生开具医嘱或住院证1.帮助办理住院手续2.登记患者转科信息3.严密观察病情。转科前再次检验意识、瞳孔、生命体征；检验各管路是否通畅、固定，并作好具体统计（包含急诊病历和转送患者登记本）4.将患者搬运到符合安全标准转运工具上，合理使用安全防范方法，依据病情携带转运途中必备药品和抢救仪器完善各项准备工作1.通常急诊患者由医院指定人员护送2.危重患者由医护人员护送，转运过程中要亲密观察病情改变，注意保持呼吸道通畅，确保安全转运3.帮助病房（ICU）护士将患者安全搬运到病床上，取舒适体位，保持各管道通畅、固定，并上护栏安全转送患者至病房（ICU）1.和病房/ICU护士交接患者基础信息,查看病历及手腕带信息2.具体交接患者情况：包含意识、瞳孔、生命体征、皮肤、管道、住院前检验、抢救诊疗及用药等情况3.交接患者急诊病历、住院手续、珍贵物品及特殊用物3.交接无误后，双方在交接单上署名和病房（ICU）护士交接床单位终末消毒转科后处理2.急诊科和手术部（室）交接步骤1.查对、处理患者急诊手术医嘱2.帮助联络手术室并通知患者基础信息，做好对应术前准备，正确配戴腕带，备好转运工具3.作好患者及家眷解释工作，帮助办理住院手续4.帮助患者做好术前各项检验并搜集结果，遵医嘱完成各项术前准备4.严密观察病情改变，落实术前准备，并作好具体统计5.安全转运患者，必需时携带药品、氧气袋、呼吸囊等抢救用物完善各项术前准备1.由医务人员转送至手术室，转运过程中亲密观察病情改变，确保安全转运2.协同手术部（室）护士将患者安全移至对接车，保持各管道通畅，注意安全防护护送患者至手术 室1.和手术部（室）护士交接患者基础信息,查看病历及手腕带信息2.具体交接患者情况：急诊病历及相关资料、简明病情，包含生命体征、意识、瞳孔、抢救经过、检验结果、用药情况、术前准备3.交接无误双方在交接单上署名并注明时间和手术室护士交接3.病房和手术室交接步骤1.主班护士查对手术医嘱，打印医嘱单后放入病历2.责任护士帮助患者完成术前检验；交待患者术前本身准备，包含禁食禁饮、着病服，义齿、金属、珍贵物品等不带入手术室等3.遵医嘱完善各项术前准备：药品过敏试验、肠道准备、皮肤准备、术前用药等4.完善患者手术前护理统计查对手术医嘱，落实术前准备1.共同查对患者基础信息（病室、床号、姓名、性别、年纪、诊疗等）及腕带标识2.查对患者手术名称、手术部位（标识）及手术时间3.交接术前准备情况：合血单、药品过敏试验结果、术前用药、留置管道、皮肤完整性等4.交接需带往手术部（室）物品（病历、X线片、胸腹带、术中用药等）5.填写交接单，双方署名手术日病房护士和手术室人员交接1.依据患者情况选择适合转运工具，注意保暖及安全防护2.通常手术患者由医院指定人员护送至手术室3.危急重症、特殊诊疗患者由主管医生护送至手术部（室），做好途中观察和应急处理，送至手术部（室）和巡回护士交接4.患者在手术部（室）门口戴隔离帽进入手术间护送患者至手术室4.ICU和病房交接步骤1.查对转出医嘱，确定转出时间，通知转入病房做好接收患者准备2.通知家眷，取得配合3.主班护士实施转科医嘱，查对用药及费用后打印医嘱单4.整理患者用物5.责任护士书写交接单及转科护理统计6.将患者搬运到符合安全标准转运工具上，注意安全防护及保暖。依据病情需要携带转运途中必备药品和抢救仪器完善转出前各项准备1.再次确定转入病房已做好接应准备2.携带病历资料、珍贵药品、特殊用物，护送患者前往所转科室3.转运途中注意观察病情改变，立即处理异常情况护送患者转入病房1.和病房护士共同查对患者信息及手腕带信息2.帮助病房护士妥善安置患者并取舒适体位3.和转入病房护士进行床旁交接（包含疾病诊疗、手术方法、生命体征、伤口敷料、引流管道、皮肤情况、输液、诊疗及护理注意事项等）4.交接患者病历、药品、珍贵物品及特殊用物5.双方交接无误在交接单上署名和病房护士交接5.手术室和麻醉后复苏室交接步骤1. PACU护士做好接收患者准备2.检验患者意识、瞳孔、生命体征、SPO2、全身皮肤、伤口敷料、引流管、输注液体等情况3.查对患者交接卡4.整理患者用物（如病历、X片等）5.转运工具符合安全标准，遵医嘱备氧气袋、简易呼吸气囊等抢救设施，注意保暖交接前准备1.巡回护士和手术医生、麻醉师携带病历共同护送患者至PACU2.转运途中注意观察患者病情及生命体征改变，随时应急抢救3.帮助PACU护士将患者安全搬运至病床、吸氧或接呼吸机、心电监护等，合适约束患者安全转运1.和PACU护士共同查对患者信息及手腕带信息2.具体交接患者情况：意识、瞳孔、生命体征、手术和麻醉方法、术中情况、管道、皮肤、术后注意事项等3.交接病历、输液、输血及随带物品4.交接无误后双方在交接单上签字和PACU护士交接6. 手术室/麻醉后复苏室和病房/ICU交接步骤1.检验液体输注：输液部位有没有肿胀、输液是否通畅，特殊药品输注有没有醒目标识2.检验患者全身皮肤：有没有压疮及电刀烫伤、有没有肢体活动功效障碍，有没有动脉采血后止血压迫点。3.检验术后引流管：引流管标识、固定是否牢靠、引流是否通畅，仔细观察引流液性质及量4.检验伤口敷料是否干燥、固定5.特殊患者提前通知病房（ICU）做好相关准备6. 查对交接卡项目及所携带特殊物品、药品等7. 转运工具符合安全标准交接前准备1.遵医嘱携带氧气、心电监护、简易呼吸气囊等抢救设施，并注意保暖2.手术室护士和麻醉医生、手术医生共同护送患者，随时观察患者呼吸、面色、有没有紫绀等情况，将患者头偏向一侧，预防呕吐误吸3.护送患者时注意安全防护4.帮助病房（ICU）护士将患者安全搬运至病床等安全转运1.和病房（ICU）护士共同查对患者信息及手腕带信息2.交接患者：术式、引流管、伤口敷料、输液、皮肤情况和所携带特殊物品和药品3.交接双方在交接卡上署名 和病房（ICU）护士交接7.产房母婴同室区交接步骤确定转出产妇在产房观察2小时后无异常遵医嘱转病房1.通知母婴同室区护士做好准备，通知产妇及新生儿通常情况2.通知家眷，取得配合3.整理产妇及新生儿用物4.整理病历，完善各项护理统计5.填写交接单6.检验转运设备转出准备1.产房助产士携带病历护送产妇及新生儿至病房，注意安全转运及保暖2.亲密观察母婴情况，发觉异常立即处理安全护送1.帮助母婴同室区护士妥善安置产妇及新生儿2.和母婴同室区护士共同查对产妇及新生儿腕带信息无误4.产妇交接：分娩时间、方法、出血量、分娩过程、子宫收缩、阴道流血、生命体征、输液情况等5.新生儿交接：呼吸、面色、脐部、全身情况和新生儿出生时Apgar评分、早吸吮、早接触、疫苗接种等6.交接病历、新生儿脚印、母亲手印是否齐全及特殊物品7.交接无误后双方在交接单上署名和病区护士交接8.产房NICU交接步骤确定新生儿转入NICU1.转抄、查对转科医嘱2.完善新生儿病历1.通知新生儿家眷转科，通知相关事项2.查对新生儿腕带上信息是否和病历资料一致（母亲姓名、住院号、床号、新生儿性别、出生日期、体重等）3.查对新生儿包被上姓名牌是否和腕带信息一致4.检验新生儿脐部、臂部和全身情况转科前准备1.确定NICU已做好接收准备2.按病情需要携带氧气、加强保暖，和医生及家眷共同护送新生儿至NICU3.转运过程中亲密观察病情，立即处理异常情况护送新生儿到NICU1.帮助NICU护士妥善安置新生儿2.和NICU护士共同查对新生儿手腕带信息和包被上姓名牌信息是否一致3.交接新生儿呼吸、肤色、脐部、出生时Apgar评分、吸吮等情况及病历等，双方确定无误后在交接单上署名和NICU护士交接