重点病种急诊服务作业流程.doc

莱钢集团莱芜矿业有限公司职工医院
重点病种急诊服务流程

为增进急诊服务及时、安全、便捷、有效，密切科间写作，保障患者获得连贯医疗服务，根据“二级医院审定原则”，结合我院实际状况制定重点病种急诊服务流程图。重点病种涉及：急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等。

重点病种急诊服务流程图

急诊患者（自行来院或120急救送来患者）
↓进入
门诊
↓
门诊导诊员及时积极提供平车或轮椅等护送工具
↓送至
急诊科
↓急诊接诊
急诊护士及时测T、P、R、BP，观测神志，告知急诊医生
↓
医生及时接诊查看患者，处置、评估、下达医嘱，护士核对执行。（以上流程规定在10分钟内完毕）

↓ ↓
经评估生命体征平稳患者
经评估患者危重

↓ ↓护送入
急诊绿色通道人员护送至
有关医技科室优先检查，
后补交费。

急诊急救室或有关专科
急救室急救，护士电话
告知有关科室急诊会诊。

↓检查成果送至 ↓视病情送入
急诊首诊医生

手术室或ICU病房
↓
医生予以必要处置后，根
据医院和患者详细状况决定
患者去向，做好记录、签字等。
↓ ↓ ↓
有关专科
住院治疗

急诊留
院观测

离院观测随时复诊
急性创伤救治流程与规范

（1）初步判断病情：拟定予以何种限度急救支持。
（2）呼吸通路阶梯化管理：建立可靠呼吸通路和支持，保证动脉血SaO2﹥90%。
（3）以中心静脉插管为主循环通路建立：建立至少一条中心静脉通路（单腔或双腔导管），必要时建立两条中心静脉导管通路，并备用此外一条或二条静脉（套管针）通路。休克患者先迅速补液，继以输血，同步监测中心静脉压。
（4）系统查体和检查：按CRASHPLAN进行系统查体，评估患者危重限度。对相应部位进行X线、CT、B超等检查，以得到影像学证据并完善诊断。
（5）以改良氧运用率监测指引全身管理。液体复苏目的从整体看重要以尽量提供足够血液携氧，以满足全身氧代谢规定。当机体氧载不能满足机体氧耗时，机体将通过提高氧运用率来代偿对氧运用，可以从正常0.22-0.32上升到0.7-0.8。一旦氧载状况改进，氧运用率可以在2-4小时内恢复正常。可以这样以为，只要机体代偿功能存在，当浮现氧运用率提高，即可以为此时氧载局限性或相对局限性，在一定限度内，氧运用率上升就意味着组织缺氧在恶化。当其超过0.4时，阐明缺氧超过危险限，要加强干预。如果其持续在0.40-0.50达3-4天，在0.50-0.60持续24小时以上，﹥0.60时间超过8-12小时，提示患者缺氧严重且时间过长，浮现并发症机会增多。 因而，复苏氧代谢目的在氧运用率指标即不应超过0.40。
（6）拟定性救治手术：对于内脏损伤患者进行修复和止血以保证救命目的手术。
创伤严重度分类办法：
①轻度：患者为单部位受伤，仅需简朴处置，普通不需住院治疗。
②中度：重要受伤部位损害严重，有功能损害，生命体征基本平稳，普通没有生命危险；ISS（创伤严重度评分）<13，治愈后也许留有功能障碍。
③重度：单个或各种部位损害，生命体征不稳定，不救治患者会死亡。通过病史采集和初步徒手查体理解伤情后，按如下四个环节完毕救治流程：（l～3 分钟内完毕）普通伤势严重，危及生命 ，多发生严重并发症，治愈后也许遗留残疾。
④极重度：单个或各种部位损害，生命体征极不稳定，不迅速处置 4 小时内即死亡，或濒死状。
创伤急救流程图

在接诊创伤患者第 1分钟内，完毕意识状态判断，
根据足背动脉、桡动脉 、股动脉、颈内动脉搏动和张力初步判断血压大体范畴;

1．A保持气道畅通，有损伤开放气道，有呼吸削弱或呼吸消失给与呼吸支持
静脉通道建立
护士完毕解剖创伤；

通过病史采集和初步徒手查体理解伤情后，按如下四个环节完毕救治流程：（l～3分钟内完毕）

2

D基本状况（年龄、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等）。

C评价有证据损伤机制和高能因素（汽车一同摔出或同一环境内有死亡者）；

B评价解剖创伤；特别是颈椎
A检查生命体征和意识水平；

3．系统查体三环节进行迅速伤情判断按照（CRASH PLAN办法进行）。3～7 分钟内完毕。简朴骨折固定、包扎和止血

附：CRASH PLAN中每一种字母代表一种脏器或解剖部位，c为心脏(cardic)，R为呼吸(respiration)，A为腹部(abdomen)，S为脊柱(spine)，H为头颅(head)，P为骨盆(pelvis)，L为四肢(1imb)，A为血管(artery)，N为神经(nerve)。

生命体征不稳定
生命体征平稳

呼吸和循环支持

有关检查

术前准备，血常规和血型，凝血功能
请有关科室会诊,告知手术室

送手术室
大创伤送住院部手术室，小创伤留急诊手术室

严重创伤急救流程图

符合严重伤诊断原则

现场评估

院前急救及时排除威胁生命因素

普通解决
平卧位，休克者抬高双下肢20度。
保持呼吸道畅通，必要时建立人工气道，给氧
严密监护生命体征
建立静脉通道并恰当输入晶体液
止血、止痛、镇定
休克者注意保温

颅脑伤
CSF漏时勿填塞冲洗滴药
高颅压者20%甘露醇125 ml迅速静滴或速尿20mg静注
脑疝者就近解决或迅速送院

胸部伤
闭式引流解决张力性气胸、液气胸
固定浮动胸壁
肺挫伤必要时行机械通气
心包填塞者行紧急穿刺减压
脊柱骨盆四肢伤
上颈托、头部固定器并卧硬质担架
固定骨折
严重骨盆骨折者应常规肛门指诊以排除膀胱、直肠损伤并严密观测
泌尿系损伤
留置尿管观测尿颜色和量
全血尿提示尿路损伤严重，防止尿管堵塞
卧床休息，碱化尿液
腹部伤
重复审定腹部状况，确诊腹腔出血，可重复穿刺
腹腔穿刺阳性率>90%
对腹腔出血者尽早开腹探查

转运途中监护救治、院内解决

脊柱骨盆四肢伤
X线、CT检
脊髓受压者急诊手术减压
骨盆骨折大出血即血管内止血
直肠膀胱损伤尽早手术
骨折整复手术
泌尿系损伤
Β超、CT检
肾挫伤者绝对卧床休息、止血、碱化尿液
肾，膀胱挫裂伤应行手术修复
维持水电解质酸碱平衡
保护肾功能
防止感染
胸部伤
胸部X线或CT检查
内固定浮动胸壁
胸部开放伤、活动性出血、心包填塞应开胸探查
支持呼吸功能
防止感染
营养支持
颅脑伤
头颅CT检查
颅内血肿、脑
挫伤严重水肿、手术清除血肿或减压
非手术治疗：
脱水、利尿、降颅压
维持水、电解质、酸碱平衡
防止感染
营养支持

腹部伤
Β超、X线、CT检查
腹腔灌洗
确诊腹腔脏器损伤者应开腹探查，胃肠减
压
维持水电解质酸碱平衡
防止感染
营养支持

急性缺血性脑卒中急诊诊治流程

到达急诊先后：遵守院内急救与院前急救流程
参照预检分诊流程及急诊分诊指南；
按神经系统患者预检分诊原则进行分诊。
急诊初筛卒中病人

记录发病和就诊时间、生命体征、体格检查（涉及神经系统检查）、诊断和解决原则。转入神经内科。

45分钟内完毕头颅CT、血常规、急诊生化和凝血功能检查；进行NIHSS评估

符合溶栓原则：
发病时间<3小时
18岁<年龄<80岁
无出血倾向者
筛选有病程记录
溶栓排除原则：
发病时间>3小时
年龄>80岁或<18岁
症状迅速改进
其她

获得患者和家属知情批准、签字，进行溶栓治疗
1. 签字；
2. 就地治疗，住院

房颤引起脑梗死抗凝治疗
（无禁忌者肝素、低分子肝素或华法林）
2
患方不批准

急性心梗急诊救治流程
清除气道异物，保持气道畅通；大管径管吸痰
气管切开或者插管
气道阻塞
紧急评估
有无气道阻塞
有无呼吸，呼吸频率和限度
有无脉搏，循环与否充分
神志与否清晰

呼吸异常

无上述状况或经解决解除危
及生命状况后
呼之无反映，无脉搏

稳定后
心肺复苏

迅速评估（<10分钟）
迅速完毕12导联心电图
简捷而有目询问病史和体格检查
审核完整溶栓清单（参见《急救流程》一书）、核查禁忌证
检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能
必要时床边X线检查
停止活动，绝对卧床休息，拒探视
大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上
阿司匹林160～325mg嚼服
硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉滴注
胸痛不能缓和则予以吗啡2～4mg静脉注射，必要时重复
建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸
3

如无心肌梗死或缺血证据，容许出院
初期介入治疗适应症和时机存在争议。予以最抱负药物治疗后仍有明显进行性或重复发生缺血才介入治疗
30分钟内
20分钟内
是
是
否
否
21
19
16
12
10
22
18

14
20
17
13
9
11
7
5
4
溶栓治疗
Ø入院溶栓针剂至血管时间≤30分钟
收住急诊或者监护病房：
Ø持续心肌标志物检测
Ø重复查心电图，持续ST段监护
Ø精神应急评估
Ø诊断性冠脉造影
与否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性
收住监护室进行危险分层，高危：
Ø顽固性缺血性胸痛
Ø重复或继续ST段抬高
Ø室性心动过速
Ø血流动力学不稳定
Ø左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音）

胸痛发作时间≤12小时
辅助治疗**（依照禁忌症调节）
硝酸甘油
β-受体阻滞剂
氯吡格雷
普通肝素/低分子肝素
低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗剂

10分钟内

回顾初次12导联心电图

8
ST段和T波正常或变化无意义
6
ST段压低或T波倒置
ST段抬高或新浮现（或也许新）LBBB*

中低危性不稳定型心绞痛（UA）
非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA）
ST段抬高性心肌梗死
（STEMI）

辅助治疗**（依照禁忌症调节）
β-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓15～20mg缓慢静脉推注）
氯吡格雷
普通肝素/低分子肝素
血管紧张素酶抑制剂（ACEI）
她汀类
不能延迟心肌再灌注治疗

辅助治疗**（依照禁忌症调节）
硝酸甘油
β-受体阻滞剂
氯吡格雷
普通肝素/低分子肝素
GPⅡb/Ⅲa拮抗剂
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
她汀类

LBBB：左房室束支传导阻滞
辅助治疗药物：
lβ-受体阻滞剂：普奈洛尔10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg缓慢静脉注射；美托洛尔6.25～25mg Tid
l氯吡格雷：首剂300mg，此后75mg/d，持续8天
l普通肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，Bid
l GPⅡb/Ⅲa拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，继以10µg/（kg·h）静脉滴注12小时；替罗非班10µg/kg静脉推注，继以0.15µg/（kg·min）维持48小时
lACEI/ARB：卡托普利6.25～50mg Tid ，氯沙坦50～100mg Qd，厄贝沙坦 150～300mg Qd
l她汀类：洛伐她汀20～40mg Qn，普伐她汀 10～20mg Qn，辛伐她汀 20～40mg Qn；也可以选取氟伐她汀、西立伐她汀
90分钟内

呼吸衰竭急诊救治流程与规范

一、通道建立
呼吸衰竭可直接危及生命。必要采用及时而有效急救办法。其原则是在保持气道畅通条件下改进或纠正缺氧，二氧化碳潴留。以及代谢功能紊乱从而为基本疾病和诱发因素治疗争取时间和创造条件 ，但详细办法应结合患者实际状况而定。
(一 )在氧疗和改进通气之前应保持呼吸道畅通 ，将口腔鼻咽喉某些泌物吸出。痰粘稠不易咳出可用必嗽平溶液雾化吸人或用支气管解痉剂及激素缓和支气管痉挛；或应用纤维支气管镜将分泌物吸
出 。如上述解决效果不佳 ，原则上作鼻气管插管或气管切开，以
建立人工气道。
(二)一旦建立人工气道应用机械通气时则考虑通过置入四腔漂浮
导管，而同步测定并计算肺动脉压 (PAP)、肺动脉毛细血管楔压(PCWP)、肺循环阻力 、PV02、cvo2、Os／Qt及热稀法测定心输出量(CO)等血流动力学监测。不但对诊断、鉴别诊断有价值，并且对机械通气治疗特别是 PEEP对循环功能影响亦为重要 监测指标。
(三)血管通道建立是保证胃肠外高营养重要途径，当前应用锁骨下静脉留置穿刺导管较为适当，它可置留相称长一段时间，待病情缓和后仍可留用，减少重复穿刺带来工作麻烦。
(四)鼻饲导管。 当前应用鼻气管插管病人虽然可以从口进水，但科学应用机械通气时往往应用镇定荆或冬眠药、肌松剂等，一时可导致急性胃扩张，这也是经常临床所见腹部膨隆，鼻饲导管不但减轻胃扩张，还可监测有无消化道出血倾向。同步亦可通过鼻饲导管应用祖国医学经验方剂进行治疗，提高救治成功率。
（五)尿道 ：是监测肾功能排泄和机体水盐代谢重要手段，通过每小时尿量来预测肾功能在呼吸衰竭、缺氧过程中体现。肾功能衰竭给急救带来一定困难，而在呼吸衰竭时如有肾功能衰竭死亡率可高达70％以上。
二、救治办法
及时进行救治是改进预后重要核心，解决重点是保持呼吸道畅通，改进肺泡通气 ，以纠正缺氧(PaO2维持8．0KPa以上) 和酸碱平衡失调。同步控制感染。纠正电解质紊乱 ，解决心力衰竭及其他并发症。
(一)呼吸支持治疗
1．氧疗 ：氧疗是治疗缺氧症重要手段 ，对的使用氧疗使许多病人获救或改进生活质量 。但有三个基本概念须明确：
（1) 氧疗与任何药物治疗同样须有明确指证，使用过量亦可引
起副作用；
(2)氧疗过程中应作动脉血气分析，观测治疗反映 ，以随时调节治疗 ；
(3)氧疗仅为综合治疗办法一某些， 病人恢复最后取决于病因治疗。长期高浓度氧可导致对肺组织损伤 (氧中 毒 )，因而应在保持恰当PaO2(≥8．0KPa)前题下尽量减少Fi值，普通 FiO2< 60％时较为安全。而超过此界线时应及时作呼吸器治疗。纠正缺氧刻不容缓 ，可采用经面罩持续气道正压(CPAP)吸氧，大多数需要借助机械通气吸入氧气。普通以为PaO2> 0．6，PaO2仍 <8KPa(60mmHg)时应对患者采用呼气末正压通气(PEEP)为主综合治疗。
2．机械通气 ：呼吸机与呼吸道连接保持密闭性是呼吸机保证有效通气核心。
近年来由于提高压力或流量传感器敏捷度，鼻面罩改进使其死腔变小，有效密闭性能，从而提高了机械通气同步性能，减少创伤性气管插管或气管切开给患者带来痛苦和并发症，为发展非创伤性机械通气和提高急救呼吸衰竭生存率刨造了条件。机械 通气是治疗呼吸衰竭重要而有效手段。机械通气适应症：(1)急性呼吸衰竭；(2)严重肺水肿和ARDS；(3)失代偿性慢性呼吸衰竭 ；(4)呼吸功能严重损害肺部疾患 ；(5)外科手和术先后辅助呼吸。机械通气可给机体带来益处重要有三方面：(1)维持恰当通气；(2)在一定限度上改进气体互换功能；(3)减少呼吸功消耗。使呼吸肌疲劳得到缓和。 需用高浓度氧患者应早作鼻或口鼻面罩呼气末正压通气(PEEP)，或持续气道内正压通气(CPAP)，必要时进行经鼻气管插管或气管切开呼气末正压通气 (PEEP)。PEEP 能使萎陷小气道 、肺
扩张，增进肺间质和 肺水肿消退，提高肺顺应性，增长功能残气量，
改进通气／血流比例失调 ，减少肺内右至左分流，减少氧耗量 ，从而提 高 PaO2，使 Sa02>90％以上。 PEEP普通用0．49—1．47KPa(5 -15cmH2O)为宜，以达到即不减少心输出量又可增 PaO2和改进全身运送量。
(二)维持适当血容量：在保证血容量稳定血压前提下规定出入液量轻度负平衡(500至 1000ml／d)。
(三)肾上腺皮质激素应用：保护毛细血管内皮细胞，防止白细胞 、
血小板汇集和粘附形成微血栓 ；稳定溶酶体膜，减少补体活性，抑制细胞膜上磷脂代谢 ，减少花生四稀酸合成 。制止前列腺素及血栓素 A生成 ；保护肺Ⅱ型细胞分泌表面活性物质；抗炎和促使间质液吸取；缓和支气管痉挛；抑制后期肺纤维化作用。
(四)纠正酸碱和电解质紊乱：依照临床化验指标,随时加以调节 。
(五)抗感染治疗：在保护呼吸道引流畅通条件下 ，可依照细菌及敏感实验选取有效药物控制呼吸道感染。
(六)防治消化道出血：防治消化道出血核心在于纠正缺氧和二氧化碳潴留。严重出血可予以西米替丁、洛赛克静脉注入。
(七)抗休克治疗：引起休克因素繁多,酸碱平衡失调 、电解质紊乱 、血容量局限性 、严重感染、消化道出血，心力衰竭以及机械通气使用压力过高等等，应针对病因采用相应办法，经治疗不见好转者予以升压药维持血压。
(八 )营养支持：呼吸衰竭患者由于呼吸功能增长、发热等因素导致能量消耗上升，机体处在负代谢 ，时间长会减少机体免疫功能，感染不易控制。呼吸肌易疲劳及致衰竭 ，导致病程延长。因此急救时常规予以鼻饲高蛋白、高脂舫和低碳水化台物，以及各种维生素和微量元素饮食。
    三、护理与监护
随时观测患者呼吸状态，变换体位，勉励及协助咳嗽排痰，注意患者营养状态。对的掌握补液量 (20-40ml／kg/d)及单位时间内人量及出量 ，尽量予以晶体液 ，但愿保持 血容量于正常低值。须作血流动力学监测 ，涉及通过肺动脉导管监测肺动脉楔压 (维持在 0，667--1．33KPa即 5— 10mmHg)，以避免发生肺水肿 。血容量局限性影响呼 吸机应用和肾功能，应加以注重。在机械通气治疗中应（1）严密观测患者临床变化，观测患者胸廓活动幅度 ，有无与呼吸机发生对抗以及心率血压神志和精神反射等变化。(2)检查呼吸机运转状况：依照病情随时调节呼吸工作参数及时纠正呼吸机故障。(3)加强呼吸道湿化和保持呼吸道畅通，这是控制呼吸道感染和防止呼吸机治疗中并发肺部感染最重要办法之一。(4)加强和勉励患者被动和积极活动。积极开展康复锻炼 ，注意营养并做好呼吸机清洁，消毒和保养工作。
综上所述，呼吸衰竭病情比较危重，预后严重，病死率高特点，及时加快救治，采用坚决办法，不失时机应用机械通气，建立各种通道，综台性治疗及护理监护，可使死亡率明显减少。
急性呼吸衰竭急救程序

A：急性呼吸衰竭 B：慢性呼吸衰竭急性加重北京天坛医院呼吸内科郭伟
↓ ↓
建立畅通气道
A： 迅速气管内插管
清除气道分泌物
气道湿化
A&B： 支气管扩张剂
B： 勉励咳嗽、体位引流、
吸痰、祛痰剂
雾化吸入、糖皮质激素
↓
氧疗
A：短期内较高浓度
FiO2=0.50
B：持续低流量
FiO2=0.30～0.40
↓
增长通气量改进CO2潴留
B：呼吸兴奋剂
（无效时）
A&B：机械通气：容量控制、同步指令、压力支持通气
A:潮气量不适当大 B：潮气量稍大
频率稍快 频率宜慢,I：E=1：2以上
↓
纠正酸碱失调和电解质紊乱
↓
控制感染
A：有感染征象时 B：强效、广谱、联 合、静脉使用
↓
A&B： 营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症
B：抗心衰：利尿、强心、降肺动脉压

颅脑损伤急诊诊治程序

生命体征：颅内压升高时，生命体征变化是两慢两高
头部体征：颅前窝骨折 酷似“熊猫眼”或称“眼睛征”
病情判断 脑脊液鼻漏；颅中窝骨折 脑脊液耳漏
口角斜和听力障碍；颅后窝骨折 重要
体现为耳后乳突区皮下瘀斑

神经体征 ：瞳孔变化，运动反射变化，脑膜刺激征
头痛与呕吐：频繁呕吐，头痛性加重
辅助检查：头颅X线摄片、CT扫描、MRI检查等

开放气道 吸氧，气管切开，机械通气
颅 建立静脉通道 5%～10%葡萄糖注射液
脑 20%甘露醇、地塞米松、呋塞米
损 急救办法 控制脑水肿，
伤 减少颅内压
冰帽物理降温
控制出血 清创缝合，应用止血药
手术 术前准备：备皮、剃头、备血、皮试、留置导尿
防止感染 TAT、抗生素
辅助检查 头颅X线平片、CT
抗休克治疗 输血、升压药

体位：头部抬高15º，身体自然倾斜，避免颈部扭曲
保持呼吸道畅通，吸氧，做好呼吸机管理，气道护理
救护要点 监测生命体征、颅内压变化、监测神志、瞳孔变化30min1次
留置导尿
并发症观测与护理

SBP>100mmHg
平均血压≥70mmHg
正性肌力药
多巴酚丁胺开始静脉滴注
2--3μg/(kg.min)可增至
20μg/(kg.min)或多巴胺
>5μg/(kg.min)(ACS慎用
血液常规
电解质
肌酐
血糖
BNP
心肌标志物
血气分析
其她
升压药
去甲肾上腺素0.2--1μg/(kg.min)
反映良好
口服呋塞米，ACEI
若无反映
再次确认机械治疗正性肌力药

仍无效时可用米力农，首剂25μg/kg，10—20分钟内注射完，再以0.375—0.75μg/(kg.min)剂量维持滴注
基本疾病和合并疾病治疗
抗感染、液体平衡、控制血糖、保护肾功能等
SBP<85mmHg
SBP85—100mmHg
续用血管扩张剂和（或）正性肌力药
（多巴酚丁胺）
血管扩张剂、利尿剂
若收缩功能不全引起急性心衰
进一步判断心衰分类和危重性;
明确基本疾病和合并疾病
需行检查
侵入性检查
动脉插管
中心静脉插管
肺动脉导管
吗啡
焦急\呼吸困难和胸痛者初期静脉
注射3mg
利尿剂
呋塞米静脉注射20—4-0mg或静脉
滴注5—40mg/h
平均血压<70mmHg
气管插管行机械通气
若浮现呼吸肌疲劳
呼吸频率减少
高碳酸血症
神志不清
仍不能则CPAP,NIPPV
增长Fi O2使Sa O2>95%
血管扩张剂
硝酸甘油静脉20μg/ min，可至200
μg/ min，若SPB<90—100mmHg减量
补充液体
生理盐水或平衡盐静脉滴注500lm观测BP和HR变化
若吸氧同步SaO2<95%
保持气道畅通,吸氧4L/分
呼吸心电SPO2监护,血压监测15min1次
ECG
半靠位
迅速建立静脉通路
CPCR
若濒死
急性心力衰竭
急性心衰急诊诊治流程