重点病种急诊服务作业流程.doc

莱钢集团莱芜矿业有限公司职工医院重点病种急诊服务流程 为增进急诊服务及时、安全、便捷、有效，密切科间写作，保障患者获得连贯医疗服务，根据“二级医院审定原则”，结合我院实际状况制定重点病种急诊服务流程图。重点病种涉及：急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等。重点病种急诊服务流程图急诊患者（自行来院或120急救送来患者）进入门诊门诊导诊员及时积极提供平车或轮椅等护送工具送至急诊科急诊接诊急诊护士及时测T、P、R、BP，观测神志，告知急诊医生 医生及时接诊查看患者，处置、评估、下达医嘱，护士核对执行。（以上流程规定在10分钟内完毕） 经评估生命体征平稳患者经评估患者危重 护送入急诊绿色通道人员护送至有关医技科室优先检查，后补交费。急诊急救室或有关专科急救室急救，护士电话告知有关科室急诊会诊。 检查成果送至 视病情送入急诊首诊医生手术室或ICU病房医生予以必要处置后，根据医院和患者详细状况决定患者去向，做好记录、签字等。 有关专科住院治疗急诊留院观测离院观测随时复诊急性创伤救治流程与规范（1）初步判断病情：拟定予以何种限度急救支持。（2）呼吸通路阶梯化管理：建立可靠呼吸通路和支持，保证动脉血SaO290%。（3）以中心静脉插管为主循环通路建立：建立至少一条中心静脉通路（单腔或双腔导管），必要时建立两条中心静脉导管通路，并备用此外一条或二条静脉（套管针）通路。休克患者先迅速补液，继以输血，同步监测中心静脉压。（4）系统查体和检查：按CRASHPLAN进行系统查体，评估患者危重限度。对相应部位进行X线、CT、B超等检查，以得到影像学证据并完善诊断。（5）以改良氧运用率监测指引全身管理。液体复苏目的从整体看重要以尽量提供足够血液携氧，以满足全身氧代谢规定。当机体氧载不能满足机体氧耗时，机体将通过提高氧运用率来代偿对氧运用，可以从正常0.22-0.32上升到0.7-0.8。一旦氧载状况改进，氧运用率可以在2-4小时内恢复正常。可以这样以为，只要机体代偿功能存在，当浮现氧运用率提高，即可以为此时氧载局限性或相对局限性，在一定限度内，氧运用率上升就意味着组织缺氧在恶化。当其超过0.4时，阐明缺氧超过危险限，要加强干预。如果其持续在0.40-0.50达3-4天，在0.50-0.60持续24小时以上，0.60时间超过8-12小时，提示患者缺氧严重且时间过长，浮现并发症机会增多。 因而，复苏氧代谢目的在氧运用率指标即不应超过0.40。（6）拟定性救治手术：对于内脏损伤患者进行修复和止血以保证救命目的手术。创伤严重度分类办法： 轻度：患者为单部位受伤，仅需简朴处置，普通不需住院治疗。中度：重要受伤部位损害严重，有功能损害，生命体征基本平稳，普通没有生命危险；ISS（创伤严重度评分）90%对腹腔出血者尽早开腹探查转运途中监护救治、院内解决脊柱骨盆四肢伤X线、CT检脊髓受压者急诊手术减压骨盆骨折大出血即血管内止血直肠膀胱损伤尽早手术骨折整复手术泌尿系损伤超、CT检肾挫伤者绝对卧床休息、止血、碱化尿液肾，膀胱挫裂伤应行手术修复维持水电解质酸碱平衡保护肾功能防止感染胸部伤胸部X线或CT检查内固定浮动胸壁胸部开放伤、活动性出血、心包填塞应开胸探查支持呼吸功能防止感染营养支持颅脑伤头颅CT检查颅内血肿、脑挫伤严重水肿、手术清除血肿或减压非手术治疗：脱水、利尿、降颅压维持水、电解质、酸碱平衡防止感染营养支持腹部伤超、X线、CT检查腹腔灌洗确诊腹腔脏器损伤者应开腹探查，胃肠减压维持水电解质酸碱平衡防止感染营养支持急性缺血性脑卒中急诊诊治流程到达急诊先后：遵守院内急救与院前急救流程 参照预检分诊流程及急诊分诊指南；按神经系统患者预检分诊原则进行分诊。急诊初筛卒中病人记录发病和就诊时间、生命体征、体格检查（涉及神经系统检查）、诊断和解决原则。转入神经内科。 45分钟内完毕头颅CT、血常规、急诊生化和凝血功能检查；进行NIHSS评估 符合溶栓原则：发病时间3小时18岁年龄3小时年龄80岁或18岁症状迅速改进其她获得患者和家属知情批准、签字，进行溶栓治疗1. 签字；2. 就地治疗，住院房颤引起脑梗死抗凝治疗（无禁忌者肝素、低分子肝素或华法林）2 患方不批准急性心梗急诊救治流程清除气道异物，保持气道畅通；大管径管吸痰气管切开或者插管气道阻塞紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸频率和限度有无脉搏，循环与否充分神志与否清晰 呼吸异常无上述状况或经解决解除危及生命状况后呼之无反映，无脉搏稳定后心肺复苏迅速评估（10分钟）迅速完毕12导联心电图简捷而有目询问病史和体格检查审核完整溶栓清单（参见急救流程一书）、核查禁忌证检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能必要时床边X线检查停止活动，绝对卧床休息，拒探视大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上阿司匹林160325mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效520g/min静脉滴注胸痛不能缓和则予以吗啡24mg静脉注射，必要时重复建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸3如无心肌梗死或缺血证据，容许出院初期介入治疗适应症和时机存在争议。予以最抱负药物治疗后仍有明显进行性或重复发生缺血才介入治疗30分钟内20分钟内是是否否2119161210221814201713911754溶栓治疗入院溶栓针剂至血管时间30分钟收住急诊或者监护病房：持续心肌标志物检测重复查心电图，持续ST段监护精神应急评估诊断性冠脉造影与否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性收住监护室进行危险分层，高危：顽固性缺血性胸痛重复或继续ST段抬高室性心动过速血流动力学不稳定左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音）胸痛发作时间12小时辅助治疗*（依照禁忌症调节）硝酸甘油-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/低分子肝素低危者GPb/a拮抗剂10分钟内回顾初次12导联心电图8ST段和T波正常或变化无意义6ST段压低或T波倒置ST段抬高或新浮现（或也许新）LBBB*中低危性不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）辅助治疗*（依照禁忌症调节）-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓1520mg缓慢静脉推注）氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管紧张素酶抑制剂（ACEI）她汀类不能延迟心肌再灌注治疗辅助治疗*（依照禁忌症调节）硝酸甘油-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/低分子肝素GPb/a拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）她汀类LBBB：左房室束支传导阻滞辅助治疗药物：l-受体阻滞剂：普奈洛尔1030mg/次，34次/日或13mg缓慢静脉注射；美托洛尔6.2525mg Tidl氯吡格雷：首剂300mg，此后75mg/d，持续8天l普通肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kgh）静脉滴注；低分子肝素30005000U皮下注射，Bidl GPb/a拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，继以10g/（kgh）静脉滴注12小时；替罗非班10g/kg静脉推注，继以0.15g/（kgmin）维持48小时lACEI/ARB：卡托普利6.2550mg Tid ，氯沙坦50100mg Qd，厄贝沙坦 150300mg Qdl她汀类：洛伐她汀2040mg Qn，普伐她汀 1020mg Qn，辛伐她汀 2040mg Qn；也可以选取氟伐她汀、西立伐她汀90分钟内呼吸衰竭急诊救治流程与规范一、通道建立 呼吸衰竭可直接危及生命。必要采用及时而有效急救办法。其原则是在保持气道畅通条件下改进或纠正缺氧，二氧化碳潴留。以及代谢功能紊乱从而为基本疾病和诱发因素治疗争取时间和创造条件 ，但详细办法应结合患者实际状况而定。 (一 )在氧疗和改进通气之前应保持呼吸道畅通 ，将口腔鼻咽喉某些泌物吸出。痰粘稠不易咳出可用必嗽平溶液雾化吸人或用支气管解痉剂及激素缓和支气管痉挛；或应用纤维支气管镜将分泌物吸出 。如上述解决效果不佳 ，原则上作鼻气管插管或气管切开，以建立人工气道。 (二)一旦建立人工气道应用机械通气时则考虑通过置入四腔漂浮导管，而同步测定并计算肺动脉压 (PAP)、肺动脉毛细血管楔压(PCWP)、肺循环阻力 、PV02、cvo2、OsQt及热稀法测定心输出量(CO)等血流动力学监测。不但对诊断、鉴别诊断有价值，并且对机械通气治疗特别是 PEEP对循环功能影响亦为重要 监测指标。 (三)血管通道建立是保证胃肠外高营养重要途径，当前应用锁骨下静脉留置穿刺导管较为适当，它可置留相称长一段时间，待病情缓和后仍可留用，减少重复穿刺带来工作麻烦。 (四)鼻饲导管。 当前应用鼻气管插管病人虽然可以从口进水，但科学应用机械通气时往往应用镇定荆或冬眠药、肌松剂等，一时可导致急性胃扩张，这也是经常临床所见腹部膨隆，鼻饲导管不但减轻胃扩张，还可监测有无消化道出血倾向。同步亦可通过鼻饲导管应用祖国医学经验方剂进行治疗，提高救治成功率。 （五)尿道 ：是监测肾功能排泄和机体水盐代谢重要手段，通过每小时尿量来预测肾功能在呼吸衰竭、缺氧过程中体现。肾功能衰竭给急救带来一定困难，而在呼吸衰竭时如有肾功能衰竭死亡率可高达70以上。 二、救治办法及时进行救治是改进预后重要核心，解决重点是保持呼吸道畅通，改进肺泡通气 ，以纠正缺氧(PaO2维持80KPa以上) 和酸碱平衡失调。同步控制感染。纠正电解质紊乱 ，解决心力衰竭及其他并发症。 (一)呼吸支持治疗 1氧疗 ：氧疗是治疗缺氧症重要手段 ，对的使用氧疗使许多病人获救或改进生活质量 。但有三个基本概念须明确：（1) 氧疗与任何药物治疗同样须有明确指证，使用过量亦可引起副作用；(2)氧疗过程中应作动脉血气分析，观测治疗反映 ，以随时调节治疗 ；(3)氧疗仅为综合治疗办法一某些， 病人恢复最后取决于病因治疗。长期高浓度氧可导致对肺组织损伤 (氧中 毒 )，因而应在保持恰当PaO2(80KPa)前题下尽量减少Fi值，普通 FiO2 06，PaO2仍 90以上。 PEEP普通用049147KPa(5 -15cmH2O)为宜，以达到即不减少心输出量又可增 PaO2和改进全身运送量。 (二)维持适当血容量：在保证血容量稳定血压前提下规定出入液量轻度负平衡(500至 1000mld)。 (三)肾上腺皮质激素应用：保护毛细血管内皮细胞，防止白细胞 、血小板汇集和粘附形成微血栓 ；稳定溶酶体膜，减少补体活性，抑制细胞膜上磷脂代谢 ，减少花生四稀酸合成 。制止前列腺素及血栓素 A生成 ；保护肺型细胞分泌表面活性物质；抗炎和促使间质液吸取；缓和支气管痉挛；抑制后期肺纤维化作用。 (四)纠正酸碱和电解质紊乱：依照临床化验指标,随时加以调节 。 (五)抗感染治疗：在保护呼吸道引流畅通条件下 ，可依照细菌及敏感实验选取有效药物控制呼吸道感染。 (六)防治消化道出血：防治消化道出血核心在于纠正缺氧和二氧化碳潴留。严重出血可予以西米替丁、洛赛克静脉注入。 (七)抗休克治疗：引起休克因素繁多,酸碱平衡失调 、电解质紊乱 、血容量局限性 、严重感染、消化道出血，心力衰竭以及机械通气使用压力过高等等，应针对病因采用相应办法，经治疗不见好转者予以升压药维持血压。(八 )营养支持：呼吸衰竭患者由于呼吸功能增长、发热等因素导致能量消耗上升，机体处在负代谢 ，时间长会减少机体免疫功能，感染不易控制。呼吸肌易疲劳及致衰竭 ，导致病程延长。因此急救时常规予以鼻饲高蛋白、高脂舫和低碳水化台物，以及各种维生素和微量元素饮食。 三、护理与监护 随时观测患者呼吸状态，变换体位，勉励及协助咳嗽排痰，注意患者营养状态。对的掌握补液量 (20-40mlkg/d)及单位时间内人量及出量 ，尽量予以晶体液 ，但愿保持 血容量于正常低值。须作血流动力学监测 ，涉及通过肺动脉导管监测肺动脉楔压 (维持在 0，667-133KPa即 5 10mmHg)，以避免发生肺水肿 。血容量局限性影响呼 吸机应用和肾功能，应加以注重。在机械通气治疗中应（1）严密观测患者临床变化，观测患者胸廓活动幅度 ，有无与呼吸机发生对抗以及心率血压神志和精神反射等变化。(2)检查呼吸机运转状况：依照病情随时调节呼吸工作参数及时纠正呼吸机故障。(3)加强呼吸道湿化和保持呼吸道畅通，这是控制呼吸道感染和防止呼吸机治疗中并发肺部感染最重要办法之一。(4)加强和勉励患者被动和积极活动。积极开展康复锻炼 ，注意营养并做好呼吸机清洁，消毒和保养工作。 综上所述，呼吸衰竭病情比较危重，预后严重，病死率高特点，及时加快救治，采用坚决办法，不失时机应用机械通气，建立各种通道，综台性治疗及护理监护，可使死亡率明显减少。急性呼吸衰竭急救程序A：急性呼吸衰竭 B：慢性呼吸衰竭急性加重北京天坛医院呼吸内科郭伟 建立畅通气道 A： 迅速气管内插管 清除气道分泌物 气道湿化A&B： 支气管扩张剂 B： 勉励咳嗽、体位引流、 吸痰、祛痰剂 雾化吸入、糖皮质激素氧疗A：短期内较高浓度 FiO2=0.50B：持续低流量 FiO2=0.300.40增长通气量改进CO2潴留 B：呼吸兴奋剂 （无效时）A&B：机械通气：容量控制、同步指令、压力支持通气A:潮气量不适当大 B：潮气量稍大 频率稍快 频率宜慢,I：E=1：2以上纠正酸碱失调和电解质紊乱控制感染A：有感染征象时 B：强效、广谱、联 合、静脉使用A&B： 营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症B：抗心衰：利尿、强心、降肺动脉压 颅脑损伤急诊诊治程序生命体征：颅内压升高时，生命体征变化是两慢两高 头部体征：颅前窝骨折 酷似“熊猫眼”或称“眼睛征” 病情判断 脑脊液鼻漏；颅中窝骨折 脑脊液耳漏 口角斜和听力障碍；颅后窝骨折 重要 体现为耳后乳突区皮下瘀斑 神经体征 ：瞳孔变化，运动反射变化，脑膜刺激征 头痛与呕吐：频繁呕吐，头痛性加重 辅助检查：头颅X线摄片、CT扫描、MRI检查等 开放气道 吸氧，气管切开，机械通气 颅 建立静脉通道 5%10%葡萄糖注射液 脑 20%甘露醇、地塞米松、呋塞米 损 急救办法 控制脑水肿， 伤 减少颅内压 冰帽物理降温 控制出血 清创缝合，应用止血药 手术 术前准备：备皮、剃头、备血、皮试、留置导尿 防止感染 TAT、抗生素 辅助检查 头颅X线平片、CT 抗休克治疗 输血、升压药 体位：头部抬高15，身体自然倾斜，避免颈部扭曲 保持呼吸道畅通，吸氧，做好呼吸机管理，气道护理 救护要点 监测生命体征、颅内压变化、监测神志、瞳孔变化30min1次 留置导尿 并发症观测与护理SBP100mmHg平均血压70mmHg正性肌力药多巴酚丁胺开始静脉滴注2-3g/(kg.min)可增至20g/(kg.min)或多巴胺5g/(kg.min)(ACS慎用血液常规电解质肌酐血糖BNP心肌标志物血气分析其她升压药去甲肾上腺素0.2-1g/(kg.min)反映良好口服呋塞米，ACEI若无反映再次确认机械治疗正性肌力药仍无效时可用米力农，首剂25g/kg，1020分钟内注射完，再以0.3750.75g/(kg.min)剂量维持滴注基本疾病和合并疾病治疗抗感染、液体平衡、控制血糖、保护肾功能等SBP85mmHgSBP85100mmHg续用血管扩张剂和（或）正性肌力药（多巴酚丁胺）血管扩张剂、利尿剂若收缩功能不全引起急性心衰进一步判断心衰分类和危重性;明确基本疾病和合并疾病需行检查侵入性检查动脉插管中心静脉插管肺动脉导管吗啡焦急呼吸困难和胸痛者初期静脉注射3mg利尿剂呋塞米静脉注射204-0mg或静脉滴注540mg/h平均血压95%血管扩张剂硝酸甘油静脉20g/ min，可至200g/ min，若SPB90100mmHg减量补充液体生理盐水或平衡盐静脉滴注500lm观测BP和HR变化若吸氧同步SaO295%保持气道畅通,吸氧4L/分呼吸心电SPO2监护,血压监测15min1次ECG半靠位迅速建立静脉通路CPCR若濒死急性心力衰竭 急性心衰急诊诊治流程