江苏省平安医院考核评价标准表样本.doc

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江苏省平安医院考评评价标准（试行）

目标
内 容
要 求
考评
措施
责任部门或单位
标准分
扣分标准
实
得
分
1、医疗执业环境显著改善（7.5分）
1-1 医院主动组织创建活动。
1-1-1 成立创建活动组织。
查阅资料
医院
1
未成立组织不得分；组织不健全扣0.5分

1-1-2 有计划、有步骤开展创建活动，制订并落实具体工作方案。
查阅资料
医院
1
无方案不得分；方案不完整扣0.5分；不落实倒扣1分

1-1-3 工作人员明确创建工作目标和任务，熟悉具体内容。
查阅资料，现场考查（抽考相关职能科室人员及工作人员5～10人）
医院
1
目标和任务不明确不得分；发觉1人不知晓扣0.5分

1-2 执业环境改善已见成效。
1-2-1 年度内未发生封堵、冲砸医院，殴打医务人员事件。
查阅资料、现场了解
公安、医院
2
未设不得分，发生1起扣1分

1-2-2 年度内新闻媒体未进行过不符合事实、不符合医学规律而造成不尊重医院、不尊重医务人员报道。
抽查当地关键新闻媒体报道（电脑搜索）
宣传
2
发觉1个案例扣1分

1-2-3 医院按要求公布医疗广告
查阅报刊等资料，现场察看
医院
0.5
发觉医院公布违规广告倒扣0.5分

2、医疗服务质量显著提升（21分）
2-1 医德医风规范、医疗法律、法规、规章、制度教育到位。
2-1-1 大力开展医德医风和法律法规培训教育，按卫生厅《医院评价标准和细则（试行）》对医德医风及法制教育评价项目要求得分率≧95%。
按《医院评价标准和细则（试行）》相关项目进行考评
卫生、医院
2
得分率每少3%扣1分

2-2 基础管理、医疗质量、医疗服务、医疗安全、医疗费用达标。
2-2-1 基础管理（含关键制度、岗位职责等）、质量（含“三合理”和医疗文件书写质量等）、服务（含步骤、环境、人性化服务等）、安全（含隐患排查，差错、事故防范等）、费用（含价格、费用公告、药占比、平均门诊和住院费用等）等，按省年度省医院管理年活动考评细则，要求得分率≧90%。
按医院管理年活动考评细则进行考评
卫生、医院
6
得分率每少2%扣1分

2-3 患者安全评定达标。
2-3-1 按卫生部医政司指导中国医院协会下发年度患者安全目标，经过行业评定达标。
依据《患者安全评定标准》进行行业评定和考评结论
卫生、医院
3
不达标不得分

2-4 落实《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》、《计量法》，加强药品、医疗器械管理。
2-4-1 全部仪器设备符合国家环境保护、卫监、计量等相关法律法规要求，做到正当、合理和安全使用。
查阅资料、现场察看
医院、药监、质监
3
做不到不得分

2-4-2 健全落实药品和医疗器械采购、使用和管理制度。
查阅资料、现场考评
卫生、医院、药监
1
无制度或不落实不得分

2-4-3 健全落实药品不良反应监测制度。
查阅资料、现场考评
医院、药监
1
无制度不得分，实施不全方面扣1分

2-4-4 严格实施卫生部处方管理措施。
随机核查处方、现场考评医、药人员
卫生、医院
1
有一项不符合扣1分

2-5 严格技术准入制度情况。
2-5-1 严格实施手术分级分类管理。
抽查任意两天手术了解分级分类管理情况
卫生、医院
2
一项做不到扣2分

2-5-2 严格实施技术准入法规、规章和医院内部技术准入制度。
查阅相关资料，现场调查了解
卫生、医院
2
有一项未实施不得分

3、医院周围安全情况显著好转
（12分）
3-1 医院周围安全监管有力。
3-1-1 公安、城管、市容等部门，加强对医院周围流感人口、暂住人口和出租屋、旅馆、招待所管理，排查并消除多种治安隐患，预防违法犯罪分子隐匿其中。
现场走访、实地考察
公安、城管、市容
2
做不到不得分

3-2 医院周围交通安全设施和秩序良好。
3-2-1 交通绿色通道通畅。
现场走访、实地考察
公安
1
一项做不到扣1分

3-2-2 人车分流，主出、入口交通秩序良好。
现场走访、实地考察
公安
1
一项做不到扣1分

3-3 相关部门强化医院周围煤、油、气、电设备管理，立即拆除违章建筑、取缔违法摊点。
3-3-1 煤、油、气、电设备管理到位，责任明确。
实地考察、现场考评
公安、城管
1
一项做不到扣1分

3-3-2 周围无违章建筑及违法摊点。
实地考察、现场考评
公安、城管
1
一项做不到扣1分

3-4 常常分析医院及周围地域违法犯罪活动特点和规律，加强巡查守护，严密防范。
3-4-1 警务和保卫人员掌握犯罪活动特点和规律，防范方法落实，无侵害医务人员、患者及其家眷人身财产安全案件发生。
查阅资料、现场调查了解
公安、医院
2
做不到不得分

3-5 定时组织开展医院及周围地域治安秩序整改。
3-5-1 医院及周围地域治安秩序良好。
核查资料和明察暗访结合
公安、城管、医院
2
做不到不得分

3-5-2 无“医托”、“号贩子”和散发、张贴虚假医药印刷品广告等违法行为。医院没有雇用“医托”行为。
核查资料和明察暗访结合
工商、公安、卫生
2
第一项做不到不得分；有雇用“医托”行为，倒扣2分

4、医院内部医患纠纷、刑事案件、治安事件和安全隐患显著降低
（16分）

4-1 建立科学医患纠纷处理组织体系和处理程序，妥善处理医疗事故争议。建立健全医患纠纷预防和情况研判机制,确保不发生因医患纠纷出引发重大突发事件和群体性事件。
4-1-1 医患纠纷处理组织体系完整，制订医患纠纷处理步骤图并认真实施；有接待投诉和处理专门场所；投诉处理立即，责任明确，处理适当，统计翔实。
查阅资料，现场考查
医院
2
组织体系不完整扣1分；投诉处理不适当扣1分

4-1-2 有预防、降低医患纠纷连续改善方法。对医患纠纷隐患定时排查、及早发觉、立即汇报、妥善化解、果断处理。
查阅资料及统计
医院
1
无方法或不落实扣1分；成效不显著扣0.5分；未建立研判机制倒扣1分

4-1-3 立即上报医疗事故和重大医疗过失。
查阅医疗纠纷登记本（依据省或市级医学会判定结论）结合现场了解
医院、省和市级医学会
1
未立即上报1例扣1分；隐瞒不报1例倒扣2分

4-1-4 没有发生“医闹”事件。
查阅资料、走访了解
公安、医院
1
发生一起不得分

4-2 有安全管理方法并能落实。
4-2-1 制订医院内部关键部门和关键科室、部门安全管理制度和方法，加强对压力容器、配电设施、易燃易爆物品、毒、麻药品、菌种和放射源管理，定时自查自纠，严防流失，严防不良事件发生。
查阅资料，现场考查
卫生、医院
2
无相关安全管理制度不得分；未落实相关管理方法不得分；发生不良事件不得分；方法不得力扣1分；无自查统计扣1分；发生危险品流失事件倒扣2分分。

4-2-2 有创建平安医院、平安科室培训计划、考评制度，并认真落实。
查阅资料
医院
1
无培训计划、考评不得分；落实不到位扣0.5分

4-2-3 制订各类消防安全管理制度，落实安全生产责任制，开展常常性安全检验，立即整改消除内部安全隐患。
查阅资料，现场考查
卫生、医院
1
无管理制度或责任制不落实不得分；无安全检验统计扣1分；发觉一处安全隐患扣1分

4-2-4 认真落实《保密法》，切实做好保密工作。
查阅资料，向相关部门核实
卫生、医院
1
无相关保密方法不得分；发生泄密事件不得分

4-2-5 有防范、惩治邪教势力和非法组织活动方法并加以落实，本单位无类似组织存在。
查阅资料
卫生、医院
1
无方法或方法不到位不得分；有类似组织存在倒扣2分

4-3 应对突发公共事件和突发公共卫生事件对策和救治体系健全、落实。

4-3-1 有突发公共事件和突发公共卫生事件应急预案，能立即应对和处理，对重大突发事件发生早期能妥善处理。
查阅资料，实地调查（结合平时抽查）
卫生、医院
1
无相关预案不得分，预案不完整扣1分，处理不立即扣1分

4-3-2 定时组织应急演练,并有总体评价、改善方法。
查阅资料，现场随访
医院
1
无演练统计不得分；无评价、改善方法扣0.5分

4-4刑事、治安等案件显著降低。
4-4-1 医院内部刑事案件显著降低。
依据统计、调查和相关部门认定
医院
1
发生刑事案件不得分

4-4-2院内偷窃等治安事件显著降低。
依据统计、调查和相关部门认定
医院
1
治安事件和上年度同期相比不下降不得分

4-4-3 建立预防职务犯罪组织领导机构和完善制度，未发生职务犯罪。
查阅资料，依据相关部门认定
卫生、医院
1
未建立组织领导机构不得分；制度不完善扣0.5分，发生职务犯罪不得分

5、医院治安防控能力显著增强
（9分）
5-1 内部治安保卫组织健全。
5-1-1建立健全治保会、保安（护院队）、义务消防队等群防群治组织。二级以上医院设置专职保卫机构。
查阅资料，现场随访
医院
1
未建立或职责不明确不得分

5-2 关键要害部位管理和技术防范。
5-2-1 二级以上医院技防建设符合省规范要求
现场考查
医院
3
无相关设施不得分；设施不健全扣1分

5-2-2 关键要害部位防火设施齐全、规范，自动报警系统完好。
现场考查
医院
1
无相关设施不得分；设施不健全扣0.5分

5-2-3 财务部门、药（库）房 、放射源等关键部位防盗报警设备安装率100%并和110联网。
查阅资料、现场考查
医院
1
无相关设施不得分；设施不健全扣0.5分；未联网扣0.5分

5-3 加强和基层小区组织、公安派出机构联络和合作。
5-3-1 二级及以上医院设置警务室。
现场考查
公安、医院
1
未设置不得分

5-3-2 重大突发事件处理步骤中有警方参与。
查阅资料
公安、医院
1
未参与不得分

5-3-3 和辖区街道、公安机关关系友好，常常性开展交流、联谊活动。
走访调查
医院
1
不友好不得分

6、医患关系愈加友好
（12分）
6-1 加强医患沟通，医患沟通组织和制度建设完善，落实到位。
6-1-1 成立专门医患沟通组织，建立医患沟通制度，职责明确、有效开展沟通活动，做到关口前移，重在预防。
查阅资料、现场了解
医院
2
未成立专门医患沟通管理组织和制度各扣1分。职责不明确或活动不正常扣1分，效果不显著扣1分

6-2 实施院务公开，医院科室、教授、诊疗特色、价格、收费标准、住院费用、单病种费用，门诊患者人均费用等信息立即公开。
6-2-1 利用宣传版面或网站介绍医院科室、教授、诊疗特色等信息。
现场察看
医院
2
每缺乏1项扣1分

6-2-2 公告收费项目价格，立即提供患者住院费用信息。
现场察看和调查
医院
2
每缺乏1项扣1分

6-2-3 适时公布相关医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等。
现场察看
医院
1
每缺乏1项扣1分

6-3 维护患者知情同意权、尊重病人权益(关键是：人格尊重权、诊疗服务知情同意权、参与权、选择权，隐私权、和职员教育)。

6-3-1 手术、麻醉、特殊检验和诊疗、输血及使用血液制品前100%并取得患者书面知情同意。
查阅资料和医疗文件、现场调查
医院
2
发觉1例不符合要求扣1分

6-3-2 医院开展临床研究、调查和试验符正当律法规要求，在临床研究、调查和试验前，对可能造成意外、后果、采取保障方法和费用作出明确交待，取得患者书面知情同意。
查阅资料
医院
1
有1项不合格扣1分

6-4 患者对医疗服务综合满意度达标
6-4-1 患者对医疗服务综合满意度≧85%。
现场考评（可用管理考评数据）
医院
2
降低1个百分比扣0.5分

7、医患纠纷调处机制逐步完善
（10分）
7-1 在司法行政机关指导和协调下在县（市、区）人民调解委员会中建立专业性医患纠纷人民调解委员会，下设调解中心。
7-1-1 在县（市、区）人民调解委员会中建立专业性医患纠纷人民调解委员会。
查阅资料、现场察看
司法、卫生
2
未成立医患纠纷人民调解委员会扣1分

7-1-2 医患纠纷人民调解委员会下设医患纠纷调解中心，经费等工作条件有保障。
查阅资料、现场察看
司法、卫生、保监、保险企业
2
未建有医患纠纷调解中心扣1分，经费等工作条件保障不到位扣0.5分

7-2 在相关部门配合下,依法引导医患双方以人民调解方法处理医患纠纷。
7-2-1 医患纠纷调解中心对医患纠纷进行调解，预防和降低矛盾激化。
现场查阅调解统计
司法
1
未做到扣1分

7-3 卫生主管部门和保险企业主动推行医疗责任保险制度，医院参与当地医疗责任保险。
7-3-1 医院配合所在地参与医疗责任保险保险企业开发和完善医疗责任保险险种。
向相关部门了解、核实
医院、保险企业
1
没有则扣1分

7-3-2 医院参与医疗责任保险。
查阅医院参与多种形式医疗责任保险协议或保单
医院、保险企业
4
未参与扣2分

8、建立平安医院建设长久有效机制
（12.5分）
8-1 建立健全以医院为主体，以制度建设为关键，多部门共同参与创建工作长久有效机制。
8-1-1 将创建工作纳入当地政府社会治安综合治理和平安创建整体计划和考评指标体系，有方法、成效。
查阅资料、调查了解
综治
1
未纳入不得分，方法不力或成效不显扣1分

8-1-2 政府相关职能部门和宣传、司法机关等，按《相关开展平安医院创建活动意见》（以下简称《意见》）要求推行职责，并能提供有效案例。
查阅资料、核查提供案例
协调小组各组员单位
1
有1个部门不能推行职责扣0.5分；应有案例提供，而未提供案例每个部门扣1分

8-1-3 坚持实施医疗事故预防制度和处理预案，定时举行全院性医疗安全教育或法律知识讲座十二个月2次，卫技人员听课率达成90％。
查阅资料和举行全院性医疗安全教育或法律知识讲座台帐
医院
1
每缺乏1项扣1分

8-1-4 坚持实施影响医疗效果和医患关系不良事件汇报制度，健全完善报错纠错机制和体系。
查阅科室和管理部门不良事件汇报处理统计及现场调查了解
医院
0.5
每缺乏1项扣1分

8-1-5 二级以上医院警务室、投诉接待室，工作长久运转正常，并有实时录像和同时录音装置。
现场察看和调查了解
公安、医院
1
没有则扣1分

8-1-6 制订有防恐怖、防破坏、防灾难事故、防群体性事件等应急处理预案，并定时组织演练。
查阅资料
医院
0.5
没有扣1分，不完整扣0.5分，未组织培训扣0.5分

8-1-7 定时进行年度患者安全目标评定，召开医疗安全会议。
查阅原始统计，医院每季1次，科室每个月1次，分析研究不安全原因，提出整改方法
卫生、医院
1
每1项做不到倒扣2分

8-1-8 配合相关部门提升医疗事故判定工作质量和水平，逐步形成各级医学会管理教授判定组织和含有对应资质社会判定机构并存，并由委托方自主选择判定组织（机构）机制。
查阅资料和现场了解
卫生
1
未做到扣1分

8-1-9 地域成立有创建平安医院协调小组，组织健全、常常性运转正常。
查阅相关文件和统计
政府、综治等部门
0.5
未做到扣1分

8-1-10定时组织开展医院及周围地域治安秩序整改，依法打击“医托”、“号贩子”和散发、张贴虚假医药印刷品广告等违法行为
现场暗访
工商、公安、城管
1
现场暗访，酌情扣分

8-1-11 新闻媒体把握正确舆论导向，坚持正面宣传为主。
抽查一定时段新闻媒体有没有相关该院有损于医患关系负面报道
宣传
2
每有1例扣1分

8-1-12 按要求认真落实优抚对象和困难群体医疗救助政策
现场查阅资料
民政
1
未做到扣1分

8-1-13人民法院在涉医民事案件审判工作中，考虑医疗服务特殊性，加强医患纠纷调解工作，依法维护医患双方正当权益，依法支持平安医院创建中相关执法活动。
现场访视
法院
1
未做到扣1分

注：除注明倒扣分项目外，其它项目一律以扣完本项分值为止，不倒扣分。