基于“血热为本”浅析凉血五花汤治疗银屑病的方药特色及临证思路.pdf

2024年第45卷第1期云南中医中药杂志35基于“血热为本”浅析?血五花汤治疗银屑病的方药特色及临证思路吴治民，段行武!，邓欢欢，李小婷，韩思维，齐若舟（1.北京中医药大学东直门医院，北京10 0 7 0 0；2.北京中医药大学，北京10 0 0 2 9）摘要：银屑病是一种慢性炎症性皮肤病，具有病程长、易反复的特点,鳞屑性红斑为其典型皮损。中医学目前多从血论治银屑病,然血分有热是银屑病发病的根本病机,贯穿疾病始终,银屑病证治当以血热为本。?血五花汤善治上焦之红斑皮肤病，以?血解毒为立方之本，契合“血热为本”的证治思想。遂基于“血热为本”的理论对?血五花汤治疗银屑病的方药特色进行探讨，体现其精于调血，身心同治等优势，并阐述方药随证加减化裁之法，为临床应用提供辨治思路。关键词：银屑病；血热为本；?血五花汤；方药特色；临证加减；身心同治中图分类号：R758.63文献标志码：A文章编号：10 0 7-2 349(2 0 2 4)0 1-0 0 35-0 4银屑病是一种慢性炎症性皮肤病,其特征病灶为伴有白色鳞屑的炎症性红斑。中医学将银屑病归为“干癣”“白疟”的范畴。证治准绳道：“遍身起如风疹、疥、丹之状,其色白不痛，但搔痒,抓之起白疟。”医宗金鉴日：“形如疹疥，色白而痒，搔起白皮”“红白斑点相连，时时作痒。”古代医家很早就认识到红斑鳞屑是本病最主要的皮损表现,而瘙痒是其最重要的自觉症状。?血五花汤出自赵炳南临床经验集,由凌霄花、玫瑰花、红花、野菊花、鸡冠花化裁而成,多用于治疗上半身或全身散在分布的红斑皮肤病2 ,对于酒渣鼻、日晒疮等面部红斑性皮肤病效果尤甚3。当代医家大多从血论治银屑病4,这与?血五花汤的人血治血的方义相契合,但目前鲜有对于将?血五花汤应用于银屑病治疗的相关理论探讨。本文从“血热为本”的理论出发，将血热作为贯穿银屑病各种证型分期的主导因素，基于临床实践资料，创新性地探讨?血五花汤应用于银屑病治疗的方药特色及临床优势,并论述?血五花汤治疗银屑病的临证加减之法，为临床应用提供辨治思路。1银屑病以“血热为本”证治思想的确立银屑病病因病机的相关阐述,最早见于隋代巢元方的诸病源候论癣候“皆是风湿邪气，客于*基金项目：国家自然科学基金面上项目（8 2 0 7 4436）；北京市财政项目（PXM2019_026273_000005）第一作者简介：吴治民（1996）,男，博士研究生,研究方向：中医药防治皮肤病。通信作者：段行武,E-mail:理,复值寒湿,与血气相搏所生”:阐明此病由风湿外邪侵袭理，人里伤正，与气血相搏而成，气血失和是病机关键。至金元时期“火热论”盛行，寒?派创始人刘完素提出：“六气皆能化火”，“五志过极皆为热”,丰富了火热致病的机理5。在刘完素医学全书中记载：“人之疮肿,因外热内虚所生，也为风湿之所乘,则生疮肿。”刘完素认为火热邪气是皮肤病重要的致病因素。明清时期医家将“火热论”与卫气营血辨证相融合，医学人门云：“疮癣，皆因血分热燥,以致风毒克于皮肤,浮浅为疥,深沉者为癣”。明清医家认识到银屑病的病位在血分，血分燥热是银屑病发病的内在因素。现代医家多承袭明清时期的“血分燥热”的观点,并对其发展完善，提出：“辨血为主，从血论治”,并确立了：血热、血燥、血瘀三种基本证型6 。基于“从血论治”的学术思想，结合丰富的临床实践，赵炳南、金起凤、朱仁康等皮科名老中医对银屑病提出“血热为本”证治思想。赵炳南教授认为血热是银屑病的内在因素,或因七情不舒,郁积为火，心肝火盛,邪伏营血；或因饮食失节，过食肥甘，脾胃气机升降失司，气郁化热,或因风寒湿邪侵袭机体，入里化热,内灼营血;血热于内,佛郁肌膝而成此病7 。金起36凤教授提出“血热毒盛”为银屑病的核心病机,素血热炽盛，复外感六淫之邪，郁久化火酿毒，血热毒邪外雍肌肤发病,而血热毒邪又可致瘀化燥进一步导致疾病演化。朱仁康教授认为“血分有热”是由气分热盛，人里蒸腾营血而成，机体气血两，两阳相合，内不能疏泄,外不得透发,血热熏蒸滕理致病。“血热为本”即血分有热是银屑病发病的根本病机,贯穿疾病始终,基于血热论治为其诊疗要点。2基于“血热为本”浅析银屑病病证特点2.1血热为本,易化燥生瘀银屑病初起以血热为本,热灼血络,血不循经,妄行于脉外则斑疹隐隐,热血流窜周身,舌脉刻下具显诸多热象,其症多见斑疹色鲜红伴有白屑，皮损续出不已，身痒皮热，咽干烦渴,漫赤便干，舌红苔黄，脉弦数等。“血热”贯穿银屑病始终，但易化燥生瘀,产生兼证。医门法律日：“燥金虽为秋令，虽属阴经，然异于寒湿，同于火热”,血分蕴热,煎熬阴津,津伤血枯,生风化燥。血热生风化燥则证兼多见斑疹暗红，瘙痒尤甚，鳞屑层出不穷，舌红少苔，脉弦细等。医林改错云：“血受热则煎熬成块”热邪灼血液日久，气雍血凝,煎熬成瘀；热邪炽盛,迫血妄行,血溢脉外也可成瘀。血热煎灼成瘀则证兼多见斑疹色暗，肥厚浸润，鳞屑厚如牡蛎,扣之难揭,舌暗红,有瘀斑,脉细涩等。银屑病病位在血分,血热之象贯穿始终,血热煎灼，化燥生瘀，病程中后期可兼见血分瘀燥之象。2.2血热属阳,其性炎上,易袭阳位血热为火热毒邪,幡灼血热所致，素问道：“阳盛则热”，阳主躁动而向上，火热之性,灼焚焰,亦升腾上炎。血热属阳盛实邪,其性炎上,易袭阳位,本病好发于青壮年阳热之体,皮疹多布于上焦及阳经循行部位0 。“头者，诸阳之会也”，手足三阳经皆会聚于头面，血热循阳经上犯，熏蒸头面，常见头面耳窍发病。头面暴露于外，易受风邪侵扰，太平圣惠方所言：“诸阳之脉，皆上走于头，若运动劳役，阳气发泄，滕理开疏，风邪入于脑中，伏留不散,故令头生白屑瘙痒”血热上犯头面，与风相合，血热风燥,致头皮白屑纷起，瘙痒难耐。“发为血之余，血乃发之本”，血热煎熬上犯，毛发不得荣养,则毛发枯稿,聚集成束。因此血热属阳,升腾上炎，易致头面发病，故证多见头皮，耳道皮损鲜红，银屑纷起，瘙痒难耐，毛发聚集成束。云南中医中药杂志2.3血热煎灼,耗伤心肝,内扰神魂“心主血脉,肝主藏血”，心主导血脉运行,肝可贮藏血液、调节血量。血与心肝两脏密切联系,血流通利,行而不滞,受心肝的调控,血液状态也影响会心肝两脏的正常生理功能。灵枢本神云：“心藏脉，脉舍神”，“肝藏血，血舍魂”，心肝为子母之脏,两脏与神魂情志联系紧密,而心主之血与肝藏之血是精神活动的物质基础。银屑病以血热为本,血热内蕴,邪火炎灼,肝失疏泄，气机不畅,肝魂郁闭，七情失调,则症见情志抑郁,焦虑易怒，善太息暖气等；血热上炎心窍，心脉失养，心神不安,则症见心中烦闷,夜不得寐,甚则悲恸欲哭12 。灵枢营卫生会道：“血者，神气也”，银屑病血分有热,木火俱旺,损伤心肝，神魂失藏,故多见情志异常，身心同病。3?血五花汤从“血热”论治银屑病的方药特色及临证加减思路3.1?血解毒为本,养血活血并行?血五花汤以?血解毒为立方之本。叶天士云：“人血犹恐耗血动血,直须?血散血”，血热为银屑病之根本贯穿始终，治宜清热?血解毒，?血五花汤将?血之法贯穿治疗始终。?血五花汤中野菊花、凌霄花、鸡冠花性偏寒?，三药合用并行?血之法。本草求真言：“野菊花辛能散气,苦能散火,苦寒清热解毒”,野菊花苦辛微寒,清热解毒，为?血法之先使。本草求真中记述凌霄花甘酸,性寒,可?血祛风。滇南本草载：“鸡冠花味苦、微辛，性寒，止肠风下血”,鸡冠花善?血止血,有收涩之功。三花合用,?血之法贯穿始终，若血热毒盛，斑疹泛布周身，新发不穷，则方中加用水牛角、丹皮、生地、赤芍等增强?血解毒之功13。?血五花汤养血活血,兼顾血热瘀燥之象。血分有热，幡灼日久，气雍血凝成瘀。方中红花破瘀活血，玫瑰活血调血,兼加凌霄花通经活血，三药入于血分，逐瘀通经,活血调血,若血热成瘀,症见斑疹色暗肥厚,则方中宜加桃仁、丹参、川芎,以增强活血化瘀之力14。血分有热，煎熬阴津，津伤血枯化燥。本草演义补遗言：“红花,破留血,养血。多用则破血,少用则养血”,红花能补能泻,多用可破瘀通经,少用可助血海,和血养血。本草纲目载：“凌霄花,行血分,能去血中伏火,主血热生风之证”,凌霄花兼有?血与祛风之功,主血热风燥之证。方中红花、凌霄花2024年第45卷第1期2024年第45卷第1期两药相须,共奏祛风养血之效。若血热化燥,症见瘙痒难耐，白屑纷起不已,则方中宜入当归、玄参、荆芥、白葵藜等,以养血祛风，育阴润燥15。3.2质轻性扬,升散向上,善治头面肌滕中医学素有“诸花皆升”之说，花类药论其共性,质地轻灵，性扬升上。“肝应春时，主升发之气”,肝为少阳春生之气，肝气主气机升上调达。?血五花汤由五种花类药化裁而成，此中五花均质轻性扬，且均归属肝经,共奏升发向上之气。银屑病以血热为本,热邪升腾上升，幡灼血络，易袭阳位，头为诸阳之会，故常见上焦发病。吴鞠通温病条辨日：“治上焦如羽，非轻不举”，上焦头面其位居高，宜取轻清上浮之品，似羽毛轻者方可清扬上达上焦头面。?血五花汤质地轻扬，花性升发向上，取其“同气相求”之意，引?血之力上行于头面上焦，直达病所。此外，方中玫瑰、红花、野菊味辛可散,可宣畅外达于肌肤滕理,直引?血之力外达，以清肌滕血热余毒。?血五花汤组方质地轻清，性扬升浮，引?血之力上升外宣于上焦肌滕。上焦之为病,多现头面耳窍皮疹潮红,咽痛口渴,胸闷胀痛，常于方中兼加升麻、黄芩、黄连、薄荷，清热理气调血,以治上焦气血郁热16-17 3.3芳香化浊,解郁调神,身心同治银屑病是一种典型的心身性皮肤病18 。灵枢平人绝谷日：“血脉和利,精神乃居”，人体的精神活动有赖于血脉流利,充盈滋养。血液充盈流利,精神内守以为常,反之银屑病患者血热损伤心肝,神魂不藏,精神不得内守，则会出现神志活动异常。?血五花汤中玫瑰味甘、微苦,人肝经,可舒肝胆之郁气，本草正义日“玫瑰，香气最浓,清而不浊,和而不猛,柔肝醒胃,理气活血，宣通室滞而绝无辛温刚燥之弊”，为解郁畅情之要药；野菊花归心、肝两经，可清君火泻相火，以平心肝热盛之神魂不安，两药合用则清泻心肝血热，疏肝理气，解郁畅情。银屑病血热后期,往往津液煎灼,损伤心阴，心神失养,故方中凌霄配以少量红花，一寒一温,阳中求阴,共养心血，以求心神复安。?血五花汤身心同治,使肝魂心神得安,在临床上若患者伴有焦虑不安，急躁易怒则兼加龙胆草、知母、柴胡等19;伴有抑郁易哭，善太息，则兼加香附、郁金、合欢花等；伴有夜不能痫2 0 ,眠浅易醒则加入酸枣仁、茯神、生牡蛎等2 1云南中医中药杂志4典型病案患者,女,2 8 岁,2 0 2 2 年11月2 6 日初诊。主诉：双臂及头部红疹鳞屑反复出现一年余，加重半月。现病史：患者一年前无明显诱因出现双臂及头部红色斑疹,伴有脱屑瘙痒,在当地诊所就医,诊断为“银屑病”，予卤米松软膏治疗后红疹鳞屑基本消退,后红疹偶有出现，予卤米松软膏均可缓解。患者于半月前受寒,咽喉肿痛,双臂及头部红色斑疹加重，伴大量白色鳞屑,痒甚，后自行服用板蓝根冲剂，外抹卤米松软膏,咽痛减轻,红疹及瘙痒未缓解，遂前来就医。刻下：患者头皮及手臂鲜红色红斑，红斑上附有厚重白色鳞屑,瘙痒甚，咽痛痰多，怕热，神疲乏力，易焦虑，平素喜辣,大便3日1次，便干，小便黄，眠差，月经如常,舌红,苔薄黄,脉弦。中医诊断：白（肝郁血热证);西医诊断：银屑病；治法：?血解毒,解郁止痒;方药:凌霄花15g,鸡冠花10 g,野菊花10 g,玫瑰花10g,红花6 g,丹皮10 g,白鲜皮10 g,黄芩10 g,柴胡10g，合欢花10 g,虎杖6 g，茯苓10 g。14剂，每天1剂,水煎服，分早晚温服，并瞩托其放松心情，缓解压力，避免过度劳累。二诊,2 0 2 2 年12 月6 日，患者诉双臂及头部红色斑疹面积缩小鳞屑变薄，咽痛减轻，小便调,纳眠可，瘙痒仍甚，神疲乏力，便干，易焦虑,舌红，苔薄白。予前方去丹皮，黄芩,加生白术10 g，麦冬10 g，地肤子10g,改凌霄花为10 g，合欢花为15g。14剂,1剂/d，水煎服，分早晚温服，医嘱如前。三诊,2 0 2 2 年12 月2 2 日，患者诉双臂红疹鳞屑基本消退，头部有少量散在皮损，瘙痒消失，偶有焦虑,大便日行1次,便软,纳眠可,舌脉同前。予前方加郁金10 g。14剂,每天1剂,水煎服,分早晚温服，医嘱如前。1月后随访，患者诉双臂及头部皮损基本消退，余无明显不适。按：患者青年女性，素为阳热之体,复外感风寒，寒邪人里化热,与气血相搏,血热上扰咽窍则咽喉肿痛,外发肌肤滕理而致红疹鳞屑，热盛风动则肌肤瘙痒难耐。血热损伤心肝,肝气郁滞,故患者焦虑难安。加之患者皮损分布于头面双臂，属上焦之病证，治当同气相求，故用?血五花汤加减直达上焦，?血解毒止痒。初诊方中重用凌霄花并加用丹皮,黄芩、虎杖以加强清肝?血解毒之力，另虎杖苦降，泄热泻热通3738便,缓解患者便秘之苦。柴胡配以合欢花,解郁疏肝，使气机得以畅达，白鲜皮祛风止痒,茯苓固护脾胃。复诊皮损得以改善，咽痛消失，火热已去大半，故去黄芩、丹皮,然瘙痒仍甚则加用地肤子增强祛风止痒之效；患者平素喜辣，复加血热耗气伤津，肠道失于津液润,便干难排不得缓解,故加用生白术健脾通便,麦冬增液行舟。三诊患者症状皮损近于痊愈，偶有焦虑,故以前方加入少量郁金以巩固疗效，清其余热，调其情志。该患者病机特点以血热为本,在前期?血解毒为其关键，同时应当兼以疏肝理气,祛风止痒,标本兼治。到了疾病中后期,热去大半,余热未清，同时气津耗伤,因此在祛其余邪的基础上应当注重扶正固本。同时银屑病属于身心疾病,方药及医嘱对情志的调护也因贯穿治疗始终。5小结?血五花汤组方精妙,药简力专，本多用于治疗酒渣鼻、玫瑰糠疹等,现经临床经拓展与创新应用于银屑病的治疗2 。银屑病初期多血分有热,煎灼血络，易袭阳位，上犯头面，损伤心肝，神魂失藏，病情日久反复炼液,易化燥生瘀。血热之象贯穿病程始终，辨证施治时应以血热为本,兼证为标。?血五花汤主?血解毒、养血活血，且花药芳香能散,质轻性扬，以同气相求之法，上达头面,解郁调神,身心同治。两者方证相符,相得益彰。脾胃为后天之本，虽血热贯穿银屑病始终,然?血五花汤偏于苦寒,临床上使用应中病即止，固护脾胃2 3，防止寒?伤正,并随证加减，方能取得更好的疗效。参考文献：1JZhang X,Xie B,HE Y.Efficacy of Systemic Treatments of NailPsoriasis:A Systemic Literature Review and Meta-AnalysisJ.Front Med(Lausanne),2021,8:620562.2北京中医医院赵炳南临床经验集M.北京：人民卫生出版社,2 0 0 6:335-42 7.3秦万里,陈硕,曲剑华。曲剑华应用?血五花汤治疗面部红斑性皮肤病经验J.中医药导报，2 0 2 0,2 6（11）：181-183.4董晓宛,罗莎,白彦萍中医药治疗银屑病的现状研究进展J.北京中医药,2 0 2 1,40(8):8 0 6-8 10.5毛彦，战乃鑫，聂金娜：浅析刘完素五运六气学术云南中医中药杂志思想J.新中医,2 0 2 1,53（15）：17 6-17 8.6中华中医药学会皮肤科分会，北京中医药学会皮肤病专业委员会，北京中西医结合学会皮肤性病专业委员会：寻常型银屑病（白)中医药循证临床实践指南（2 0 13版）J.中医杂志,2 0 14,55(1):7 6-8 2.7曲剑华,陈彤云：赵炳南学术特色与用药特点分析J.北京中医药,2 0 19,38(8):7 50-7 54.8杨敏,郭杨,瞿幸,等金起凤治疗寻常型银屑病的临证经验总结J.中华中医药杂志,2 0 2 0,35（8）：40 13-40 16.9何春燕，代丹,栾冰,等朱仁康先生从卫气营血论治皮肤病经验拾萃J.中华中医药杂志,2 0 2 1,36（11）：6504 6507.10王蕊基于皮损分布探讨寻常型银屑病的经络辨证D.天津：天津中医药大学,2 0 2 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