医院感染控制实施专业方案.doc

***医院医院感染控制实施方案
【医院感染管理控制目标】
1．医院感染发病率≤10%。
2．医院感染漏报率≤l0%。
3．无菌手术切口感染发生率≤1.5%，无菌切口甲级愈合率≥97%。
4．消毒灭菌合格率l00%。
5．一人一针一管实施率l00%。
6．使用中皮肤消毒剂，细菌数≤l0cfu/ml，其它消毒剂细菌数≤l00cfu/ml，不得检出致病微生物。每三个月生物监测一次。
7．使用中灭菌剂：每三个月监测一次，无菌生长。戊二醛化学监测每七天不少于一次。
8．使用中紫外线灯管照射强度：一般30w直管紫外线灯应≥70 UW／cm2。使用寿命：即由新灯强度降低到70μW/cm2（功率≥30W ），或降低到原来新灯强度70%（功率＜30W ）应不低于1000h。
9．压力蒸汽灭菌：必需进行工艺监测、化学监测、生物监测。
1 0．进入人体无菌组织、器官，脉管系统，或有没有菌体液从中流过物品或接触破损皮肤、破损黏膜物品必需无菌。
11．母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房物体表面和医护人员手，不得检出沙门菌。
12．多种消毒后内镜细菌总数<20cfu／件，不得检出致病菌；灭菌后内镜、活检钳和灭菌物品必需无菌。
13．一次性注射器、输液器每批进行热源监测。
14．血液净化系统：透析器入口液细菌菌落总数必需≤200cfu/ml，不得检出致病微生物。
15．医院感染暴发定义：短时期内出现3例以上（含3例）相同部位或不一样部位医院时应立即电话汇报医院感染管理科，随即补报医院感染汇报卡。医院发生5例医院感染，因感染造成死亡，因感染造成3人以上人身损害，医院应该在12小时内汇报卫生局和疾病控制中心。医院发生10例医院感染，发生特殊或新发病原体医院感染，发生重大公共影响或不良反应医院感染，医院应该于2小时内汇报卫生局和疾病控制中心。
16．建立健全抗感染药品应用管理制度，抗感染药品应用率努力争取控制在50%以下。
17．采取前瞻性监测和回顾性调查相结合方法进行全方面综合性监测。
18．医务人员医院感染专业知识培训每十二个月每人不少于6课时；专职管理人员每十二个月每人不少于15课时；新上岗人员岗前培训每十二个月不少于3课时。
19．物体表面消毒效果监测各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准：
物体表面：Ⅰ-Ⅱ类区域，物表细菌总数≤5CFU/cm2；Ⅲ-Ⅳ类区域：细菌总数≤10CFU/cm2 。
空气监测： Ⅰ类区域洁净手术部（室）和其它洁净场所，空气中细菌菌落总数要求应遵照GB50333。
Ⅱ类区域（非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区）空气中细菌菌落总数≤4CFU/(15min、直径9.0cm平皿)。
Ⅲ-Ⅳ类区域（儿科病房、母婴同室、妇产科检验室、人流室、诊疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供给中心、血液透析中心、急诊室、化验室、各类一般病室、感染疾病科门诊及其病房）空气中细菌菌落总数≤4CFU/(5min、直径9.0cm平皿)。
手卫生效果监测：手卫生合格判定标准。a)卫生手消毒，监测细菌菌落总数应≤10cfu/ cm2。b)外科手消毒，监测细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。
20．连续使用中湿化瓶、雾化器管道、早产儿暖箱湿化器等器材，必需每日消毒，用毕终末消毒，干燥保留。湿化液应每日更换灭菌水。
21．医疗废物应分类搜集，无害化处理，双交接、双登记、双署名。
【医院感染管理控制方法】
1．健全医院感染三级网络体系：三级网络为医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室感染管理小组。医院感染委员会每三个月必需召开会议，碰到重大问题时要立即召开会议，充足发挥三级网络作用。
2．实施医院感染控制全方面教育。
(1) 医院感染管理专职人员必需经过省级以上卫生行政部门指定医院感染管理培训单位进行培训，取得省级卫生行政部门颁发《医院感染管理专业岗位培训证书》，考评合格方能上岗。
(2) 培训内容包含：职业道德规范，医院感染管理相关理论、法律、法规、规章制度等；预防和控制医院感染目标意义；抗生素合理使用、消毒、灭菌、隔离、监测、医疗废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传输疾病预防。
3．搞好医院感染全方面监测。
(1) 做好住院病人医院感染监测：临床医师依据《医院感染诊疗标准》，要求认真填写医院感染监测表，出现感染病例立即上报，院感科采取目标性调查和回顾性调查相结合方法，对在院病人和出院病历进行检验。发觉感染病例或有漏报现象，立即反馈回科室，责成主管医师补报，并和科室考评挂钩。
(2) 环境卫生学监测：各科室每个月对科内无菌物品监测，每三个月对使用中消毒液、消毒物品进行监测。高危关键科室增加对物体表面、空气、工作人员手进行全方面监测，医院感染管理科抽查。针对关键部门、关键科室医院感染现象进行关键、目标性微生物监测。依据监测结果提出改善方法，使医院感染管理更含有科学性。
(3) 加强消毒灭菌效果监测。
4．对一次性使用无菌医疗用具加强管理。
医院感染管理科定时去督查采购部门登记账册，每三个月督查消毒药械有效证件。
5．加强抗菌药品合理应用。
认真落实实施《安徽省抗菌药品合理使用指导标准》，合理使用抗生素，降低抗生素应用毒副反应及耐药细菌产生，降低医院感染发生率。定时通报各科室抗生素使用率、标本送检率，努力争取使抗生素使用率<50%。
6．加强医疗废物管理：认真落实实施卫生部《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理措施》要求及我院医疗废物管理制度，对医疗废物分类搜集、运输、临时贮存步骤进行严格管理。分层次进行人员培训，加强职业安全教育，确保医疗废物管理达成安全、规范。
【医院感染管理监督保障部门职责】
1．医院感染管理科关键职责。
(1)对相关预防和控制医院感染管理规章制度落实情况进行检验和指导。
(2)对医院感染及其相关危险原因进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制方法并指导实施。
(3)对医院感染发生情况进行调查、统计、分析和反馈，并向医院感染管理委员会汇报。
(4)对医院清洁、消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术和医疗废物管理等工作提供指导。
(5)对传染病医院感染控制工作提供指导。
(6)对医务人员相关预防医院感染职业卫生安全防护工作提供指导。
(7)对医院感染暴发事件进行汇报和调查分析，提出控制方法并协调、组织相关部门进行处理。
(8)对医务人员进行预防、控制医院感染相关知识培训。
(9)参与抗菌药品临床应用管理工作。
(10)对消毒药械、一次性使用无菌医疗用具相关证实进行审核。
(11)组织开展医院感染预防和控制工作科学研究。
(12)完成医院感染管理委员会和院领导交办其它工作。
2．医务部在医院感染管理工作中应推行职责。
(1)将医院感染管理纳入医疗质量管理，考评评分分值不低于医疗质量控制总分10%。
(2)督促医务人员认真实施医院感染管理相关法律、法规和规章制度。
(3)组织医务人员参与医院感染相关知识培训。
(4)督促医务人员严格实施无菌技术操作规程。
(5)监督检验医务人员手卫生依从性及职业防护
(6)负责牵头多部门对耐药菌进行监测和抗菌药品耐药性预警
(7)负责联合多部门对消毒药械管理监督检验
(8)帮助医院感染管理部门调查、控制医院感染暴发流行，组织对患者诊疗及善后处理。
3．护理部在医院感染管理工作中应推行职责。
(1)将医院感染管理纳入护理质量管理，考评评分分值不低于护理质量控制总分20%。
(2)督促护理人员认真实施医院感染相关法律、法规和规章制度。
(3)组织护理人员参与医院感染相关知识培训。
(4)检验、落实护理人员严格实施消毒、隔离、无菌技术操作规程。
(5)监督检验护理人员手卫生依从性及职业防护
(6)检验、落实关键部门严格实施医院感染预防控制标准操作规程
(7)加强一次性使用无菌医疗用具管理和使用后安全处理管理。
(8)正确处理医疗废物及职业卫生防护工作。
4．后勤保障部在医院感染管理工作中应推行职责。
(1)和医院感染管理科共同审评医院新建、改建、扩建建筑设计方案。
(2)负责组织医疗废物分类搜集、运输、临时贮存、转运、交接、资料保留工作。
(3)负责组织污水处理、排放符合国家“污水排放标准”。
(4)加强营养室卫生管理符合《中国食品卫生法》要求。
(5)负责医院灭蚊、蝇、鼠、蚤、蟑螂管理工作。
5．药剂科在医院感染管理工作中应推行职责。
(1)监测抗菌药品不良反应。
(2)管理抗菌药品临床应用。
(3)通报抗菌药品使用情况。
(4)开展抗菌药品合理用药培训。
(5)提供合理用药信息。
(6)根据国家相关要求检验消毒剂证件有效性，规范消毒药剂采购、验收和贮存。
(7)指导医务人员正确掌握消毒剂使用知识。
6．检验科在医院感染管理工作中应推行职责。
(1)开展医院感染微生物常规监测工作。
(2)定时汇总、分析、公布细菌走势及耐药情况。
(3)按时完成全省细菌耐药监测中心部署监测任务。
(4)正确、安全处理病原体培养基、标本和菌种、毒种保留液等高危险性医疗废物。
(5)负担医院感染暴发流行时相关检测工作。
(6)配合医院感染管理科开展多重耐药菌目标性监测工作。
7．临床科室医院感染管理小组在科主任领导下开展工作应推行职责。
(1)实施医院感染前瞻性监测和暴发流行监测。
(2)立即汇报医院感染散发病例和暴发病例，立即送细菌学检验。
(3)合理使用抗生素，按分线分级要求使用抗生素。
(4)严格实施无菌技术操作规程和标准预防方法。
(5)按要求开展医院消毒效果监测。
(6)监测多重耐药菌，实施接触隔离预防方法。
(7)组织全体医务人员学习医院感染相关法律、法规，落实医院感染预防和控制方法。
(8)加强一次性使用无菌医疗用具管理和使用后安全处理管理。
(9)正确实施病区环境清洁、消毒方法。
8．医务人员在医院感染管理工作中应推行职责。
(1)遵照《抗菌药品临床应用指导标准》和本省《实施<抗菌药品临床应用指导标准>管理措施》等相关要求，做到正确合理使用抗菌药品。
(2)认真落实标准预防，严格实施消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。
(3)掌握医院感染诊疗标准和诊疗标准，对住院病人实施住院期间全程监控，发觉医院感染病例立即汇报和送病原学检验，立即采取针对性诊疗方法。
(4)发觉医院感染流行趋势应立即汇报医院感染管理科，帮助流行病学调查，属于法定传染病应按《传染病防治法》要求上报，做好相关消毒隔离工作。
(5)认真遵照手卫生管理，加强职业暴露防护，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
(6)正确实施医疗废物无害化处理和管理工作。
(7)主动参与医院组织医院感染相关知识培训，每人每十二个月不少于6课时。
(8)配合科主任和护士做好病人、陪客及探视人员管理工作。