不同干预措施对阴道分娩产妇产后早期盆底肌力恢复的网状Meta分析.pdf

循证医学不同干预措施对阴道分娩产妇产后早期盆底肌力恢复的网状 分析基金项目:贵港市科学研究与技术开发计划项目(贵科攻 社自)第一作者简介:张萍女主管护师医学硕士 研究方向:妇产科护理及护理管理:.本文引用格式张萍卢琼芳梁艺等.不同干预措施对阴道分娩产妇产后早期盆底肌力恢复的网状 分析.右江医学():.张萍卢琼芳梁艺覃颖(广西贵港市人民医院产科广西贵港)【摘要】目的通过网状 分析评价不同干预措施对阴道产后盆底肌力恢复的效果 方法计算机检索、中国知网、万方数据库和中国生物医学文献服务系统搜集有关阴道分娩产妇产后早期康复的文献检索时限设定为建库至 年 月采用 手册对纳入的文献进行风险评估然后采用.进行网状 分析 结果 共纳入研究 项涉及研究对象 名产妇 网状 分析结果显示对提高阴道分娩产妇盆底肌肌力临床效果排序依次为生物反馈训练阴道哑铃训练、产后盆底功能锻炼()产后康复教育、电刺激生物反馈训练、球训练、阴道哑铃训练、电刺激、电刺激、生活干预、产后瑜伽锻炼会阴部按摩、产后常规护理 结论 生物反馈训练阴道哑铃训练对提高阴道分娩产妇产后盆底肌肌力效果最佳【关键词】阴道分娩产妇盆底肌力产后早期康复网状 分析中图分类号:.文献标志码:./.:()【】.:().【】右江医学 年第 卷第 期 .盆底功能障碍()主要是由于各种病因导致盆底支持组织松弛盆腔脏器移位最终连锁引发其他盆腔脏器位置改变和功能减退或丧失主要表现为盆腔脏器脱垂、尿失禁、性功能障碍、骨盆疼痛和肛门失禁等症状 近年来产后 的发生率呈上升的趋势 国内外多项研究表明产后存在不同程度的 有研究显示阴道分娩初产妇的产后 盆底肌电生理检测异常发生率高达.产后 可能与盆底肌的收缩力下降有关 阴道分娩是产后尿失禁的危险因素多次分娩产后出现盆腔脏器脱垂的风险更高 产后 产妇容易表现出消极情绪产生病耻感处于低心理弹性水平会增加产后抑郁的风险 近年来随着医学技术的发展产后盆底功能康复得到了一定的发展如产后盆底功能锻炼()、电刺激、生物反馈训练、阴道哑铃锻炼等康复措施促进了产后盆底功能康复然而各类治疗方案对产后盆底功能康复的作用效果尚存在争议因此确定产后促进盆底功能康复的最佳治疗方案尤为重要 本研究通过网络 分析比较不同的干预措施对阴道分娩产妇产后早期盆底功能康复的作用效果并进行排序为临床治疗提供参考依据 资料与方法.纳纳入入与与排排除除标标准准 纳入标准:文献类型为涉及产后盆底功能康复的临床研究中英文均可研究对象为阴道分娩产妇单胎足月分娩胎儿体重正常观察组和对照组在产后采用不同的干预措施包括产后常规护理、电刺激、电刺激生物反馈训练、电刺激、电刺激生物反馈训练、阴道哑铃训练、电刺激生物反馈中医正骨治疗、延续护理、产后瑜伽锻炼等研究的观察指标为盆底肌肌力 排除标准:非中、英文文献重复论文研究数据不齐全或数据前后不一致.文文献献检检索索策策略略在中国知网、万方数据库、中国生物医学文献服务系统、等数据库检索从建库至 年 月关于阴道分娩后进行盆底功能康复的研究报道 检索由主题词和自由词相结合进行中文检索词为“阴道分娩”“顺产”“产妇”和“盆底”英文检索词为“”“”“”“”“”和“”.文文献献提提取取及及质质量量评评价价将检索到的文献导入.软件进行去重根据研究的纳入和排除标准两名研究人员对文章标题及摘要进行初步筛选随后对全文资料进行提取 资料提取采用 版提取的内容主要包括题目、作者、发表年限、研究对象的基本特征、样本量、干预措施和结局指标 纳入文献的质量由两名研究人员根据 系统评价手册内容进行评估.统统计计学学方方法法本研究采用 .统计软件中的 和 两个软件包进行数据分析 对于二分类变量使用比值比()作为效应统计指标 模型初次更新迭代次数设定为 次并且为每个效应提供 置信区间()当 值的 不包括效应线 时认为该效应存在统计学意义 通过.软件绘制各干预措施之间比较的网络图并利用漏斗图评估发表偏倚 漏斗图上各点分布均匀且集中在中上部并且漏斗图的回归线越接近与 轴平行则表明发表偏倚或小样本效应较小 最后根据各干预措施的排序结果绘制累计概率排序图并计算曲线下面积值 通过 值对结局指标进行聚类分析以确定最佳的干预措施 检验水准:.结 果.文文献献检检索索结结果果共检索到文献 篇经过逐步筛选后最终纳入 项研究其中中文文献 篇英文文献 篇 文献检索流程及结果见图 .纳纳入入文文献献的的基基本本特特征征和和质质量量评评价价本研究纳入了 项研究涉及 名产妇 在这些研究中共涵盖了 种产后盆底功能康复干预措施:产后常规护理 项(例)项(例)电刺激 项(例)电刺激生物反馈训练 项(例)阴道哑铃训练 项(例)电刺激 项(例)产后康复教育 项(例)生活干预 项(例)生物反馈训练阴道哑铃训练 项(例)产后瑜伽锻炼会阴部按摩 项(例)球训练 项(例)其中 项研究为三臂研究 有关纳入研究的基本特征见表研究病例脱落 例疗效评估结果完整相关数据见表 右江医学 年第 卷第 期 .图 文献筛选流程图表 纳入研究文献基本特征作者/年份样本量观察组对照组年龄(岁)观察组对照组疗程()干预措施观察组对照组袁荃.电刺激生物反馈训练产后常规护理徐海燕.电刺激产后常规护理武晓华.电刺激王小美.产后健康教育吕红梅.电刺激生物反馈训练蒋新勤.生活干预产后常规护理朱慧敏.电刺激生物反馈训练庞静.阴道哑铃训练产后常规护理郭路.球训练余平平.电刺激产后常规护理胡小玲.电刺激产后常规护理沈建军.电刺激曾秀芳.产后常规护理/././电刺激产后常规护理王春香.产后常规护理李丽霞.生物反馈训练阴道哑铃训练尉宁.产后常规护理张桂秋.产后瑜伽锻炼会阴部按摩产后常规护理李明群 电刺激生物反馈训练梁素文 阴道哑铃训练产后常规护理右江医学 年第 卷第 期 .表 纳入研究质量评价()作者/年份随机设计分配隐藏盲法实施者与参与者盲法评估者盲法结果数据的完整性选择性报告研究结果其他偏倚来源袁荃 非随机不清楚不清楚不清楚低风险偏倚低风险偏倚低风险偏倚徐海燕 随机设计低风险偏倚不清楚不清楚低风险偏倚低风险偏倚低风险偏倚武晓华 随机设计不清楚不清楚不清楚低风险偏倚低风险偏倚低风险偏倚王小美 不清楚不清楚低风险偏倚不清楚低风险偏倚低风险偏倚低风险偏倚吕红梅 随机设计不清楚低风险偏倚不清楚低风险偏倚低风险偏倚低风险偏倚蒋新勤 随机设计不清楚不清楚不清楚低风险偏倚低风险偏倚低风险偏倚朱慧敏 随机设计不清楚不清楚不清楚低风险偏倚低风险偏倚低风险偏倚庞静 非随机不清楚不清楚不清楚低风险偏倚低风险偏倚低风险偏倚郭路 随机设计不清楚不清楚不清楚低风险偏倚低风险偏倚低风险偏倚余平平 随机设计低风险偏倚不清楚不清楚低风险偏倚低风险偏倚低风险偏倚胡小玲 随机设计不清楚不清楚不清楚低风险偏倚低风险偏倚低风险偏倚沈建军 非随机不清楚不清楚不清楚低风险偏倚低风险偏倚低风险偏倚曾秀芳 随机设计低风险偏倚不清楚不清楚低风险偏倚低风险偏倚低风险偏倚随机设计低风险偏倚不清楚不清楚低风险偏倚低风险偏倚低风险偏倚王春香 随机设计不清楚不清楚不清楚低风险偏倚低风险偏倚低风险偏倚李丽霞 随机设计不清楚不清楚不清楚低风险偏倚低风险偏倚低风险偏倚尉宁 随机设计不清楚低风险偏倚不清楚低风险偏倚低风险偏倚低风险偏倚张桂秋 随机设计不清楚不清楚不清楚低风险偏倚低风险偏倚低风险偏倚李明群 非随机不清楚不清楚不清楚低风险偏倚低风险偏倚低风险偏倚梁素文 不清楚不清楚不清楚不清楚低风险偏倚低风险偏倚低风险偏倚.对对产产后后盆盆底底肌肌肌肌力力的的网网状状 分分析析结结果果.产产后后盆盆底底肌肌力力影影响响的的网网状状关关系系及及肌肌力力改改善善情情况况的的分分析析结结果果纳入的 项研究报告了产后早期盆底肌肌力变化涉及 种干预措施 各干预措施之间的网状图见图 与产后常规护理对比生物反馈训练阴道哑铃训练.(.)、产后康复教育.(.)、电刺激生物反馈训练 .(.)、球训练.(.)、阴道哑铃训练.(.)、电刺激.(.)、.(.)均优于产后常规护理组(.)生物反馈训练阴道哑铃训练 .(.)、电刺激生物反馈训练.(.)均优于 产后瑜伽锻炼会阴部按摩组(.)生物反馈训练阴道哑铃训练均优于阴道哑铃训练.(.)、电刺激.(.)、电刺激.(.)、生活干预 .(.)、.(.)(产后康复教育(.)电刺激生物反馈训练(.)球训练(.)阴道哑铃训练(.)电刺激(.)电 刺 激(.)生 活 干 预(.)(.)产后瑜伽锻炼会阴部按摩(.)产后常规护理(.)详见图 .临临床床总总有有效效率率与与盆盆底底肌肌力力改改善善情情况况的的漏漏斗斗图图分分析析 对涉及的 项研究进行模型一致性检验结果显示.此外对局部进行了不一致性检验均为.以纳入的研究数量及干预措施的临床总有效率与盆底肌力改善情况为结局指标绘制比较校正漏斗图结果如下图 所示漏斗图分布基本对称图 不同干预措施对产后盆底肌力影响的网状关系图表 临床总有效率与盆底肌力改善情况的网状 分析结果(值与)生物反馈训练阴道哑铃训练.(.).(.).(.).(.).(.).(.)产后康复教育.(.).(.).(.).(.).(.).(.)电刺激生物反馈训练.(.).(.).(.).(.).(.).(.)球训练.(.).(.).(.).(.).(.).(.)阴道哑铃训练.(.).).(.).(.).(.).(.)电刺激.(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.)右江医学 年第 卷第 期 .续表.(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.)电刺激.(.).(.).(.).(.).(.)生活干预.(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.)产后瑜伽锻炼会阴部按摩.(.).(.).(.).(.).(.)产后常规护理 图 盆底肌力改善情况曲线下面积排序图 图 盆底肌力改善情况临床总有效率比较校正漏斗图 讨 论 阴道分娩是产后 的独立危险因素 近年来临床研究了许多促进产后盆底功能康复的方法 对产后 的发生进行了多种早期干预但目前不同干预措施的效果尚未形成统一规范 因此本研究检索了公开发表的关于产后早期康复的研究采用 分析比较了 种干预措施的效果研究结果显示生物反馈训练阴道哑铃训练在提高产后盆底肌力方面效果最佳为产后早期康复提供了理论依据.生生物物反反馈馈训训练练 阴阴道道哑哑铃铃训训练练在在产产后后早早期期对对盆盆底底肌肌力力改改善善效效果果最最佳佳 生物反馈训练利用图像形式及时反馈盆底功能训练的肌肉收缩和放松过程给产妇和医生帮助产妇正确掌握盆底肌训练方法 该方法有效避免产妇在锻炼中出现错误动作或辅助肌肉力量从而导致训练效果不佳或加重盆底功能障碍 阴道哑铃训练提高盆底肌的反射和自发性收缩重量 材质为无毒医用硅胶 通过哑铃的重量促使盆底肌收缩形成生物反馈模式提升盆底肌收缩力增强尿道闭合压力支撑骨盆结构 此外阴道哑铃训练操作方便价格低廉产妇易于接受 在脱离生物反馈训练仪后也可在居家生活中进行训练巩固生物反馈训练效果增强盆底肌肌力、增加盆底肌弹性、提高产妇阴道触觉敏感性并促进盆底肌神经传导恢复 研究表明产后进行阴道哑铃训练可以有效改善盆底肌肌力减少产后并发症的发生 这可能与盆底肌运动引起的机体内环境变化有关:一是引起局部血流增多促进微血管新生改善局部组织缺血、缺氧二是运动能够增加神经营养因子和神经生长因子促进损伤的突触超微结构得到修复促使神经细胞功能恢复突触结构重塑三是促进了抗炎因子的表达并抑制炎症因子右江医学 年第 卷第 期 .的表达改善局部微环境减少细胞凋亡四是运动调节了线粒体未折叠蛋白的表达改善细胞的生存能力 在周艳梅等的一项随机对照研究中进行阴道哑铃训练 /次每天 次从 逐步增加哑铃重量并进行综合锻炼 个月可以显著改善产妇产后盆底肌肌力 然而在本研究中生物反馈训练阴道哑铃训练与 产后康复教育、电刺激生物反馈训练的临床效果对比差异无统计学意义.本本研研究究结结果果与与指指南南研研究究的的结结果果比比较较 近年来随着循证医学的发展临床上已经认可骨盆底肌锻炼对产后盆底功能康复的作用 最近英国国家卫生和 临 床 技 术 优 化 研 究 所()更新了盆底功能障碍的预防和非手术治疗指南 指南建议有盆底功能障碍风险的阴道分娩损伤产妇在产后尽早开始至少为期 个月的骨盆底肌锻炼 对于存在盆底功能障碍家族史的妇女建议在妊娠期第 周开始进行骨盆底肌锻炼 对于有盆腔脏器脱垂症状或指征的妇女建议进行为期 个月的骨盆底肌锻炼对于患有尿失禁的妇女(包括孕妇)建议至少进行为期 个月的骨盆底肌锻炼 此外美国妇产科医师协会()认为如果产后没有任何医学禁忌证 可以立即进行 亚洲地区关于妊娠和产后身体运动的专家们也持有相似观点并充分认可了 可以减少产后尿失禁的发生率 然而单一的 方法可能没有达到预期效果原因可能是在训练中盆底肌肉收缩不当此外单一训练可能令产妇感到乏味导致依从性较差 因此在临床工作中从最初的 逐渐演变为多种联合干预方式例如 联合生物反馈训练、电刺激、阴道哑铃训练、中医治疗等 然而目前指南尚未提出与 联合使用的干预方法研究可为临床产妇盆底功能康复提供依据 此外在临床工作中我们有必要告知产妇在盆底功能锻炼康复过程中应适当进行锻炼必要时在医生的建议下进行 因为锻炼频率过高或过低力量过大或过小都会影响盆底功能康复因此需要动态评估产妇的锻炼效果.研研究究存存在在的的局局限限性性 本研究通过网状 分析的方法比较了不同干预措施对产后早期盆底功能康复的影响但仍存在一定的局限性 本研究纳入的个别干预措施文献数量较少且文献并非均为可能存在发表偏倚纳入研究中干预措施超过两种可能会干扰研究结果文献随机设计中未详细描述随机设计方法多数研究为单中心研究可能影响研究结果由于分析结果仅涉及产后早期盆底肌力改善情况未评估盆底功能的其他症状改善情况如对生活的影响、肛门失禁、骨盆疼痛等情况 因此今后需要更多关于产后早期盆底功能康复的研究综上所述本研究结果表明生物反馈训练和阴道哑铃对提高阴道分娩产妇产后盆底肌肌力效果优于其他干预措施 在临床工作中这些方法值得推广应用 今后需要进行更多更大样本量、多中心的研究来进一步验证参 考 文 献 朱兰娄文佳.中国女性盆底康复现状.中国计划生育和妇产科():.:.():.杨明丽王青于晓杰等.例产后早期妇女的盆底功能状况及其影响因素分析.中华妇产科杂志():.():.():.():.张珂王澜静焦玲洁等.产后盆底功能障碍性疾病与盆底肌收缩力及其相关因素分析.实用妇产科杂志():.李洁侯睿梁熠等.产后 周盆底功能障碍性疾病危险因素的 分析.中华护理杂志():.王秋静巫梦雪杜薇娜等.盆底功能障碍疾病病耻感现状及其影响因素研究.中国性科学右江医学 年第 卷第 期 .():.代贝贝乔建红孙菲菲等.产后盆底功能障碍患者心理弹性水平及影响因素研究.中国实用护理杂志():.许芳姚志清魏姣等.不同浓度氯己定结合口腔护理预防呼吸机相关性肺炎的网状 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