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私募基金个人投资者风险问卷调查
管理人登记编号：xx

私募基金个人投资者风险问卷调查

管理人：xx资产管理中心（有限合伙）

投资者姓名： 填写日期：
证件类型： 证件号码：
填写须知
1.本问卷旨在了解您可承受的风险程度等情况，借此协助您选择合适的金融产品或金融服务类别，以符合您的风险承受能力。风险承受能力评估是本公司向客户履行适当性职责的一个环节，其目的是使本公司所提供的金融产品或金融服务与您的风险承受能力等级相匹配。
2.本公司向客户履行风险承受能力评估等适当性职责，并不能取代您自己的投资判断，也不会降低金融产品或金融服务的固有风险。同时，与金融产品或金融服务相关的投资风险、履约责任以及费用等将由您自行承担。
3.本公司根据您提供的信息对您进行风险承受能力评估，开展适当性工作。您应当如实提供相关信息及证明材料，并对所提供的信息和证明材料的真实性、准确性、完整性负责。当您的各项状况发生重大变化时，需对您所投资的金融产品及时进行重新审视，以确保您的投资决定与您可承受的投资风险程度等实际情况一致。
4.本公司在此承诺，对于您在本问卷中所提供的一切信息，本公司将严格按照法律法规要求承担保密义务。除法律法规规定的有权机关依法定程序进行查询以外，本公司保证不会会将涉及您的任何信息提供、泄露给任何第三方，或者将相关信息用于违法、不当用途。
5.以下一系列问题可在您选择合适的私募基金前，协助评估您的风险承受能力、理财方式及投资目标。
请确认您是否是自己购买私募基金产品：是□ 否□
请确认您符合以下哪种条件：
□金融资产不低于300万元（金融资产包括银行存款、股票、债券、基金份额、资产管理计划、银行理财产品、信托计划、保险产品、期货权益等）
□最近三年个人年均收入不低于50万元
□投资于所管理私募基金的私募基金管理人的从业人员
请签字确认，以上选项均由投资者本人亲自勾选。签字【 】
1、您的年龄介于（ ）
A、高于60岁…………………………………………………0分
B、51-60岁……………………………………………………2分
C、41-50岁……………………………………………………3分
D、31-40岁…………………………………………………… 7分
E、18-30岁……………………………………………………5分
2、你的学历为（ ）
A、高中及以下………………………………………………… 1分
B、中专或大专…………………………………………………2分
C、本科…………………………………………………………4分
D、硕士及以上………………………………………………… 5分
3、您家庭的就业状况是（ ）
A、您与配偶均有稳定收入的工作…………………………… 4分
B、您与配偶其中一人有稳定收入的工作…………………… 3分
C、您与配偶均没有稳定收入的工作或已退休……………… 2分
D、未婚，但有稳定收入的工作……………………………… 1分
E、未婚，目前暂无稳定收入的工作………………………… 0分
4、您的主要收入来源为（ ）
A、工资、劳务报酬…………………………………………… 3分
B、生产经营所得……………………………………………… 2分
C、利息、股息、转让证券等金融性资产收入……………… 1分
D、出租、出售房地产等非金融性资产收入………………… 1分
E、无固定收入………………………………………………… 0分
5、您的家庭可支配年收入为（包括金融资产和不动产）（ ）
A、50万元人民币以下………………………………………… 0分
B、50—100万元（不含）人民币…………………………… 1分
C、100—500万元（不含）人民币…………………………… 2分
D、500—1000万元（不含）人民币………………………… 3分
E、1000万元人民币以上……………………………………… 4分
6、在您每年的家庭可支配收入中，可用于金融投资（不含自住、自用房产及汽车、储蓄等固定资产）的比例为（ ）
A、小于10%…………………………………………………… 6分
B、10%至30%………………………………………………… 5分
C、30%至50%………………………………………………… 4分
D、50%至70%………………………………………………… 3分
E、70%以上…………………………………………………… 1分
7、您的投资知识可描述为( )
A、有限：基本没有金融产品方面的知识………………………1分
B、一般：对金融产品及其相关风险具有基本的知识和理解…2分
C、丰富：对金融产品及其相关风险具有丰富的知识和理解…3分
8、您计划的投资期限是多久（ ）
A、1年以下…………………………………………………… 1分
B、1至3年…………………………………………………… 2分
C、3至5年…………………………………………………… 3分
D、5年以上…………………………………………………… 5分
9、以下金融产品，您投资经验在两年以上的有（ ）
A、银行存款…………………………………………………… 0分
B、债券、货币市场基金、债券型基金或其它固定收益类产品……………………………………………………………… 1分
C、股票、混合型基金、偏股型基金、股票型基金等权益类投资品种…………………………………………………………… 2分
D、期货、融资融券…………………………………………… 4分
E、复杂金融产品或其他产品………………………………… 6分
（注：本题可多选，但评分以其中最高分值选项为准。）
10、您的投资经验可描述为（ ）
A、有限：除银行活期账户和定期存款外，我基本没有其他投资经验………………………………………………………………1分
B、一般：除银行活期账户和定期存款外，我购买过债券、保险等理财产品，但还需要进一步的指导…………………………2分
C、丰富：我是一位有经验的投资者，参与过股票、基金等产品的交易，并倾向于自己做出投资决策…………………………3分
D、非常丰富：我是一位非常有经验的投资者，参与过权证、期货或创业板等高风险产品的交易………………………………5分
11、当您进行投资时，您的首要目标是（ ）
A、资产保值，我不愿意承担任何投资风险………………… 0分
B、尽可能保证本金安全，不在乎收益率比较低…………… 2分
C、产生较多的收益，可以承担一定的投资风险…………… 3分
D、实现资产大幅增长，愿意承担很大的投资风险……………4分
12、您打算将自己的投资回报主要用于（ ）
A、改善生活…………………………………………………… 7分
B、个体生产经营或证券投资以外的投资行为……………… 5分
C、履行扶养、抚养或赡养义务……………………………… 4分
D、本人养老或医疗…………………………………………… 3分
E、偿付债务…………………………………………………… 1分
13、您打算重点投资于哪些种类的投资品种（ ）
A、债券、货币市场基金、债券基金等固定收益类投资品种…2分
B、股票、混合型基金、偏股型基金、股票型基金等权益类投资品种………………………………………………………………4分
C、期货、融资融券………………………………………………5分
D、复杂或高风险金融产品…………………………………… 6分
E、其他产品.………………………………………………… 6分
（注：本题可多选，但评分以其中最高分值选项为准。）
14、您认为自己能承受的最大投资损失是多少（ ）
A、10%以内……………………………………………………… 0分
B、10%-30%……………………………………………………… 2分
C、30%-50%……………………………………………………… 4分
D、超过50%………………………………………………………6分
15、以下哪项描述最符合您的投资态度？（ ）
A、厌恶风险，不希望本金损失，希望获得稳定回报……… 1分
B、保守投资，不希望本金损失，愿意承担一定幅度的收益波动…………………………………………………………………2分
C、寻求资金的较高收益和成长性，愿意为此承担有限本金损失…………………………………………………………………3分
D、希望赚取高回报，愿意为此承担较大本金损失……………4分
投资者分数
投资者类型
适合的金融产品
9～36
保守型
低风险
37～67
稳健型
低风险、中低风险、中风险
68～75
积极型
低风险、中低风险、中风险、中高风险、高风险
客户签署确认
本人已经了解并愿意遵守国家有关证券市场管理的法律、法规、规章及相关业务规则，本人在此郑重承诺以上填写的内容真实、准确、完整。若本人提供的信息发生任何重大变化，本人将及时书面通知贵公司。
客户（签名）：
签署日期：

投资者风险评估结果确认书（募集机构填写）

以上问题的总分为75分，根据您所选择的问题答案，您对投资风险的整体承受程度及您的风险偏好总得分为：【 】分。
根据投资者风险承受能力评估评分表的评价，您的投资者类型为：【 】型，适合您的基金产品评级为【 】。
声明：本人已如实填写《私募基金个人投资者风险问卷调查》，并了解了自己的风险承受类型和适合购买的产品类型。

投资者签字：
日期：

经办员签字：
日期：

募集机构（盖章）：
日期：