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合理用药管理制度

为加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药安全性、经济性、有效性，避免降低药品不良反应及细菌耐药性产生，全方面提升医疗质量，依据《药品管理法》、《抗菌药品临床应用指导标准》等要求制订本制度。
　　一、医疗质量管理委员会负责全院合理用药监督管理工作。具体督导工作由医务科、药械科及临床教授组成教授小组，负责全院合理用药日常监督检验工作。
　　二、医疗质量管理委员会每个月召开一次会议，提出本院合理用药要求；组织对全院临床药品使用情况进行检验和评价；对药品使用中存在问题进行分析并立即提出改善方法；并对违规事例、人员进行处罚。
　　三、医务科、药械科及教授小组深入科室检验临床用药情况，立即反馈临床用药中存在问题，提出整改意见并提交医疗质量管理委员会讨论决议。药剂科应定时公布全院抗菌药品和活血化瘀药品使用情况。
　　四、各临床科室主任为科室合理用药责任人，具体负责对本科医师合理用药、大处方进行督导管理，立即纠正本科室医师临床用药中存在问题。
　　五、科室当月药品使用百分比超出要求，处罚当事人及科主任（按抽查结果实施）。
　　六、三个或三个以上临床科室不合理使用同一个药品，医疗质量管理委员会有权做出停药处理。
　　七、医师在临床诊疗过程中要根据药品说明书所列适应症、药理作用、使用方法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制订合理用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用药品，必需在病历上作出分析统计，实施用药方案时要亲密观察疗效，注意不良反应，依据必需指标和检验数据立即修订和完善原定用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书要求范围。
　　八、医师不得随意扩大药品说明书要求适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用要求，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要依据中医辩证施治标准，注意配伍禁忌，合理选药。
　　九、医师在使用毒性药品时要严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应优异行肝、肾功效检验，使用中应定时监测肝、肾功效改变情况，并依据其改变情况立即调整用药。
　　十、医师制订用药方案时应依据药品作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化。要充足考虑剂量、疗程、给药路径，同时考虑药品成本和疗效比。可用可不用药品果断不用，可用低级药就不用高级药，尽可能降低药品对机体功效无须要干扰和影响，降低药品费用，用最少药品达成预期目标，对较易造成严重耐药性或不良反应较大和价格昂贵药品实施审批制度。
　　（一）严格控制药品收入占业务总收入百分比，医院每十二个月依据药品和诊疗价格调整情况确定各临床科室药品和诊疗收入百分比。逐年降低药品收入百分比，从而确保抗菌药品和活血化瘀药品等使用趋于合理。
　　（二）使用珍贵药品、自费药品必需取得患者或家眷同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷，其经济赔偿由责任医师负担。
　　（三）除抢救病人和抢救药品外，医保处方每张处方金额不得超出40元，一般处方每张处方金额不得超出35元；如超出必需经过科主任审批，并在病程统计中有使用目标统计，如无科主任审批，无使用目标统计或依据不充足扣发当事人当月奖金100元，并扣科室管理分5分。
　　（四）医院实施药品超常预警和动态监测制度，每个月对医院使用排名前十位抗菌药品和排名前五位活血化瘀药品进行公告，同时还对其排名前两位医生进行公告，并做好抗菌药品及活血化瘀药品超常预警动态监测图，对监测到得不合理用药主动进行干预。
　　（五）实施处方点评和病历点评制度，定时抽查处方和病历，对不合格处方、不合格病历进行汇总分析，尤其对不合理用药进行每个月点评。
　　（六）、对临床用药情况，医院将常规监督检验，并定时和不定时组织人员检验，对无充足依据使用珍贵、滋补药品和滥用其它药品，由医疗质量管理委员会进行评价，确属不合理用药，扣发当事人当月奖金100元和科主任奖金50元，并扣科室管理分5分。
　　十一、严格掌握抗菌药品联合应用和预防应用指征、疗程。
　　（一）单一药品可有效诊疗感染，标准上不联适用药。下列情况时可联适用药：
　　１、病原菌还未查明严重感染，包含免疫缺点者严重感染。
　　２、单一药品不能控制需氧菌及厌氧菌混合感染，二种或二种以上病原菌感染。
　　３、单一抗菌药品不能有效控制感染性心内膜炎、败血症等严重感染。
　　４、需长程诊疗，但病原菌易对一些抗菌药品产生耐药性感染，如结核病、深部真菌病。
　　５、因为和为利用药品协同抗菌作用，同时为降低其中毒性较大抗菌药品剂量和毒性反应使用联适用药。
　　６、联适用药标准上只能采取二种药品联合，三种及三种以上药品联合必需有科以上集体会诊确定并在病历中注明用药原因（结核病除外）。
　　７、门诊病人使用抗菌药品以单用为主，严格控制联适用药。
　　8、抗菌谱相同或基础相同药品不得联用或交替使用
　　（二）预防性抗菌药品使用标准：
　　１内儿科以下情况通常不宜常规预防性应用抗菌药品：一般感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。
　　２外科清洁性手术，手术野为人体无菌部位，局部无炎症和损伤，也不包含呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体和外界相通器官，手术野无污染，通常不需预防应用抗菌药品。若要预防用药，按卫生部38号文要求应该在术前，0.5-2小时内使用，抗菌药品使用通常不超出二十四小时。
　　３下列情况时可考虑预防性用药：
　　①手术范围大、手术时间长，污染机会增加；
　　②手术包含关键脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、眼内手术等；
　　③异物植入性手术；
　　④高龄或免疫缺点等高危人群；
　　４清洁-污染手术，如上呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术或经以上器官手术，和开放性骨折或创伤等手术需预防性应用抗菌药品。
　　（三）抗菌药品使用疗程：
　　１门诊使用抗菌药品，标准上不超出三日量，最多不超出七日量（结核病除外），特殊情况需要较长疗程，经治医师必需在病历上给予记载。
　　２住院患者抗菌药品应用，通常感染性疾病宜用至体温正常、症状消退后72--96小时，特殊情况妥善处理。不过，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长疗程诊疗，以防复发。
　　十二、抗菌药品分线管理要求
　　为合理使用抗菌药品，降低药品耐药性和药品诊疗费用，依据其抗菌药品特点、临床疗效、细菌耐药性、使用安全性、毒性反应和价格将其分为三线。
　　（一）抗菌药品分线标准：
　　１第一线抗菌药品，疗效肯定，不良反应少药品，依临床需要使用，处方不受限制。
　　２第二线抗菌药品，疗效好，但价格较贵，或药品和其它药品能够发生药品相互作用，或不良反应较显著，应控制使用。
　　３第三线抗菌药品，疗效好，但易致菌群失调，价格昂贵，不良反应大或新研制上市抗菌药品应严格控制使用。
　　（二）抗菌药品三线分类（见《**医院抗菌药品分级分类使用管理措施》）。
　　（三）抗菌药品分线使用要求
　　１、临床选择抗菌药品应依据感染部位、感染严重程度、致病菌和细菌耐药情况、药品价格等原因加于综合分析考虑，参考“各类细菌感染诊疗标准及病原诊疗”，通常对轻度和局部感染患者应首先选择一线抗菌药品诊疗；严重感染、免疫功效低下者合并感染或病原菌只对第二线抗菌药品敏感时，可选择第二线抗菌药品；第三线抗菌药品选择必需从严掌握。
　　２、临床医师可依据诊疗和患者病情使用一线抗菌药品；患者需要应用第二线抗菌药品诊疗时，必需经主治医师以上职称临床医师会诊并签字方可使用。需要应用第三线抗菌药品，应含有严格临床用药指征，并经相关科室医师会诊并经科主任或副主任医师以上职称临床医师签字后方能使用。
　　（四）选择二线、三线抗菌药品标准
　　１、感染病情严重者，如菌血症、脓毒血症、中枢神经系统感染、脏器穿孔、重度烧伤等。
　　２、免疫功效低下并发感染者。
　　３、细菌培养药敏试验对一些药品敏感者。
　　（五）违反以上抗菌药品分线标准和使用要求，确定为不合理使用抗菌药品，扣发当事人当月奖金100元和科主任奖金50元。
　　十三、抗菌药品合理应用评价标准见《**医院抗菌药品分级分类使用管理措施》和卫生部《抗菌药品在围手术期预防应用指南》即卫生部38号文。
　　十四、检验科应加强和重视病原微生物检测工作，切实提升病原学诊疗水平。掌握规范病原微生物培养、分离、判定技术，提升细菌药品敏感试验结果正确率，为临床医师选择抗菌药品提供依据。临床医师对住院患者在使用或更改抗菌药品前要采集标本作病原学检验，以明确病原菌和药敏情况，努力争取做到有样必采。
　　十五、各药房药剂人员必需根据《处方管理措施》要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发觉不合理用药情况通知开具处方医师，情况严重应拒绝调配并向医院合理用药监督小组汇报。
　　十六、加强药品不良反应监控工作，临床用药中一旦出现显著不良反应必需汇报药剂科临床药学室并按要求填写“药品不良反应监测表”，发觉漏报或隐瞒不报者，扣当事医生一次50元。
　　十七、含有相同或基础相同药理作用药品不得联用或长久交替使用（包含同类抗菌药、含有活血化瘀作用药品及肽类、蛋白水解物等）
　　十八、活血化瘀药品若无特殊情况，通常连续使用不得超出15天。

韩道口镇卫生院