经鼻高流量氧疗对无痛胃镜检...低氧血症发生情况的影响进展_周湘莉.pdf

*25 DODAKIAN L，MCKENZIE A L，LE V，et alA Home-based tele-rehabilitation program for patients with strokeJNeuro rehabilita-tion and neural repair，2017，31(10-11):923-933 26 刘启雄，邱爱霞，熊百炼，等“互联网+”健康教育在脑卒中患者居家康复训练中的应用效果J 中国健康教育，2020，36(9):841-844 27 陈思源论远程医疗的医疗损害责任J中国卫生人才，2021(6):42-45 28 赵庆刚远程医疗民事责任问题研究D 大连:大连海事大学，2018:1-37 29 HUI-XIAN Y，ZHAO-XIA W，CHANG-BIN L，et alEffect of cog-nitive function on balance and posture control after stroke J Neu-ral plasticity，2021，2021(2021):1-6 30 FIELDS B Gegulatory，legal，and ethical considerations of tele-medicineJSleep medicine clinics，2020，15(3):409-416 31 JHAVEI M M，BENJAMIN-GANE，IANON N，et alTele-medicine-guided education on secondary stroke and fall preventionfollowing in patient rehabilitation for Texas patients with stroke andtheir caregivers:a feasibility pilot study J BMJ open，2017，7(9):1-7 32 关欣，刘兰茹，朱虹，等美国远程医疗对我国创新实践的启示J 中国卫生事业管理，2019，36(8):565-568 33 EMMA A，TAYLO G S，KATE H L，et alEffectiveness of telere-habilitation in the management of adults with stroke:a systematicreviewJPloS one，2019，14(11):1-18 34 隗麒轩，何思佳，黄雨青，等下肢康复机器人的发展及其应用进展 J 中西医结合心脑血管病杂志，2021，19(12):2035-2037 本文编辑:曹思军DOI1019793/jcnki1006-6411202309006工作单位1东南大学附属中大医院麻醉科南京210009;2东南大学附属中大医院护理部南京210009作者简介周湘莉，女，硕士研究生在读，护师通信作者王晓燕收稿日期2022-02-17 文献研究经鼻高流量氧疗对无痛胃镜检查中低氧血症发生情况的影响进展周湘莉1王晓燕2摘要高流量湿化加温鼻导管氧疗作为一种新兴技术被应用在无痛胃镜检查中，可以积极地干预和预防无痛胃镜检查中低氧血症的发生，提高无痛胃镜检查的安全性。本文分别阐述了高流量湿化加温鼻导管氧疗的机制及优势，无痛胃镜患者应用高流量湿化加温鼻导管氧疗的适应证和应用方式，以及目前尚未解决的问题，以期指导临床应用。关键词高流量湿化加温鼻导管氧疗;无痛胃镜;低氧血症胃镜检查是诊断和治疗消化系统疾病的重要手段之一，无痛状态下实施胃镜检查可以显著减轻患者恶心、呕吐、咽部不适感，有效提高疾病的诊断率，患者更易接受1-2。无痛胃镜检查一般使用丙泊酚静脉麻醉，起效快、持续时间短、患者恢复快，但丙泊酚容易引起呼吸抑制、气道阻塞和胸壁顺应性下降3，一些患者在注射后会出现严重的低氧血症4。同时，胃镜检查需经口操作，胃镜探头通过口咽插入食管和胃，可能引起咽部机械性阻塞或压迫堵塞呼吸道，加重低氧血症5。低氧血症和呼吸抑制是常见的呼吸系统不良事件6。国外相关文献7-8 报道，无痛胃镜检查中患者的低氧血症发生率为 18%690%。氧疗是低氧血症患者的一线治疗方法9，无痛胃镜检查时常规应用传统氧疗(con-ventional oxygen therapy，COT)预防低氧血症的发生，而 COT 在严重低氧血症时的应用效果不佳10。高流量湿化加温鼻导管氧疗(high-flow nasal cannu-la，HFNC)以最佳的热度(37)和湿度(100%相对湿度)在高流量(60 L/min)下提供氧气11。HFNC最初作为替代经鼻持续正压通气(nasal continuouspositive airway pressure，NCPAP)的呼吸支持手段而广泛应用于新生儿急性呼吸窘迫综合征(neonatalrespiratory distress syndrome，NDS)的患儿12，在无痛胃镜检查中应用报道较少，现将 HFNC 的原理及优势、在无痛胃镜检查中被采用的可能原因及其在无痛胃镜检查中的主要作用机制、临床应用方式及目前尚未解决的问题综述如下。1HFNC 的原理提供 HFNC 氧气的输送系统需要 3 个组件:患者界面、控制流量和 FiO2的气体输送装置以及加湿器。HFNC 的主体是一段防水透气的螺旋管，能有效减少冷凝水产生13 和管路打折的机会。从生理学上讲，HFNC 冲刷了解剖学上的死腔，改善了二氧化碳的排出，减少了呼吸做功，并产生了呼气末正压和吸入氧气的恒定分数。在临床上，HFNC 有效地减少了呼吸困难，改善了各种原因引起的呼吸衰竭，02Modern Nurse，March，2023，Vol30，No9从而避免被迫应用其他侵入性的医疗操作如气管插管等10。HFNC 时，氧气的流量较大，流速较快，能起到类似于持续气道正压通气的作用，可有效地提高患者肺泡内的氧浓度，迅速改善缺氧症状5，有效降低无痛胃镜患者低氧血症的发生概率，提升胃镜检查过程中的患者舒适度和安全性。2HFNC 的优势OptiFlow 鼻导管尖部采用柔软且高弹的热塑性弹性体材质，孔径较普通鼻导管粗，并带有一定的弧度，防止高速气流直接冲击患者的额窦而给患者带来不适，鼻导管配有舒适可调的头带，与高流量面罩相比，显著提高了患者的舒适度及依从性13。临床研究表明，HFNC 优于 COT，HFNC 允许使用空气氧气混合器将 FiO2从 021 增加到 10，并可产生 1060L/min 的气流9，14。HFNC 可以冲洗咽腔死角，减少呼吸阻力，提供一定的呼气末正压(37 cmH2O)15，促进气道内黏液的清除，保证纤毛黏液系统功能的正常运行16。COT 通常限于15 L/min 的氧气流量，而 HFNC 可提供高达5060 L/min 的流量加热和增湿氧气17-18。与 COT 相比，HFNC 可以更好地控制 FiO219。GANTON 等17 的研究证明，与 COT相比，HFNC 全麻苏醒后再插管的发生率降低。而且 HFNC 在解决呼吸困难和患者舒适度方面更优于COT20。3无痛胃镜中使用 HFNC 的适应证在无痛胃镜检查过程中因患者自身高血压病史、打鼾史、高龄、体质量指数(body mass index，BMI)高、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiol-ogists，ASA)分级高、基础血氧饱和度低的原因21，胃镜操作的原因22 及麻醉药物的原因23，发生低氧血症的风险增高，应积极地进行干预。现今，无痛胃镜检查人数日渐增多，实际胃镜检查用时短，受检者一旦出现低氧血症，如未及时处理将会对机体造成不可逆的损害。及时接受 HFNC 后，可以有效降低无痛胃镜检查时低氧血症的发生率，提高无痛胃镜检查的安全性。4无痛胃镜中 HFNC 改善低氧血症的机制41主要机制411通过延长安全呼吸暂停时间，HFNC 可以扩大气道管理期间的安全边际24。412HFNC 与面罩通气的不同之处，在于与面罩通气产生的间歇性高峰值气道压力相比，HFNC 可提供持续的气流，从而产生持续但较低的气道压力25。413HFNC 产生一种流量依赖型 FiO226。流量增加越多，FiO2增加的也就越多。氧气流量从 15L/min 增加到 45 L/min，气管的 FiO2从 60%增加到90%27。HFNC 通过输送高于自发吸气需求的流量来维持高 FiO2，从而缓解气管内空气的减少，这通常发生在使用标准鼻套管和面罩时。由于 HFNC 患者的吸气流量和输送流量之间的差异很小，FiO2的保持情况相对稳定。但是，流速必须设置为符合患者的吸气需求和/或呼吸窘迫的严重程度9。42潜在机制HFNC 可能还有一些潜在的机制，包括:提供少量呼气末正压的能力，这可以促进肺泡募集和改善通气灌注匹配度，输送更高的 FiO2，提供更高的气流，更充分地满足患者的吸气需求，减少 HFNC 的呼吸做功，同时这也可能对防止膈肌疲劳或损伤有一定帮助18，28。43其他HFNC 可迅速缓解急性呼吸衰竭的症状，可以通过多种机制改善氧合指数，包括死腔冲洗、氧气稀释和减少吸气时鼻咽的阻力、可能产生肺泡复张的适度气道正压通气(continuous positive air-way pressure，CPAP)，还可以在血液动力学水平上产生有益的影响，并且由于进入鼻腔中的氧气被湿化，从而改善了黏液纤毛的运输功能，提高吸入气体的耐受性和舒适性29。然而，HFNC 在无痛胃镜检查中的使用经验不足，并且缺乏权威的临床指南提供相关意见和指导。5HFNC 在无痛胃镜中的应用方式51声门上喷射氧合通气在无痛胃镜检查过程中，通气不足是缺氧的主要原因。防止缺氧的关键是在手术过程中保持正常通气。有研究将一种新型鼻咽喷射管(wei nasal jet tube，WNJ)引入声门上喷射氧合通气(supraglottic jet oxygenation and ventila-tion，SJOV)，这可以通过在患者鼻内放置喷射导管来实现，喷射脉冲在上方但朝向声带30，以降低在胃镜检查过程中使用异丙酚镇静患者的缺氧发生率。这种鼻咽喷射管(内径50 mm，外径75 mm，长度 180 cm;生产公司:中国广州威尔医疗科技有限公司)31 不同于典型的鼻气道，它在管壁内有两个通道:一个用于喷射氧和通气，另一个用于监测 CO2的潮气末分压。研究表明，SJOV 可有效用于困难气道的管理32 和无痛内窥镜检查33。声门上喷射氧合通气具有良好的风险效益比，可提高胃镜检查过程的安全性34。52专用面罩双主干面罩(double-trunk mask，DTM)是一种设计用于增加成年鼻插管吸氧患者的FiO2的装置。研究19 表明，DTM 在使用 HFNC 进行氧气治疗期间，可提高吸入氧气分数，该面罩由HNATIUK 等人35 开发，DUPEZ 等人42 对其进行了修改。DTM 由一个常规气溶胶面罩组成，波纹管(长度 15 cm)插入两个侧孔。面罩的死区为210 mL，12当代护士 2023 年 3 月第 30 卷第 9 期(下旬刊)躯干的体积为 120 mL。DTM 用于已经通过鼻插管接受氧气的受试者，气管在呼气时收集来自鼻套管的氧气，在下一次吸气过程中，受试者从管道中吸入含氧气体混合物19。6目前尚未解决的问题近年来，人们对 HFNC 在临床上的应用产生了兴趣和研究，其气体流量大大高于传统建议的流量37。目前还并没有既定的指南和/或决策途径来指导在无痛胃镜检查中使用 HFNC 治疗。目前也尚无关于无痛胃镜检查高流量湿化加温鼻导管氧疗流量设置和给氧时机的国际统一标准。使用 HFNC后，胃内空气不足容易导致胃扩张，进而刺激胃壁细胞分泌胃酸，由此产生的胃酸量增加，加上胃压升高，增加了反流和随后的肺吸入的风险38。各个医院、病区采用的吸氧装置也不尽相同，但因其设备价格因素暂不能完全采用。目前，临床上有多种方法可以降低无痛胃镜检查中患者的低氧血症发生率，如采用鼻咽通气道、专用面罩、HFNC 等，但不能完全避免低氧血症的发生，且医疗费用相对较多，临床上最常用的仍是鼻导管吸氧。7总结与展望综上所述，无痛胃镜检查中低氧血症发生率高，而高流量湿化加温鼻导管氧疗作为新兴技术可进行积极干预，能有效减轻呼吸困难，改善呼吸衰竭。但目前的研究仍然存在一些不足，如使用 HFNC 后，无痛胃镜检查时低氧血症的发生率缺少相关的统计，HFNC 的临床应用效果有待进一步考证。有关 HFNC的发生机制的实验室研究较少，HFNC 在临床上的应用报道也较少，仍未形成共识。HFNC 暂不能完全避免无痛胃镜检查时发生低氧血症，应用效果有待进一步探讨。未来需要进一步研究具体的吸入氧浓度、控制吸氧的具体时间，对无痛胃镜检查患者低氧状况给予高流量吸氧干预，探讨出无痛胃镜检查的最佳给氧模式。参考文献 1MEN F L，WEI L M，LIU B，et alComparison of the safety of the ap-plication of painless gastroscopy and ordinary gastroscopy in chronichypertension patients combined with early gastric cancer J Oncol-ogy letters，2018，15(3):3558-3561 2ZHAO Y J，LIU S，MAO Q X，et alEfficacy and safety of remifen-tanil and sulfentanyl in painless gastroscopic examination:a pro-spective study J Surgical laparoscopy，endoscopy percutaneoustechniques，2015，25(2):e57-e60 3LV S，SUN D F，LI J，et alAnesthetic effect of different 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