监测舌下微循环、经皮氧代谢对脓毒症患者疾病严重程度及近期预后判断的价值分析.pdf

临床和实验医学杂志2 0 2 3年8 月第2 2 卷第16 期13 Ruan Q,Lu H,Zhu H,et al.A network-regulative pattern in thepathogenesis of kidney injury following severe acute pancreatitis J.Bi-omed Pharmacother,2020,125:109978.14 de Miranda AC,de Menezes IAC,Junior HC,et al.Monitoring periph-eral perfusion in sepsis associated acute kidney injury:Analysis of mor-talityJ.PLoS One,2020,15(10):e0239770.15 Fani F,Regolisti G,Delsante M,et al.Recent advances in the patho-genetic mechanisms of sepsis-associated acute kidney injury J.JNephrol,2018,31(3):351-359.16 Ahmad R,Bhatti KM,Ahmed M,et al.C-Reactive protein as a pre-dictor of complicated acute pancreatitis:reality or a myth J.Cureus,2021,13(11):e19265.17 Bateman RM,Sharpe MD,Jagger JE,et al.36th International Sympo-sium on Intensive Care and Emergency Medicine:Brussels,Belgium.:1721 15-18 March 2016J.Crit Care,2016,20(Suppl 2):94.18 van den Berg MF,Schoeman JP,Defauw P,et al.Assessment of acutekidney injury in canine parvovirus infection:Comparison of kidney inju-ry biomarkers with routine renal functional parameters J.Vet J,2018,242:8-14.19 Chai X,Huang HB,Feng G,et al.Baseline serum cystatin C is a po-tential predictor for acute kidney injury in patients with acute pancreati-tisJ.Dis Markers,2018,2018:8431219.20 Pode Shakked N,de Oliveira MHS,Cheruiyot I,et al.Early predictionof COVID-19-associated acute kidney injury:are serum NGAL andserum cystatin C levels better than serum creatinineJ.Clin Biochem,2022,102:1 8.（收稿日期：2 0 2 3-0 4-0 2）D0I:10.3969/j.issn.1671-4695.2023.16.012监测舌下微循环、经皮氧代谢对脓毒症患者疾病严重程度及近期预后判断的价值分析吴苏明李智许晓函（徐州市第一人民医院重症医学科江苏徐州2 2 10 0 0)【摘要】目的分析监测舌下微循环、经皮氧代谢对脓毒症患者疾病严重程度及近期预后判断的价值。方法回顾性选取2 0 2 2 年7 月至12 月徐州市第一人民医院收治的7 0 例脓毒症患者作为研究对象,根据疾病严重程度,分为脓毒症组（n=36)和脓毒性休克组（n=34）。所有患者均监测舌下微循环、经皮氧代谢；采用Pearson相关性分析舌下微循环指标小血管总密度（TVDs）、灌注小血管密度（PVDs）、小血管灌注比例（PPVs）、微血管流动指数（MFIs）及经皮氧分压（TcPO2）和经皮二氧化碳分压（TcPCO2）与急性生理与慢性健康状况评分系统I（A PA CH EI I 评分）、脓毒症相关性器官功能衰竭评价（SOFA)评分的关系；观察脓毒症患者随访2 8 d预后情况，采用受试者工作特征(ROC)曲线分析舌下微循环指标联合经皮氧代谢指标预测脓毒症患者死亡的效能。结果脓毒症组TVDs、PVD s、PPVs、M FIs、T c PO 2 分别为(16.853.78）m m/m m、(10.98 2.46）m m/m m、（6 8.437.6 9)%、2.52 0.57、（6 0.4312.7 2)m m H g,均高于脓毒性休克组（14.6 12.2 5）mm/mm、（7.46 1.2 3）mm/mm、（49.7 2 5.7 6)%、2.0 6 0.42、（44.0 56.6 4）mmH g ,TcPCO2、A PA CH EII评分及SOFA评分分别为（42.7 54.56）mmHg、（14.2 7 4.6 2）分、（5.46 1.8 2）分，均低于脓毒性休克组（56.1910.0 7）mmHg、（2 6.957.0 8）分、（10.0 43.2 3）分，差异均有统计学意义（P0.05）。经Pearson相关性分析，脓毒症患者APACHEII评分、SOFA评分均与TVDs、PVD s、PPVs、M FIs、T c PO,呈负相关（P0.05），与TcP-CO2呈正相关（P0.05）。经多因素Logistic回归分析,PPVs、T c PO 2 和TcPCO2均是脓毒症患者死亡的独立预测因素（P 0.0 5）。经ROC曲线分析,PPVs、T c PO,联合TcPCO，预测脓毒症患者死亡的曲线下面积（AUC)为0.911。结论监测舌下微循环、经皮氧代谢有助于评估脓毒症患者的疾病严重程度,其中PPVs、T c PO 2 联合TcPCO2判断患者近期预后的价值较好，值得进一步研究应用。【关键词】脓毒症舌下微循环经皮氧代谢Analysis of the value of monitoring sublingual microcirculation and percutaneous oxygen metabolism in diagnosing disease severity andshort-term prognosis of sepsis patients.WU Su-ming,LI Zhi,XU Xiao-han.Department of Intensive Care Medicine,The First PeoplesHospital of Xuzhou,Xuzhou Jiangsu 221000,China.Abstract Objective To analyze the value of monitoring sublingual microcirculation and percutaneous oxygen metabolism in the diagnosisof disease severity and short-term prognosis in patients with sepsis.Methods Seventy septic patients admitted to The First Peoples Hospital ofXuzhou from July to December 2022 were retrospectively selected as study subjects and were divided into sepsis group(n=36)and septic shockgroup(n=34)according to the severity of the disease.Sublingual microcirculation and percutaneous oxygen metabolism were monitored in all pa-tients.The relationship between sublingual microcirculation index total density of small vessels(TVDs),perfusion density of small vessels(PVDs),perfusion ratio of small vessels(PPVs),microvascular flow index(MFIs),partial pressure of percutaneous tissue oxygen(TcPO2),partial pressure of carbon dioxide(TePCO2),acute physiological and chronic health status scoring system II（A PA CH EII s c o r e),a n d t h e s c o r e o fsepsis-related organ failure assessment(SOFA)were analyzed by Pearson correlation.The prognosis of sepsis patients at 28 days of fellow-upwas observed.The efficacy of sublingual microcirculation index combined with percutaneous oxygen metabolism index in predicting death of pa-tients with sepsis was analyzed by ROC curve.Results The levels of TVDs,PVDs,PPVs,MFIs and TcPO2 in the sepsis group were(16.85+3.78)mm/mm,(10.982.46)mm/mm,(68.437.69)%,2.520.57,and(60.4312.72)mmHg,respectively,which were higherthan those in the septic shock group(14.61 2.25)mm/mm,(7.46 1.23)mm/mm,(49.72 5.76)%,2.06 0.42,and(44.05 基金项目：江苏省自然科学基金项目（编号：19-2 512)文章编号:16 7 1-46 9 5(2 0 2 3)16-17 2 1-0 4:1722:6.64)mmHg,the TcPCO2,APACHE II scores,and SOFA scores were(42.75 4.56)mmHg,(14.27 4.62)points(5.46 1.82)points,respectively,which were lower than those in the septic shock group(56.19 10.07)mmHg,(26.95 7.08)points,(10.04 3.23)points,and the diferences were statistically significant(P 0.05).According to Pearson correlation analysis,APACHE II score and SOFAscore of sepsis patients were negatively correlated with TVDs,PVDs,PPVs,MFIs and TcPO2(P 0.05),and positively correlated with TcPCO2(P 0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that PPVs,TcPO2 and TcPCO2 were independent predictors of death in sepsis pa-tients(P 0.0 5），具有可比性。所有患者对本研究均知情同意，并获徐州市第一人民医院伦理委员会批准。1.2纳入与排除标准纳人标准：（1)符合脓毒症的诊断标准4;(2)配合治疗和检查。排除标准：（1)合并严重的重要脏器疾病、血液系统疾病、免疫系统疾病、恶性Journal of Clinical and Experimental Medicine Vol.22,No.16 Aug.202316.85 3.78脓毒性休克组3414.61 2.25值2.990P值0.004肿瘤；（2)继发严重心率异常、心律失常、肺动脉栓塞；(3)有心、肝、肾移植手术史。1.3监测方法所有患者均监测舌下微循环、经皮氧代谢，具体如下：通过旁流暗视野成像技术采集舌下微循环图像，将探头放置在已擦拭口腔分泌物的舌下，适当调整探头位置，控制焦距，尽可能地减小局部压力对微循环图像清晰度的影响，采集持续2 0 s的图像，借助自动血管分析软件分析舌下微循环图像，监测TVDs、PVDs、PPV s、M FI s;采用雷度TCM4经皮氧/二氧化碳监护仪进行经皮氧代谢监测，以前胸部第2 肋间皮肤作为监测部位,经酒精擦拭后安装探测仪器，准备好传感器及探头并放置在指定部位,检测TcPO，和TcPCO2。1.4观察指标（1）比较两组TVDs、PVD s、PPVs、MFIs、T c PO 2、T c PCO 2、急性生理与慢性健康状况评分系统 II(acute physiology and chronic health score,APACHE评分）、脓毒症相关性器官功能衰竭评价（SOFA）评分5。（2)分析 TVDs、PVD s、PPVs、M FIs、T c PO,、T e P-CO,与APACHEII评分、SOFA评分的关系。（3）观察脓毒症患者随访2 8 d预后情况。1.5统计学处理采用SPSS22.0软件进行数据处理,符合正态分布且方差齐性的计量资料以均数标准差（xs）表示,组间比较采用t检验；计数资料以例或百分率（%）表示，组间比较采用检验；使用多因素Logistic 回归分析 TVDs、PVD s、PPVs、M FIs、T c PO 2、T c PCO 2与脓毒症患者近期预后的关系；通过受试者工作特征（r e c e i v e r o p e r a t i n g c h a r a c t e r i s t i c，R O C）曲线评价舌下微循环指标联合经皮氧代谢指标预测脓毒症患者死亡的效能；两组间曲线下面积（area under the curve，A U C）比较采用DeLong检验；P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组舌下微循环监测指标比较脓毒症组TVDs、PVDs、PPV s、M FI s、T c PO 2 水平均高于脓毒性休克组，差异均有统计学意义（P0.05）。见表1。表1两组舌下微循环监测指标比较组别例数 TVDs(mm/mm)PVDs(mm/mm)脓毒症组36交（xs）PPVs(%)10.98 2.46 68.43 7.69 2.52 0.577.46 1.2349.72 5.76 2.06 0.427.50311.4690.0010.001MFIs3.8250.001临床和实验医学杂志2 0 2 3年8 月第2 2 卷第16 期2.2两组经皮氧代谢监测指标比较脓毒症组TcPO2高于脓毒性休克组,TcPCO2低于脓毒性休克组，差异均有统计学意义（P0.05)。见表2。表2 两组经皮氧代谢监测指标比较（mmHg，x s）组别例数脓毒症组36脓毒性休克组34值P值2.3两组APACHEII评分、SOFA评分比较脓毒症组APACHEI评分、SOFA评分均低于脓毒性休克组，差异均有统计学意义（P0.05）。见表3。表3两组APACHEII评分、SOFA评分比较（分，xS）组别例数脓毒症组36脓毒性休克组34值P值2.4舌下微循环、经皮氧代谢监测指标与APACHE评分、SOFA评分的相关性分析经Pearson相关性分析,脓毒症患者APACHEI 评分、SOFA 评分均与TVDs、PVD s、PPVs、M FI s、T c PO 2 呈负相关（P0.05），与TcPCO2呈正相关（P0.05）。见表4。表4舌下微循环、经皮氧代谢监测指标与APACHEII评分、SOFA评分的相关性分析APACHEII评分指标厂值TVDs-0.426PVDs0.379PPVs-0.582MFIs0.511TcPO2-0.509TcPCO20.5672.5舌下微循环、经皮氧代谢监测指标与脓毒症患者死亡的关系分析7 0 例脓毒症患者均获得随访2 8 d,其中死亡12 例，占17.14%。经多因素Logistic回归分析,PPVs、T c PO,和TcPCO,均是脓毒症患者死亡的独立预测因素（P0.05）。见表5。表5舌下微循环、经皮氧代谢监测指标与脓毒症患者死亡的关系分析指标值SE值Wald值P值OR值95%CIPPVs-2.3651.21318.1580.0010.1250.0120.985TcPO2-1.2010.541TcPCO21.5360.6522.6PPVs、T c PO,联合TcPCO,预测脓毒症患者死亡的ROC曲线分析经ROC曲线分析,PPVs、T c PO,联合TcPCO,预测脓毒症患者死亡的 AUC 为0.911(95%CI：0.1020.996),大于单一指标PPVs 的 0.6 6 6(95%CI：0.418 0.912)TcP02 的0.58 9(9 5%CI:0.311 0.856)和 TcPCO2 的 0.7 12(95%CI:0.478 0.945),经 DeLong:1723检验，差异均有统计学意义（Z=2.568、2.8 96、2.0 2 5，P0.001)。R 0 C 曲线见图1。1.00.8TcPO2TcPCO260.43 12.72 42.75 4.5644.05 6.6456.19 10.076.6957.2610.0010.001APACHEII评分SOFA评分14.27 4.625.46 1.8226.95 7.0810.04 3.238.8197.3620.0010.001SOFA评分P值值0.0010.4690.001-0.5690.001-0.6380.0010.6140.0010.6320.0010.5856.5620.0180.3710.104 0.8766.647 0.0224.5562.02515.886曲线源PPVs-TcPO2-TcPCO20.60.40.20.00.0图1PPVs、T c PO 2 联合TcPCO，预测脓毒症患者死亡的ROC曲线分析3讨论脓毒症的发生、发展主要与过度炎症反应引起组织低灌注和细胞缺氧，导致器官功能障碍有关，微循环持续低灌注是此病的主要病理特征。目前研究认为,脓毒症患者微循环灌注水平与器官功能密切相关,监测患者的微循环,有助于预测器官功能变化6 。与此同时,经皮氧代谢指标（TcPO2、T c PCO,)亦能有效反映皮肤微循环的变化情况。由此可见，监测舌下微循环、经皮氧代谢均可能有助于评估脓毒症患者的疾病严重程度。而在本研究中,脓毒性休克患者相对脓毒症患者来说，TVDs、PVD s、PPVs、M FI s、T c PO 2 均减小,TcPCO，增大,说明了脓毒症患者的舌下微循环和经皮氧代谢监测结果与病情严重程度有关。分析原因,考虑在于脓毒症患P值者机体微循环存在异常，且在病情加重时，机体微循环0.0010.0010.0010.0010.0010.00102异常程度随之增大。越来越多研究发现，微循环障碍将会引起血流灌注减少,微血管内皮细胞损伤,导致细胞功能异常和器官缺血、缺氧，是推动脓毒症病情进展的重要机制之二7-8 。鉴于舌下微循环和经皮氧代谢的监测结果均能反映脓毒症患者的微循环障碍程度 。由此推断,舌下微循环和经皮氧代谢的监测指标与脓毒症严重程度有关,原因在于脓毒症患者病情加剧,往往伴有强烈的微循环障碍,并体现在舌下微循环血管密度减小、血管灌注量减少、血流速度变慢和TcPO2减小、TcPCO，增大。Rovas 等10 研究显示,在脓毒症发生、发展过程中，伴随着TVDs、PV D s、PPV s、M FI s 减小。本研究结果显示,脓毒症患者APACHE评分、SOFA评分均与TVDs、PVDs、PPVs、M FI s、T c PO 2 呈负相关，与TcPCO2呈正相关（P0.05);与Panda 等I的研究结果相契合,意味着微循环障碍加剧对脓毒症患者的病情进展起到推动作用,进行舌下微循环和经皮氧代谢的监测，有助于评估病情严重程度。分析原因,考虑在于脓毒症患者微循环障碍或衰竭是减小TVDs、PV D s、PPV s、M FI s 的重要原因,并可导致组织缺氧,引起TcPO,减小和TcPCO,增大。0.41-特异度060.81.0:1724由于脓毒症患者的病情往往发病迅速,病情严重且复杂,影响因素较多,治疗难度较大,导致病死率较高。高伟等12 研究表明,在脓毒症患者预后较差时，出现严重的微循环功能障碍,而微循环功能衰竭是脓毒症患者病死的独立危险因素。也有研究显示,脓毒症患者经治疗后TVDs、PV D s、PPV s、M FI s 和TcPO2均明显增大，TePCO,明显减小,机体微循环功能随之明显改善13。由此有理由认为,微循环功能异常是导致脓毒症患者多器官功能衰竭的重要原因,增大病死的风险,进行舌下微循环和经皮氧代谢监测，有助于判断近期预后。本研究使用多因素Logistic回归分析，结果显示：PPVs、T c-PO,和TcPCO均是脓毒症患者死亡的独立预测因素（P7分的40 例患者作为重症感染组,对比两组患者临床特征与 CT特征。对所有患者进行2 8 d的院内随访和电话随访,将28 d内死亡的18 例患者作为预后不良组,将其余10 2 例患者作为预后良好组,对比预后良好组与预后不良组患者临床基金项目：江苏省研究生科研与实践创新计划项目（编号：SJCX19-0868）*通讯作者：于志娟,E-mail:文章编号：16 7 1-46 9 5（2 0 2 3)16-17 2 4-0 5