T∕CACM 1256-2019 （代替 ZYYXH∕T 426-2012）中医整脊科临床诊疗指南 腰椎间盘突出症.pdf

ICS 11.120 C05 团体标准 T/CACM 12562019 代替 ZYYXH/T 426-2012 2019-01-30 发布 2020-01-01 实施 中 华 中 医 药 学 会 发 布 中医整脊科临床诊疗指南 腰椎间盘突出症 Guidelines for diagnosis and treatment of spinal orthopedics in Chinese medicineLumbar vertebra disc herniation T/CACM 12562019 I 序 言 为落实好2014 年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目工作任务,受国家中医药管理局政策法规与监督司委托，中华中医药学会开展对中医临床诊疗指南制修订项目进行技术指导和质量考核评价、审查和发布等工作。此次中医临床诊疗指南制修订项目共计240项，根据学科分为内科（含糖尿病科）、外科、妇科、儿科、眼科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、肿瘤科、整脊科、耳鼻喉科11个专业领域，分别承担部分中医临床诊疗指南制修订任务。根据2015年中医临床诊疗指南制修订项目工作方案（国中医药法监法标便函20153号）文件要求，中华中医药学会成立中医临床诊疗指南制修订专家总指导组和11个学科领域专家指导组，指导项目组按照双组长制开展中医临床诊疗指南制修订工作（其中有8个项目未按期开展）。在中医临床诊疗指南制修订专家总指导组的指导下，中华中医药学会组织专家起草印发了中医临床诊疗指南制修订技术要求（试行）、中医临床诊疗指南制修订评价方案（试行）、中医临床诊疗指南（草案）格式说明及规范（试行）等文件，召开中医临床诊疗指南制修订培训会及论证会20余次，组织专家近280余人次召开25次中医临床诊疗指南制修订项目审查会，经2次中医临床诊疗指南制修订专家总指导组审议，完成中医临床诊疗指南制修订工作。其中，有171项作为中医临床诊疗指南发布，56项以中医临床诊疗专家共识结题，5项中医临床诊疗专家建议结题。按照中医临床诊疗指南制修订审议结果，结合各项目组实际情况，对中医临床诊疗指南进行编辑出版，供行业内参考使用。中医临床诊疗指南制修订专家总指导组 顾 问：王永炎、李振吉、晁恩祥。组 长：张伯礼。副组长：桑滨生、蒋 健、曹正逵、洪 净、孙塑伦、汪受传、唐旭东、高 颖。成 员：谢雁鸣、李曰庆、裴晓华、罗颂平、杜惠兰、金 明、刘大新、杨志波、田振国、朱立国、花宝金、韦以宗、毛树松、卢传坚、赵永厚、刘建平、王映辉、徐春波、郭 义、何丽云、高 云、李钟军、郭宇博、李 慧。秘 书：苏祥飞、李 慧。中医整脊科临床诊疗指南制修订专家指导组 组 长：韦以宗。副组长：王拥军、刘明军、邹 培、孙永章。成 员：于天源、王秀光、王建军、王 松、王慧敏、韦春德、任 鸿、安 平、吴成如、应有荣、张汉卿、张国仪、张盛强、张鸿振、李俊杰、杨书生、陈文治、陈剑俊、周红海、周 杰、林廷章、林远方、赵 帅、赵道洲、黄俊卿、鲍铁周、谭树生。秘 书：王秀光（兼）、田新宇、杨 伶。T/CACM 12562019 II 目 次 前言.III 引言.IV 1 范围.1 2 术语和定义.1 3 诊断.1 3.1 诊断要点.1 3.2 鉴别诊断.2 4 辨证 .3 4.1 气滞血瘀证.3 4.2 寒湿痹阻证.3 4.3 风湿痹阻证.3 4.4 肾阳亏虚证.4 4.5 肾阴亏虚证.4 5 治疗.4 5.1 治疗原则.4 5.2 治疗方法.4 5.3 预防与调摄.5 6 疗效评定标准.5 参考文献.7 T/CACM 12562019 III 前 言 本指南按照GB/T 1.1-2009标准化工作导则 第1部分：标准的结构和编写给出的规则起草。本指南代替ZYYXH/T 426-2012 中医整脊科临床诊疗指南 腰椎间盘突出症，与ZYYXH/T 426-2012相比主要技术变化如下：修改了范围（见1，2012年版的1）；修改了术语和定义（见2，2012年版的2）；修改了症状（见3.1.2.1，2012年版的3.1.2.1）；修改了体征（见3.1.2.2，2012年版的3.1.2.2）；修改了X线检查（见3.1.2.3.1，2012年版的3.1.2.3.1）；修改了诊断分型（见3.1.3.1，见2012年版的3.1.3.1）；修改了鉴别诊断（见3.2.5，2012年版的3.2.3）；修改了辨证（见4，2012年版的4）；修改了治疗原则（见5.1，2012年版的5.1）；增加了急性期治疗方法（见5.2.1，2012年版的5.2.1）；修改了缓解期治疗方法（见5.2.2，2012年版的5.2.2）；修改了辨证论治的证型名称（见5.2.2.3.1，2012年版的5.2.2.3.1）；删除了中成药（见5.2.2.3.2，2012年版的5.2.2.3.2）；删除了其他药物治疗（见2012年版的5.2.2.3.3）；删除了手术疗法（见2012年版的5.2.2.4）；修改了练功疗法（见5.2.2.4，2012年版的5.2.2.5）；增加了预防与调摄（见5.3）；删除了注意事项（见2012年版的5.3）；增加了疗效评定标准（见6）。本指南由中华中医药学会提出并发布。本指南由中华中医药学会整脊分会归口。本指南负责起草单位：武汉市中医医院。本指南参加起草单位：河南省洛阳正骨医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、湖北省中医院、天津中医药大学第一附属医院、襄阳市中医医院、湖北民族学院附属民大医院、十堰市太和医院、黄石市中医医院。本指南主要起草人：高扬、鲍铁周、李乾、孙武权、赵焰、王金贵、张劲、宋永伟、刘肖瑜、刘哨兵、王俊华、方晓明。本指南所代替指南的历次版本发布情况为：ZYYXH/T 4262012。T/CACM 12562019 IV 引 言 本指南是对ZYYXH/T 4262012 中医整脊科临床诊疗指南 腰椎间盘突出症的修订。本指南的编写目的在于规范且更新腰椎间盘突出症的中医临床诊断、治疗，为临床中医师提供腰椎间盘突出症整脊常规处理策略与方法，全面提高腰椎间盘突出症中医临床疗效和科研水平。本指南的编写遵循科学性、实用性、严谨性原则，符合医疗法规和法律的要求，具有指导性、普遍性和可参照性。可作为中医整脊临床医师、科研人员及相关管理人员临床实践、诊疗规范和质量评定的重要参考依据。本指南是国家中医药管理局政策法规与监督司立项的标准化项目之一。于2014年12月开始启动，至2016年12月最后定稿。期间，分别在兰州、安微举行了专家论证会，信函调查2次。参与论证和信函调查的专家遍及全国28省、市、自治区，合计60余人。本指南的编写建立在专家共识基础之上，专家论证与信函调查交替进行，直至达成一致意见，最终定稿。T/CACM 12562019 1 中医整脊科临床诊疗指南 腰椎间盘突出症 1 范围 本指南规定了腰椎间盘突出症的诊断、辩证、治疗及疗效评定。本指南适用于中医整脊科、中医骨伤科和中医推拿科等相关临床医师。2 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。2.1 腰椎间盘突出症 lumbar vertebra disc herniation 由于外伤或退变引起腰椎骨关节旋转、倾斜、错缝，导致腰椎间盘突出刺激脊神经或马尾；或因骨关节错缝、椎间孔变形导致神经根位移，与突出的椎间盘产生卡压，引起腰痛、腰椎活动障碍、下肢放射痛等症状。注：腰椎间盘突出症，属中医“腰痛”、“腰痹病”、“腰腿痛”、“腰骻痛”范畴。3 诊断 3.1 诊断要点 3.1.1 病史1 本病多发于青壮年，中老年人多为反复发病，往往有腰部外伤、积累性损伤或外感风寒湿邪等病史。3.1.2 临床表现1-3 3.1.2.1 症状 腰痛伴下肢放射痛，患侧肢体麻木，腰部活动受限、侧弯，站立、行走及腹压增大时（如咳嗽、排便等）疼痛等症状加重，平卧减轻。受累神经支配区可能有感觉异常症状，病程较长者可能出现肌肉萎缩、肌力减退、二便不能控制等症状。3.1.2.2 体征 患者常出现脊柱曲度的异常改变，如腰椎过度前屈、腰椎生理曲度消失或反弓、腰有侧凸。腰椎活动有不同程度的受限，尤以后伸疼痛最明显。一般在病变棘突间隙及椎旁 1cm2cm 处，有明显压痛点，常引起下肢放射性疼痛。直腿抬高试验及加强试验阳性多提示腰 3腰 4、腰 4腰 5 或腰 5骶 1椎间盘突出，但阴性不能排除腰 3腰 4 节段以上的椎间盘突出。股神经牵拉试验阳性多提示腰 3腰T/CACM 12562019 2 4 以上节段的椎间盘突出。受压节段神经根所支配的皮肤会出现感觉的改变。先为感觉过敏，后为感觉迟钝或消失。股神经受压，则膝腱反射减低；骶 1 神经根受压，则跟腱反射减低。某些病程长、反复发作的患者常出现患侧股四头肌及小腿肌萎缩。3.1.2.3 影像学检查 3.1.2.3.1 X 线检查 正位片可见椎体旋转、侧弯；侧位片可显示椎间隙变窄，椎曲变小甚至反弓，呈 III 级V 级。X线检查还可以排除骨关节的破坏、转移癌、骨结核、肿瘤、脊柱的先天畸形等。3.1.2.3.2 CT 检查 可观察到突出物的直接影像及与神经根、硬膜囊的相邻关系，并可了解椎管容积、黄韧带、神经根管等情况。同时，还可从横断面图像测量椎管和侧隐窝的容积。3.1.2.3.3 MRI 检查 可判断椎间盘突出的大小和硬膜囊与神经根受压的程度。3.1.2.4 辅助检查 主要为肌电图检查，它可对受损神经根进行定位。部分患者病程较长时，可出现相应节段受损神经支配的肌肉部分失神经征象。3.1.3 诊断分型 3.1.3.1 神经根挤压型 指椎间盘突出压迫神经根，或因椎间孔变形导致神经根与陈旧性突出的椎间盘产生卡压。症见单下肢放射性疼痛、麻痹。直腿抬高试验阳性。CT 检查可显示椎间盘突出压迫神经根。3.1.3.2 退化刺激型 指椎间盘退化，自身的炎症刺激脊神经，引起以腰痛为主，伴单下肢放射性麻痹。直腿抬高试验阳性或弱阳性，此类型往往反复发作。X 线摄片腰椎曲度轻度改变，侧弯不明显；CT、MRI 检查可显示突出的椎间盘是否破坏或有囊性气泡。3.2 鉴别诊断 3.2.1 退变性腰椎管狭窄症 该病多发于中年人，起病缓慢，主要症状为腰痛、腿痛及间歇性跛行，站立行走时症状加重，休息、下蹲时症状可减轻。一般 X 线摄片、脊髓造影或 CT 检查、MRI 检查可明确诊断。3.2.2 骶髂关节错缝症 多有骶尾部损伤史或生育后发病史，其压痛在髂后上下嵴及骶髂关节处，骨盆分离、挤压试验及“4”字试验均为阳性。X 线摄片显示骶髂关节间隙可不对称。T/CACM 12562019 3 3.2.3 腰椎后关节错缝症 多有腰部扭转、闪腰或弯腰后立即直腰的病史，发病较急，伤后以腰部剧痛伴活动受限为主要症状，一般无神经刺激体征。X 线摄片可见腰椎后关节排列不对称，腰椎侧弯或后凸，椎间隙左右不等宽等，但主要依据临床症状及体征。3.2.4 腰椎结核 部分腰椎结核患者可出现以腿痛或坐骨神经痛为主的临床表现，易与腰椎间盘突出症相混淆。但结核常为缓慢发病，进行性加重，无间歇期，多伴有午后潮热、全身乏力，身体逐渐消瘦，且实验室检查多有血沉加快，肺部多有原发病灶。X 线摄片可发现椎间隙变窄，椎体边缘模糊不清，相应节段多有骨质破坏及寒性脓肿，有时可见腰椎小关节的破坏。3.2.5 梨状肌综合征 其症状与腰椎间盘突出症很相似，但患者多无腰痛及脊柱体征，在梨状肌处有明显压痛及放射痛。直腿抬高试验抬腿 60以下疼痛明显，但超过 60疼痛减轻，梨状肌紧张试验阳性。梨状肌局部痛点封闭可使症状减轻或消失，此乃与腰椎间盘突出症的鉴别要点。3.2.6 骶髂关节炎 其压痛在髂后上下嵴及骶髂关节处，骨盆分离、挤压试验均为阳性。X 线摄片显示骶髂关节间隙模糊、硬化或狭窄。3.2.7 马尾神经肿瘤 马尾神经肿瘤初期因侵及一条神经根，可出现根性痛，表现为腰痛、腿痛或腰腿痛，类似椎间盘突出的神经功能障碍。但肿瘤的生长是持续发展的，故其症状多呈渐发的持续性加重，无间歇，不因卧床休息而减轻。后期因肿瘤增大侵及多个神经根，故症状由腿扩展到另一腿，出现双下肢自下而上的疼痛麻木，最终导致马鞍区麻木，直肠膀胱功能障碍，这与中央型椎间盘突出所出现的马尾神经障碍是不同的。马尾神经肿瘤患者腰穿多显示不完全或完全梗阻，且脑脊液检查蛋白含量增高，脊髓造影或磁共振检查可明确病变部位。4 辨证 1-2（专家共识）4.1 气滞血瘀证 腰腿疼痛如刺，痛有定处，日轻夜重，俯仰不便，转侧不能，咳嗽时加重，间有便结溺清，烦躁口干。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白或微黄，脉沉涩。4.2 寒湿痹阻证 腰脊冷痛，肢冷无力，按有定处，有时觉下肢麻木重，得寒痛剧，遇热痛减，溲溺清长，大便溏烂。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧。4.3 风湿痹阻证 T/CACM 12562019 4 腰脊疼痛，痛引下肢，肌肤麻木，痛无定处，走窜不定，与天气变化有关，伴有微恶风寒。舌质淡，苔薄白，脉缓滑。4.4 肾阳亏虚证 腰痛绵绵酸软，肢冷麻木无力，久治不愈，喜按喜揉，遇劳尤甚。常伴少腹拘急，面色白，畏寒，少气乏力。舌质淡，苔薄白，脉沉弱。4.5 肾阴亏虚证 腰痛绵绵，酸软无力，久治不愈，遇劳则甚。常伴心烦不眠，口燥咽干，面色潮红，手足心热。舌红少苔，脉弦细数。5 治疗 5.1 治疗原则1-2 本病治疗的首要是卧床休息。可按急性期和缓解期分期论治：（专家共识）a）急性期治疗原则：以“理筋”为主；（专家共识）b）缓解期治疗原则：以理筋、调曲、练功为原则，辨证施法。5.2 治疗方法 5.2.1 急性期 腰椎间盘突出症急性期，治宜卧床休息、腰围保护（推荐级别：D）4、针灸（推荐级别：C）5、推拿（推荐级别：C）6、刺血拔罐、药熨、理疗（推荐级别：B）7等为主，以解除肌肉痉挛，消除局部水肿以止痛。急性疼痛期不宜粗暴手法治疗。5.2.2 缓解期 5.2.2.1 理筋疗法 可采用药熨法、推拿法、针灸法等治疗，也可配合电针治疗，每次 30min。5.2.2.2 正脊调曲疗法 5.2.2.2.1 正脊骨法(推荐级别：C)1-2 应用“胸腰旋转法”、“腰椎旋转法”、“腰骶侧扳法”调整椎体旋转，改善椎曲。慎用麻醉下行正脊骨法治疗。5.2.2.2.2 牵引调曲法(推荐级别：C)1-2 根据患者症状、椎曲改变，使用“四维整脊治疗仪”床辨证应用一维调曲法、二维调曲法及四维调曲法以调整腰曲。T/CACM 12562019 5 上述理筋、调曲法每天 1 次，10 天一疗程，休息 1 天，再行第二疗程。一般 2 个疗程显效，复查X 线摄片观察椎曲恢复程度，临床疗效观察为 2 疗程4 疗程。肌肉神经功能恢复需自主练功。经整脊治疗 4 个疗程无效，或椎间盘突入椎管较大、游离者，改用其它疗法。5.2.2.3 药物疗法 5.2.2.3.1 辨证论治 5.2.2.3.1.1 气滞血瘀证 治法：活血化瘀，理气止痛。主方：身痛逐瘀汤（医林改错）加减。5.2.2.3.1.2 寒湿痹阻证 治法：温经散寒，祛湿止痛。主方：乌头汤（金匮要略）加减。5.2.2.3.1.3 风湿痹阻证 治法：祛风除湿、宣痹通络。主方：独活寄生汤（备急千金要方）加减。5.2.2.3.1.4 肾阳亏虚证 治法：温补肾阳、通经活络、强筋壮骨。主方：右归饮（景岳全书）加减。5.2.2.3.1.5 肾阴亏虚证 治法：滋阴补肾、舒经活络、强筋壮骨。主方：左归饮（景岳全书）加减。5.2.2.3.2 中成药 可选用温经通络、活血止痛、滋补肝肾、强筋健骨作用的中成药，也可局部敷贴活络止痛、祛风湿类膏药。5.2.2.4 练功疗法 常用的练功疗法有“健脊强身十八式”中的第十三式、第十四式、第十五式和第十六式(推荐级别：D)8。5.3 预防与调摄1-2 5.3.1 治疗期间注意保暖，忌寒凉。5.3.2 治疗期间宜卧床休息。6 疗效评定标准（推荐级别：D）2,9-10 T/CACM 12562019 6 治愈：症状体征消失，腰部活动功能正常，直腿抬高试验阴性；影像学 X 线检查椎曲恢复，中青年人恢复到 I、II 级，老年人较治疗前改善 1 级。好转：症状减轻，疼痛消失，尚有下肢麻痹，腰部活动基本正常，直腿抬高试验阴性或弱阳性；影像学 X 线检查椎曲部分恢复，中青年人恢复到 III 级，老年人略有改善者。未愈：症状体征未减轻，影像学 X 线片无改变。T/CACM 12562019 7 参 考 文 献 1 中华中医药学会.中医整脊常见病诊疗指南M.北京：中国中医药出版社，2012.31-34.2 韦以宗.中国整脊学M.北京：人民卫生出版社，2012.594-597.3 North American Spine Society.Diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy.Burr Ridge(IL):North American Spine Society;2012.100 p.4 陈新用,王振飞,梁裕.腰椎间盘突出症非手术治疗效果系统评价综述J.中国循证医学杂志,2012,07:861-866.（证据分级：III AMSTAR 量表评分：5 分）5 孙钰,江文文,王鹍,等.不同针刺法分期治疗腰椎间盘突出症的临床效果J/OL.中国康复理论与实践,2016,22(02):184-188.（证据分级 II Jadad 量表评分：3 分）6 戴秀霞.腰部推拿联合腹部推拿治疗腰椎间盘突出症急性期的疗效分析J.中医临床研究,2016,8(29):65-67.（证据分级：II Jadad 量表评分：3 分）7 邹华娅,谭志明,黄志勇,等.综合运用物理因子并牵引治疗腰椎间盘突出症的疗效J.实用医学杂志,2006,08:909-911.（证据分级：I Jadad 量表评分：3 分）8 陈裔英,朱光,吕华,等.腰背肌训练加牵引治疗腰椎间盘突出症J.中国康复医学杂志,2004,19(02):53-54.（证据分级：III Jadad 量表评分：3 分）9 韦以宗.中国整脊颈腰痛评分标准60 分法J.中国医药导报,2007,06:107-108.(证据分级：III)10 韦以宗,谭树生,安平,等.颈腰曲弓形面积测量法240 例正常颈腰曲弓形面积报告J.中国医药导报,2007,14:16-17.(证据分级：III)_