康复科医疗核心新规制度.doc

首诊负责制
1.首诊科室是指患者就诊第一种接诊科室,该科室当班接诊医师即为首诊医师。 
2.首诊负责制是指首诊科室首诊医师不得以任何理由拒诊患者，禁止推诿、互相扯皮、贻误病情，而应对患者热情接待，全面负责诊治，详细检查，认真书写病历，提出诊断和解决意见，并对患者进行施救。 
3.首诊医师诊查患者后以为确系她科疾病，仍应按第二条规定进行必要紧急解决后，方可提请关于科室会诊或提出转科申请，不得擅自更改分诊科别。若病情复杂，涉及多科疾病，须报告上级医师或科室负责人协助解决或组织会诊。 
4.凡遇到多发性外伤或诊断不明患者，首诊科室和首诊医师应先承担诊治责任,及时邀请关于科室会诊,由首诊医师和关于科室共同予以急救解决,在未拟定接受科室之前,首诊科室和首诊医师要对患者诊治全面负责、合理治疗、不推不拖。 
5.经会诊拟定为她科患者后，首诊科室医师应及时完毕所在科室病情记录和交接注意事项记录，向接受科室医师于床旁交接患者。 
6.患者确需住院须待病情稳定，容许转送时，在上级医师指引下，由首诊医师负责安排并与关于科室联系，贯彻好接受病室。 
7.首诊医师有事离岗时应将所负责患者交予其她医师负责。  

三级医师查房制度
   1.每日晨交班后主治医生带领各亚专业构成员进行查房。查房内容是对主管患者常规查房，理解旧患者病情变化，检查诊治筹划执行状况，解决诊断治疗中实际问题，补充或修改诊治方案，应重点检查疑难重症及疗效差病例;对新患者进行有关检查，提出初步诊断意见，安排诊治筹划。 
   2.主治医生应全面负责所管患者诊治治疗每天查房4次，能结合详细病例进行临床教学查房，应注意培养下级医师独立思考及诊治能力。 
   3.主治医师除晨间查房外，下午及节、假日也要巡视病房，掌握所管患者病情变化，及时人效解决，并按医院规定认真做好病历书写记录。 
   4.对疑难、危重、大手术先后及特殊检查患者，各级医师应随时查房，随时巡视，掌握病情变化，遇有疑难问题，应及时向上级医师报告或邀请有关科室会诊。 
   5.科主任每周至少要查房一次，检查医护质量，解决疑难问题，进行重点示教，纠正不规范操作等，护士长应随同科主任查房，注意关于医护配合及护理方面存在问题。 
   6.住院总医师每晚应带领值班医师和实习医师、值班护士进行夜班查房，着重掌握危重患者病情及开具所有患者暂时医嘱。除对患者医疗巡视外，还可结合“三基”规定，选取详细病例，对实习医师做必要授课、示范及考核。 
   7.上级医师查房，查房前主管医师及实习医师应熟悉患者病情，并做好查房准备，报告病历。 
   8.护士长应组织护理人员每日晨交班后进行护理查房着重检查护理质量，研究解决疑难问题，同步结合实际进行教学。在不影响护理工作前提下，护士长可安排病室护士跟随各亚专业组医师查房。 
9.查房时间应控制在2小时左右查房时，工作认真负责，保持病室安静整洁，不会客，来接听和拨打私人电话。

疑难及死亡病案讨论制度
1.疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳特殊病例。导致或也许导致多器官功能异常危及患者生命病例为疑难重症病例。为提高医疗质量，减少误诊、漏诊，减少死亡率，总结经验教训，提高各级医务人员业务水平，保证康复医学科疑难及死亡病案讨论程序化、制度化，需遵循执行疑难及死亡病案讨论制度。 
2.疑难病例讨论会每周1次，对诊断不明、治疗困难或有经验教训可吸取病案由主治医师提交本病室全体医师进行讨论，讨论时由主管医师及实习医师准备资料，报告病历，陈述当前治疗方案、治疗后浮现病情变化以及当前临床辅助检查成果等，讨论意见应记录于病历内。如本病室讨论后仍不能解决时，应向科主任报告，提交全科讨论或请关于专家联合讨论。 
3.凡死亡病案均应于患者死亡后7天内从诊断、治疗和护理等方面进行认真讨论，吸取经验教训。讨论会由科主任主持，各级医师和护士长、责任护士参加(本病室副主任医师以上医师必要参加)，主管住院医师及实习医师准备资料，报告病历，并在死亡病例讨论记录本上作好记录。对也许为重大医疗差错或事故，以及家属故意见死亡病案，讨论前应告知医务部，以便派人参加讨论，并将病情诊治通过以及讨论记录加以整顿后上交医务部。

会诊制度
为了切实贯彻医院关于会诊管理规定，执行有关医疗制度和法规，提高医疗服务水平和质量，减少医疗纠纷，特制定康复科关于会诊管理规定。 
（一）会诊目 
是邀请有关专业医师协助本科室不能诊断、解决和不具备资格解决医疗事务。因而应做到及时、有效。 
（二）康复科邀请其她科室会诊制度 
1.平会诊：由主管医师开请会诊暂时医嘱，并开会诊单（主管医师因教学、门诊、外出开会时由值班医师解决），将会诊单置于病历夹首页，在医嘱本上开会诊医嘱。办公室护士解决会诊暂时医嘱后签字，并将会诊单置于科室相应地点。科室设立专门筐篮放置需要送出会诊单。由会诊单专运人员及时将会诊单送达有关科室并签字。若平会诊单送达（我科室设专门登记本，登记会诊单送达状况）1天后来仍将来会诊，主管医师负责联系、督促完毕会诊，若按正常程序超过2天仍未完毕会诊，应向会诊科室主任反映，必要时向医务部报告。 
2.急会诊：由值班医师提出，经本科室值班主治医师或住院总医师批准后，由值班医师或住院总医师电话告知，告之会诊因素。应邀医师必要于10分钟内到达会诊科室；会诊后补填登记表。此类会诊普通由专科住院总医师承担；重大紧急会诊任务应由科主任安排关于人员参加。
（三）为其她科室会诊制度 
1.签收告知制度：其她科室送来会诊单由办公室护士签字接受并交与负责该科会诊医师，若该医师当时不在，应立即电话告知主任助理，由助理在第一时间电话告知负责会诊医师，若负责会诊医师由于教学（上学时不能接手机）或开会，助理在中午或下午下班前再次告知该医师。由于通讯不畅通（关机等）引起后果由该医师负责，主任助理记录不能告知到详细负责会诊医师因素。 
2.康复科到她科会诊时：严格按医院规定在规定期间内完毕，遇周末顺延，超过规定期间会诊导致后果由该医师负责。 
3.周未急会诊及急诊科会诊由值班医师负责。 
4.凡急会诊规定会诊医师必要于10分钟之内赶到会诊科室。 
5.康复科到她科会诊后可以转科治疗应将会诊单交由办公室护士登记排队，原则上按登记顺序安排入院。确有特殊状况需要照顾需报请分管医疗副主任知晓及批准，会诊医师以为可转科疾病种类，原则上转入相应专业医师床位上。但遇非本专业疾病及社保患者、外伤息者（脑外伤、脊髓损伤、烧伤、骨折、肌腱损伤患者等）应由会诊医师告知本科相应管床医师后，由管床医师决定与否接受，如遇有床位紧张或其她因素不能接受此转诊患者时，则由会诊医师负责接受。但会诊医师应注意会诊记录记录技巧，避免引起纠纷。会诊医师会诊时除了解决疾病外，应向患者或家属阐明预后、疗程、费用等状况，避免引起纠纷。
（四）分片区会诊负责制 
1.为响应和执行医院分片会诊有度康复科医师外出会诊采用分片负责制,点名会诊除外。 
2.康复科医师遇休假等不能会诊时值班医师负责会诊。其她特殊状况由分管医疗副主任依照状况暂时安排。 
3.本管理规定经康复医学科管理小组讨论后实行遇其她未尽事宜讨论后及时修改。各会诊医师应严格遵循执行。 

危重患者急救制度
为提高危重患者急救成功率及治愈率，减少医疗差错事故及医疗纠纷发生，提高医疗技术水平及医疗质量，康复科医务人员必要紧记并遵循执行危重患者急救制度。 
1.对病情危重，也许危及生命患者均需积极组织急救。常规向家属或单位发出“病危”告知单，并对病情危重性进行必要解说。 
2.急救工作由病室主治(或值班)医师和护士长(或夜间值班护士)负责组织，必要时应指定专人床旁守护，做好床旁记录，详细交接班。 
3.在急救中，各级医护人员要听从指挥，严肃认真、分工协作，做到观测细致、诊断精确、解决及时、记录精确、清晰、扼要、完整。 
4.医护要密切合伙,口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。 
5.各种急救药物安瓿、输液、输血空瓶等用后要集中放在一起，以便核对。 
6.对疑难及诊断不明患者，应及时向上级医师报告或组织会诊。 
7.特别重大急救工作，应向科主任报告,由全科统一组织力量进行急救。若需多科配合，应及时向医务部报告，以便组织急救小组。
8.各辅助部门及其她关于部门应积极配合，全力协助，不得以任何借口延误急救工作。 
9.急救药物使用后要及时归还原处，清理补充，并保持清洁。 
10.建立急救登记本：由住院总医师(住院总医师不在时，由主管医师负责)扼要记录急救患者病情、急救通过、经验教训以及参加急救工作人员名单。急救登记本由科室保管。主管医师(主管医师不在时，由值班或参加急救医生)在当天病程志中记录急救通过。 
11.急救药物及器材应固定位置，指派专人负责，每班交接清晰，做好登记，按医院规定定期清洁、消毒、清理补充等。 

核对制度
在临床诊断过程中，须严格确认患者身份，履行“核对制度”，至少同步使用姓名、住院号（门诊号）两项核对患者身份。为了保证安全也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为辨认唯一根据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对意识不清、语言交流障碍等因素无法向医务人员陈述自己姓名患者，让患者陪伴人员陈述患者姓名。为无名患者进行诊断活动时，须双人核对，保证对对的患者实行对的治疗。
一、医嘱核对
（一）医师开具医嘱、处方或进行诊断时，应核对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）等信息。
（二）执行医嘱时，值班护士必要认真阅读医嘱内容，对有疑问医嘱须与医师确认，无误后打印各种执行卡。
（三）解决医嘱，应做到班班核对。解决医嘱者及核对者，均应签全名。暂时医嘱执行者，要记录执行时间。
（四）所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。护士长每周总核对医嘱二次。
（五）急救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保存用过空安瓿，急救完毕，医师要及时补开医嘱并签名。安瓿保存至急救结束，经两人核算后方可弃去。
二、服药、注射、处置核对
（一）服药、注射、处置前必要严格执行“三查八对一注意”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。一注意：注意用药后反映）。
（二）备药前要检查药物质量，注意水剂、片剂有无变质；安瓿、针剂有无裂痕，注意有效期和批号，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等（须在振动后观测）。如质量不符合规定、有疑问、标签不清者，一律不得使用。
（三）摆药后必要经第二人核对后方可执行。
（四）给药前必要询问有无过敏史，使用毒麻、精神类及高危药物时，要通过双人核对，用后保存安瓿。
（五）各种药物同步应用时，必要注意药物配伍禁忌。
（六）发药、注射时，如患者提出疑问，应及时核对，无误方可执行。
三、输血核对
（一）血样采集核对
1．采血前须确认患者信息，将专用标签贴于试管。
2．医护人员持输血申请单和贴好标签试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、血型和诊断，采集者签名。
3．抽血时如有疑问，不能在错误输血科申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写（打印）输血申请单及标签。
4．医务人员将血样标本送至输血科，并与输血科工作人员当面共同核对患者有关信息。
（二）发血取血核对
1．血型鉴定和交叉配血实验，输血科工作人员要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
2．发血时，输血科工作人员要与取血人共同核对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型、交叉配血实验成果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。发血后，受血者血液标本保存24小时，以备必要时核对。
3．遇有下列情形之一，一律不得发取：（1）标签破损、笔迹不清；（2）血袋破损、漏血；（3） 血液中有明显凝块；（4） 血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞界面不清或交界面上浮现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其她须查证状况。
4．医务人员到输血科取血时，取血人员与输血科人员共同核对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、交叉配血实验成果；
5．对血袋包装进行核查：血站名称及其允许证号、献血者血型、血液品种、血量、采血日期、有效期及时间，储存条件、血袋编号、血液外观。确认无误后注明取血时间并签名。
（三）输血核对
1．输血前，检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。
2．输血时，由两名医护人员（携带病历及输血记录单）共同到患者床旁确认受血者，并核对患者床号、姓名、住院号、血型、血液成分、血量，核对供血者编号、血液成分、与患者交叉相容实验成果等。
3．输血后，再次核对医嘱及输血信息，将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库），至少保存24小时。
四、饮食核对
（一）每日核对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。
（二）饮食前核对饮食与医嘱与否相符。
（三）开饭时在患者床前再次核对。
（四）对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应核对贯彻。
五、手术核对（含介入或有创操作）
（一）接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要核对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带术中用药、病历与资料及术前准备完毕状况等，填写手术患者交接记录单。
(二) 手术前遵循《手术安全核查制度》有关规定进行医师、麻醉师、手术室护士三方核对。
（三）核对无菌包外信息、包内灭菌批示卡灭菌状况及手术器械与否符合规定。对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐个核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于《手术清点记录单》上。
（四）凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必要由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱（棉）球、器械、缝针、线轴数目等；术前清点结束，巡回护士必要复述一遍，保证清点物品数目精确性。术中暂时增长或减少物品，以同样办法清点、记录。术毕，再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。
（五）凡病情需要填入体内纱布、纱条或内植物等应详细记录在《手术清点记录单》上，手术医师确认签字，以便取出时核对。
（六）手术取下标本，器械护士与手术者核对后，术者在病理标本登记表上签字后专人送检，并与病理科有关人员核对后分别签字。
（七）用药与输血应按规定进行核对。
六、供应室核对
（一）回收后器械物品：双人核对名称、数量、初步解决状况及完好限度。
（二）清洗消毒时：核对消毒液有效浓度及配制时间、浸泡消毒时间。
（三）包装时：核对器械敷料名称、数量、质量、干燥度。
（四）灭菌前：核对器械敷料包装规格与否符合规定，装载办法与否对的；灭菌办法选取与否精确；灭菌器各种仪表、程序控制与否符合原则规定。
（五）灭菌后：查实验包化学批示卡与否变色、有无湿包。植入物及器械与否每次灭菌时进行生物学监测。
（六）发放各类灭菌物品时：核对名称、数量、外观质量、灭菌标记等。
（七）随时检查供应室备用各种无菌包与否在有效期内及保存条件与否符合规定。
（八）一次性使用无菌物品：要核对检测合格报告、有效期、包装完好性。
七、药剂科核对
（一）配方前，核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。
（二）配方时，核对处方内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。
（三）发药时，实行“四查、一交代”：即核对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容与否相符；核对标签（药袋）与处方内容与否相符；核对药物包装与否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志与否清晰、与否超过有效期；核对姓名年龄；交待用法及注意事项。
八、检查科及分子实验室核对
（一）采用标本时，核对科别、床号、姓名、检查目。
（二）收集标本时，核对科别、姓名、性别、条码、标本数量和质量。
（三）检查时，核对试剂、项目，化验单与标本与否相符。
（四）检查后，核对目、成果。
（五）发报告时，核对科别、病区、有无审核人员审核。
九、病理科核对
（一）收集标本时，核对单位、姓名、性别、联号（条码）、标本、固定液。
（二）制片时，核对编号、标本种类、切片数量和质量。
（三）诊断时，核对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
（四）发报告时，核对科室、病区、姓名。
十、影像科核对
（一）检查时，核对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目。
（二）治疗时，核对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
（三）使用造影剂时应核对患者有无造影剂过敏史。
（四）发报告时，核对科别、病区、姓名。
十一、特殊检查室（神经特检、心脏特检、内镜、肺功能室等）核对
（一）检查时，核对科别、床号、姓名、性别、检查目。
（二）诊断时，核对姓名、编号、临床诊断、检查成果。
（三）发报告时，核对科别、病区、姓名。
十二、其她科室应依照上述规定，制定本科室工作核对制度。
十三、如因未执行本制度所致后果，由当事人承担重要责任，发生医患纠纷者按医院有关规定执行。

医 嘱 制 度
1.医嘱是指医师在医疗活动中下达医学指令，医师应按规定在专用医嘱单上开具医嘱，医嘱单是病历重要构成某些。 
2.只有获得执业医师资格医师才干开具医嘱，实习医师开具医嘱必要由获得执业医师资格带教医师审视和签名。 
3.每项医嘱普通只包括一种内容，规定内容清晰，层次分明，精确无误，禁止涂改。医师开具医嘱后，应复查一遍，如发既有错误或撤销时，应在医嘱单有关栏中，按关于规定填写。医嘱下达时间必要详细到分钟。 
4.医师在开具医嘱时，应做到同一医嘱，采用同一额色墨水书写。犹如一医嘱有多项时，可在第一项医嘱“医师签名”栏中签名下加垂直箭头标记至末项医嘱上。 
5.医嘱单：医嘱单分为长期医嘱单和暂时医嘱单。长期医嘱内容涉及患者科别、床号、姓名、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名；暂时医嘱涉及日期与时间、暂时医嘱内容、医师签名、执行时间和执行者签名。 
6.医照开具医嘱后，应同步填写“医嘱告知单”，同步口头告知护士，以便护士及时执行医嘱。 
7.手术患者均应开具术前及术后医嘱。 
8.护士必要及时、精确无误执行医嘱，护士对可疑医嘱，必要询问清晰后再执行。 
9.护士每班要核对医嘱,每日由护士长或办公室护士组织核对3次,并按医院规定签名。 
10.凡需下一班执行暂时医嘱，上一班护士应向接班护士交待清晰，并在护士值班记录上注明。 
11.普通状况下，医师不得下达口头医嘱，因急救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士需复述一遍，无误后方可执行。急救结束后医师应当及时据实补记医嘱。 
12.医师无医嘱时，护士不得给患者对症解决。但遇急救危重患者紧急状况下，护士可针对病情暂时予以必要紧急解决，但应做好记录并及时向经治医师或值班医师报告。 

处 方 制 度
1.凡康复科获得医师执业证书医师(涉及进修医师)均有处方权，实习医师处方须经获得医师执业证书带教医师审核签字后方可有效。 
2.处方书写规定：处方按规定格式用钢笔或圆珠笔书写，规定笔迹清晰，内容完整，剂量精确，不得涂改. 如有涂改，处方医师需在涂改处签字。 
3.麻醉药物处方权按《麻醉药物管理制度》执行。 
4.急救用药处方，须在处方右上角注明“急救”字样，药房应优先配药。 
5.普通处方使用白色处方笺书写，麻醉药物和毒麻药物使用专用处方笺书写。 
6.处方内容涉及：患者姓名、性别、年龄（小儿患者应写明足岁、月）、病室、床号、住院号、药物名称、剂型、规格及数量、用药办法以及医师签名，签名应清晰易辨认。 
7.药物名称用中文按新版药典为准，不得使用化学元素符号。药物剂量一律用阿拉伯数码书写，并注明单位；剂型应加以阐明(如丸剂 、胶囊、注射液或软膏等)；药物用法需写明每次使用剂量、每 日用药次数，同步还应注明给药途径，如：皮下注射、肌内注射、静脉注射或外用。某些特定用药应注明给药部位，如，口腔喷雾、滴鼻或滴眼等。
8.每张处方普通口服药普通不得超过7d量；慢性疾病原则上不超过2周，但患者有特殊规定除外；麻醉药物每张处方注射剂普通不超过1日惯用量；片剂、酊剂、糖浆剂等不超过3d惯用量，持续使用不得超过7d;第一类精神药物处方，每次不超过3d惯用量，第二类精神药物处方，每次不超过7d惯用量。 
9.住院患者出院处方，原则上应由总务护士统一领药发放。 
10.药剂人员司药时，应按医嘱向患者交代用药办法、剂量，同步应在发药袋上标明。所有司药处方，药剂人员应签字负责。 
11.药剂人员发现错误处方时，应退回改正，不得擅自修改处方。 
12.凡属伪造处方，药房有权回绝司药，并及时扣下处方。同步，司药人员应向领导报告，由关于部门予以严肃解决，并追究有关责任。 
13.药剂科对处方书写质量有监控责任，对不合格处方应进行登记，并每月按医院规定科室处方笺书写质量进行检查，定期上报医疗质量管理部。 
14.普通处方保存1年；某些毒性药物和第一、二类精神药物处方保存2年；麻醉药物处方保存3年。保存处方到期后可登记报废。