鲍曼不动杆菌专家共识解读课件.ppt

中国中国鲍曼不曼不动杆菌感染杆菌感染诊治与防控治与防控专家共家共识解解读（2012）1.E Enterococcus faecium(nterococcus faecium(屎屎肠球菌球菌)S Staphylococcus aureustaphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌)K Klebsiella pneumoniae(lebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌)A Acinetobacter baumanniicinetobacter baumannii(鲍曼不曼不动杆菌杆菌)P Pseudomonas aeruginosa(seudomonas aeruginosa(铜绿假假单胞菌胞菌)E Enterobacter speciesnterobacter species(肠杆菌杆菌)在全球范在全球范围内，内，“ESKAPE”“ESKAPE”耐耐药已成已成为导致患者致患者发病及死亡的病及死亡的重要原因重要原因2.20102010年年监测不不动杆菌在杆菌在临床床标本中的分布本中的分布（%）标本种本种类总株数株数不不动杆菌属（杆菌属（%）鲍曼不曼不动杆菌（杆菌（%、%）呼吸道分泌物呼吸道分泌物224364354（19.4）3931（17.5、90.3）尿液尿液标本本9533254 (2.7)200 (2.1、78.7)血液血液5648220（3.9）191 （3.4、86.8）脑脊液脊液+无菌体液无菌体液2410180（7.2）168 （6.7、93.3）伤口口脓液液2489180（7.2）168 （6.7、93.3）合合计478505523（11.5）4949（10.3、87.8）3.国内外对鲍曼不动杆菌的关注度迅速增加PUBMEDPUBMED近近1010年年发表的关于表的关于鲍曼不曼不动杆菌杆菌的学的学术文献数量文献数量为20692069篇，其中后篇，其中后5 5年年与前与前5 5年相比，增年相比，增长近近3 3倍倍国内国内CNKICNKI学学术趋势和万和万方数据方数据对于于鲍曼不曼不动杆杆菌的关注度菌的关注度逐年增逐年增加加4.特点一：特点一：特点一：特点一：鲍鲍曼不曼不曼不曼不动动杆菌是最常杆菌是最常杆菌是最常杆菌是最常见见的不的不的不的不动动杆菌杆菌杆菌杆菌类类型，易型，易型，易型，易在医院在医院在医院在医院环环境存活境存活境存活境存活不不动杆菌属杆菌属为G G-非非发酵菌，酵菌，至今已至今已发现3333种不同的不种不同的不动杆菌属基因型杆菌属基因型鲍曼不曼不动杆菌杆菌为最常最常见的基的基因型，占因型，占90%90%以上，同以上，同时也是也是最常最常见的耐的耐药基因型基因型鲍曼不曼不动杆菌杆菌营养需求养需求简单，能在不同温度和，能在不同温度和PHPH值条件下生存，且能抵抗条件下生存，且能抵抗各种消毒各种消毒剂的作用，因此的作用，因此该细菌在医院菌在医院环境中的存活境中的存活时间较长，易出，易出现感感染的流行染的流行不不动杆菌属中杆菌属中90%90%以上以上为鲍曼不曼不动杆菌杆菌鲍曼不曼不动杆菌杆菌1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:3323391.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:3323395.特点二：特点二：特点二：特点二：鲍鲍曼不曼不曼不曼不动动杆菌可通杆菌可通杆菌可通杆菌可通过过多种途径多种途径多种途径多种途径传传播播播播人体人体传染源染源非生命体非生命体传染源染源患者定植患者定植皮肤皮肤咽喉咽喉腋腋窝腹股沟腹股沟会阴部会阴部消化道消化道感染患者感染患者肺炎、支气管炎肺炎、支气管炎血流感染血流感染尿路感染尿路感染中枢神中枢神经系系统感染感染腹膜炎腹膜炎皮肤和皮肤和软组织感染感染健康健康护理工作者理工作者经手手传染染医医疗器械器械呼吸机呼吸机听听诊器器监护仪静脉静脉泵支气管支气管镜血血压表套袖等表套袖等医院医院环境境床床垫、床、床头框架框架枕枕头窗帘窗帘洗洗涤槽槽垃圾桶垃圾桶电脑键盘等等1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:3323391.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:3323396.特点三：特点三：特点三：特点三：鲍鲍曼不曼不曼不曼不动动杆菌可在人体各部位定植杆菌可在人体各部位定植杆菌可在人体各部位定植杆菌可在人体各部位定植呼吸道定植呼吸道定植皮肤定植皮肤定植伤口定植口定植胃胃肠道定植道定植正常菌群在宿主正常菌群在宿主细胞上定居、生胞上定居、生长和繁殖的和繁殖的现象称象称为定植定植鲍曼不曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和道和伤口等部位定植口等部位定植3.Nature Publishing Group.Nature reviews Microbiology.2007;5:939-9513.Nature Publishing Group.Nature reviews Microbiology.2007;5:939-9517.制定制定针对鲍曼不曼不动杆菌的杆菌的权威共威共识将能将能够规范并提升我国范并提升我国鲍曼不曼不动杆菌感染杆菌感染诊治及防控水平治及防控水平旨在旨在为鲍曼不曼不动杆菌感染提供合理与杆菌感染提供合理与规范的范的诊疗策略策略共识目的及意义8.共共识主要内容（主要内容（1 1）概述：共概述：共识目的和意目的和意义流行病学、耐流行病学、耐药状况及主要耐状况及主要耐药机制机制感染病原学感染病原学诊断断感染治感染治疗鲍曼不曼不动杆菌感染的抗菌治杆菌感染的抗菌治疗原原则治治疗鲍曼不曼不动杆菌感染的常用抗菌杆菌感染的常用抗菌药物物不不动杆菌感染的抗菌杆菌感染的抗菌药物物选择联合抗菌治合抗菌治疗9.共共识主要内容（主要内容（2 2）主要感染主要感染类型与型与诊治治肺炎肺炎血流感染血流感染颅内感染内感染腹腔感染腹腔感染泌尿系感染泌尿系感染皮肤皮肤软组织感染感染其他其他10.共共识主要内容（主要内容（3 3）鲍曼不曼不动杆菌感染防控杆菌感染防控加加强抗菌抗菌药物物临床管理床管理阻断阻断鲍曼不曼不动杆菌的杆菌的传播途径播途径强化手化手卫生生实施接触隔离施接触隔离加加强环境清境清洁与消毒与消毒必要必要时进行耐行耐药菌菌筛查严格遵守无菌操作和感染控制格遵守无菌操作和感染控制规范范 11.MDRMDR、XDRXDR、PDRABPDRAB进行定行定义？第一部分：共第一部分：共识目的和意目的和意义MDRMDR：多重耐：多重耐药是指是指对下列五下列五类抗菌抗菌药物中至少三物中至少三类抗菌抗菌药物耐物耐药的菌株，包括：抗假的菌株，包括：抗假单胞菌胞菌头孢菌素、抗假菌素、抗假单胞菌碳青霉胞菌碳青霉烯类抗生素、含有抗生素、含有内内酰胺胺酶抑制抑制剂的复合制的复合制剂（包括（包括哌拉西林拉西林/他他唑巴坦、巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨舒巴坦、氨苄西林西林/舒巴坦）、氟舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌抗菌药物、氨基糖苷物、氨基糖苷类抗生素抗生素。XDRXDR：广泛耐：广泛耐药 是指是指仅对1 12 2种种对其感染治其感染治疗有效的抗菌有效的抗菌药物（主要是替加物（主要是替加环素和素和/或多粘菌素）敏感的菌或多粘菌素）敏感的菌株株。PDRPDR：全耐：全耐药指指对目前所能目前所能获得的潜在有抗不得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加物（包括多粘菌素、替加环素）均耐素）均耐药的的菌株菌株 。12.XDRPDRMDR3 类抗菌抗菌药物物耐耐药仅1-2种种药物物敏感敏感全耐全耐药包括包括药物物当当时所能得到的所能得到的药物物 当地能提供的当地能提供的药物物 有潜在抗菌活性的有潜在抗菌活性的药物物Matthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-Matthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-1122112213.第二部分、流行病学、耐第二部分、流行病学、耐药状况及主要状况及主要耐耐药机制机制（1 1）克隆播撒克隆播撒感染感染鲍曼不曼不动杆菌的危杆菌的危险因素因素 伴有其他伴有其他细菌和菌和/或真菌的感染或真菌的感染流行病学：流行病学：14.第二部分、流行病学、耐第二部分、流行病学、耐药状况及主要状况及主要耐耐药机制机制（2 2）头孢哌酮/舒巴坦耐舒巴坦耐药率最低率最低为30.7%30.7%米米诺环素次之素次之为31.2%31.2%亚胺培南、美胺培南、美罗培南在内的抗菌培南在内的抗菌药物的耐物的耐药率均在率均在50%50%以上以上耐耐药状况状况15.第二部分、流行病学、耐第二部分、流行病学、耐药状况及主要状况及主要耐耐药机制机制（3 3）16.鲍曼不曼不动杆菌杆菌对抗菌抗菌药物的耐物的耐药机制主要有：机制主要有：1、产生抗菌药物灭活酶：内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC）和B类的金属内酰胺酶；氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药；2、药物作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA、parC基因突变导致的喹诺酮类药物耐药，armA等16S rRNA甲基化酶导致所有氨基糖苷类抗生素耐药；3、药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因组显示13，其富含外排泵基因，外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。17.第三部分：感染病原学第三部分：感染病原学诊断断鲍曼不曼不动杆菌是条件致病菌杆菌是条件致病菌 感染或定植，感染或定植，临床很床很难区分区分规范范标本送本送检菌株特性及目前菌株特性及目前鉴定定现状状药敏的建敏的建议18.THANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一19.鲍曼不动杆菌在人体的定植率高于感染发生率Dijkshoorn LDijkshoorn L等在等在NatureNature发表的一篇表的一篇综述中指出：述中指出：鲍曼不曼不动杆菌在人体定植比感染更杆菌在人体定植比感染更为常常见，在，在鲍曼不曼不动杆菌易感人群也如此杆菌易感人群也如此3.Nature Publishing Group.natur e reviews.2007;5:939-9513.Nature Publishing Group.natur e reviews.2007;5:939-95120.院内获得鲍曼不动杆菌的临床影响 l鲍曼不曼不动常出常出现于伴于伴严重的基重的基础疾病患者，因此死亡率的上疾病患者，因此死亡率的上升与其升与其说是不是不动杆菌感染，不如杆菌感染，不如说病情病情严重重l一些一些对照研究照研究显示，示，鲍曼不曼不动的感染并未增加死亡率的感染并未增加死亡率l有一些有一些队列研究列研究显示，伴示，伴鲍曼不曼不动感染的患者死亡率高于感染的患者死亡率高于对照照组l争争议依旧依旧l仅仅根据不根据不动杆菌培养阳性而采取治杆菌培养阳性而采取治疗措施是不正确的措施是不正确的l不不动杆菌培养阳性同杆菌培养阳性同时需要需要临床表床表现和影像学和影像学证据据3.Nature Publishing Group.natur e reviews.2007;5:939-9513.Nature Publishing Group.natur e reviews.2007;5:939-95121.第四部分：感染治第四部分：感染治疗原原则（1 1）根据根据药敏敏试验结果果 鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物联合用合用药 特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药通常需用通常需用较大大剂量量 22.疗程常需程常需较长 肝肝肾功能异常者、老年人，抗菌功能异常者、老年人，抗菌药物的物的剂量量应作适当作适当调整整混合感染，混合感染，结合合临床兼床兼顾其他其他细菌菌 混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌23.常用于治常用于治疗鲍疗鲍曼不曼不动动杆菌感染的抗菌杆菌感染的抗菌药药物物碳青霉碳青霉烯类烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合、舒巴坦及含舒巴坦的合剂剂药物名称物名称优点点缺点缺点碳青霉碳青霉烯类碳青霉碳青霉烯类药物物对鲍曼不曼不动杆菌杆菌的体外抗菌活性、的体外抗菌活性、实验室数据及室数据及临床用床用药经验显示，碳青霉示，碳青霉烯类药物可用于物可用于MDR鲍曼不曼不动杆菌感杆菌感染的治染的治疗鲍曼不曼不动杆菌存在杆菌存在对碳碳青霉青霉烯类耐耐药的菌株的菌株舒巴坦及含舒巴坦舒巴坦及含舒巴坦的合的合剂舒巴坦舒巴坦为-内内酰胺胺酶抑制抑制剂，对鲍曼不曼不动杆菌具有很好的体外抗杆菌具有很好的体外抗菌活性菌活性含舒巴坦的合含舒巴坦的合剂(如氨如氨苄西林西林/舒巴舒巴坦、坦、头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦)可用于可用于鲍曼曼不不动杆菌感染的治杆菌感染的治疗舒巴坦合舒巴坦合剂的抗菌活性的抗菌活性主要来自舒巴坦，氨主要来自舒巴坦，氨苄西林或西林或头孢哌酮并不能并不能增增强舒巴坦的抗菌活性舒巴坦的抗菌活性近年来，近年来，鲍曼不曼不动杆菌杆菌对舒巴坦的耐舒巴坦的耐药性也逐性也逐渐增加增加1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:3323391.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:33233924.常用于治常用于治疗鲍疗鲍曼不曼不动动杆菌感染的抗菌杆菌感染的抗菌药药物物利福平、多粘菌素利福平、多粘菌素E E、替加、替加环环素素药物名称物名称优点点缺点缺点利福平利福平利福平在体内或体外均利福平在体内或体外均对鲍曼不曼不动杆菌具有很好的抗菌活性杆菌具有很好的抗菌活性在在实验模型中，利福平模型中，利福平单药或或联合合其他抗菌其他抗菌药物物对MDR鲍曼不曼不动杆杆菌肺炎或菌肺炎或脑膜炎具有很好的膜炎具有很好的疗效效由于利福平可能由于利福平可能诱导鲍曼不曼不动杆菌杆菌对该药物的耐物的耐药性性，因此在，因此在临床使用中，利福平床使用中，利福平一般不作一般不作为单药治治疗多粘菌素多粘菌素E多粘菌素多粘菌素E对鲍曼不曼不动杆菌的体外杆菌的体外抗菌活性最抗菌活性最强多粘菌素多粘菌素E对鲍曼不曼不动杆菌感染杆菌感染实验模型模型的的疗效并不理想效并不理想临床研究也床研究也显示，多粘菌素示，多粘菌素E对鲍曼不曼不动杆菌肺炎的杆菌肺炎的临床床疗效不佳效不佳，可能与，可能与药物的物的肺肺组织穿透力穿透力较弱相关弱相关替加替加环素素替加替加环素素对鲍曼不曼不动杆菌，包括耐杆菌，包括耐多粘菌素多粘菌素E菌株具有很好的抗菌活菌株具有很好的抗菌活性性替加替加环素广泛分布于人体各素广泛分布于人体各组织和体液，和体液，导致致血清中的血清中的药物物浓度度较低低目前，替加目前，替加环素治素治疗重度重度鲍曼不曼不动杆菌感杆菌感染的染的临床研究有限床研究有限，对于重度肺部感染患于重度肺部感染患者，者，常常规给药剂量可能量可能疗效不佳效不佳1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:3323391.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:33233925.抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量药物名称物名称给药剂量量给药途径途径亚胺培南胺培南500mg q6h 1g q6-8hIV美美罗培南培南500mg q8h 1h q8hIV多利培南多利培南500mg q8hIV舒巴坦舒巴坦6g/天天IV多粘菌素多粘菌素E500mg/kg/天天 分分2-4次次给药1-3百万百万单位位 q8h IV吸入吸入替加替加环素素首次首次给药100mg,随后随后50mg q12hIV2.Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010;51(1):79842.Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010;51(1):798426.第四部分：感染治第四部分：感染治疗药物（物（2 2）舒巴坦及含舒巴坦的合舒巴坦及含舒巴坦的合剂头孢哌酮/舒巴坦、氨舒巴坦、氨苄西林西林/舒巴坦、舒巴坦舒巴坦、舒巴坦1）头孢哌酮/舒巴坦：常用剂量为3.0g（头孢哌酮2.0g舒巴坦1.0g）q8h或q6h，静脉滴注。对于严重感染者(如MDRABMDRAB、XDRABXDRAB、PDRABPDRAB)可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药。2）氨苄西林/舒巴坦：给药剂量为3.0g q6h，静脉滴注。严重感染患者与其他抗菌药物联合。3）舒巴坦：可与其他类别药物联合用于治疗XDRAB、PDRAB引起的感染。27.碳青霉碳青霉烯类抗生素抗生素 可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗XDRAB或PDRAB感染。常用剂量：0.5-1g q8h或1g q6h 多粘菌素多粘菌素类 为多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，黏菌素），临床应用的多为多粘菌素E。可用于XDRAB、PDRAB感染的治疗。国际上推荐的多粘菌素E的剂量为每天2.5mg/kg5mg/kg或每天200万U400万U（100万U相当于多粘菌素E甲磺酸盐80mg），分24次静滴。该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能下降等患者特别需要注意肾功能的监测。另外，多粘菌素E存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物28.替加替加环素（各地素（各地药敏差异大，根据敏差异大，根据药敏，敏，联合）合）为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，甘氨酰环素类为四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物。对MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性。氨基糖苷氨基糖苷类抗生素抗生素 四四环素素类抗菌抗菌药物物利福平及其它利福平及其它29.第四部分：感染治第四部分：感染治疗药物物选择（3 3）非多重耐非多重耐药鲍曼不曼不动杆菌感染杆菌感染:可根据可根据药敏敏结果果选用用内内酰胺胺类抗生素等抗菌抗生素等抗菌药物物。MDRABMDRAB感染：感染：根据根据药敏敏选用用头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦、氨氨苄西西林林/舒巴坦或碳青霉舒巴坦或碳青霉烯类抗生素抗生素，可，可联用用应用氨基糖苷用氨基糖苷类抗生素或氟抗生素或氟喹诺酮类抗菌抗菌药物等物等。30.XDRABXDRAB感染：感染：采用两采用两药联合方案，甚至三合方案，甚至三药联合合方案。方案。两两药联合用合用药方案有：方案有：以舒巴坦或含舒巴坦的复合制舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；以多粘菌素多粘菌素E E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素；以替加替加环素素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。31.三三药联合方案有：合方案有：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等。上述方案中，国内目前上述方案中，国内目前较多采用以多采用以头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦为基基础的的联合方案合方案如如头孢哌酮/舒巴坦多西舒巴坦多西环素（静滴）素（静滴）/米米诺环素（口服），素（口服），临床有治床有治疗成功成功报道，道，但缺乏大但缺乏大规模模临床研究；床研究；另外含碳青霉另外含碳青霉烯类抗生素的抗生素的联合方案主要用于合方案主要用于同同时合并多重耐合并多重耐药肠杆菌科杆菌科细菌菌感染的患者。感染的患者。32.PDRABPDRAB感染感染：常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。国外研究发现，鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素联合内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究。也可结合抗菌药物PK/PD参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。33.第五部分：主要感染第五部分：主要感染类型与型与诊治治 CAPCAP和和VAPVAP血流感染血流感染术后和外后和外伤后后颅内感染内感染34.腹腔感染腹腔感染泌尿系泌尿系统感染感染皮肤皮肤软组织感染感染其他感染其他感染35.第六部分：院内感染防控第六部分：院内感染防控 加加强抗菌抗菌药物物临床管理，延床管理，延缓和减少耐和减少耐药鲍曼不曼不动杆菌的杆菌的产生。生。阻断阻断鲍曼不曼不动杆菌的杆菌的传播途径播途径 强化手化手卫生生 实施接触隔离施接触隔离 加加强环境清境清洁与消毒与消毒 必要必要时进行耐行耐药菌菌筛查 严格遵守无菌操作和感染控制格遵守无菌操作和感染控制规范范 36.谢谢！37.THANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一38.