三甲标准解读与追踪方法学的应用-浙大二附院.ppt

标准解准解读与追踪方法学的与追踪方法学的应用用浙江大学医学院附属第二医院戴晓娜1.内内审员、评审员：素素质、理念、理念、行行为和能力需要达和能力需要达到以患者到以患者为中心中心评审的要求的要求标准、准、过程和方法程和方法设计：能充分反映医能充分反映医疗过程是否真正以患者程是否真正以患者为中心，并持中心，并持续改改进，如如追踪法追踪法患者患者目的清晰：目的清晰：质量、安全、服量、安全、服务、管理、管理、绩效、以患者效、以患者为中心中心新的评审理念：以患者为中心2.追踪方法学介绍追踪法（Tracer）的概念-2004年始于TJC2010年卫生计生委启动追踪方法学课题组进行专项理论研究与试点评估以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了解医院的服务品质评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理、服务系统，评估医疗机构对患者安全和质量操作标准的遵从性3.个案追踪个案追踪（追踪医个案追踪（追踪医疗服服务提供提供过程）程）4.患者个案追踪地图 2.2.急急诊室：分室：分诊入院与再入院与再住住院院给药程序，尤其高程序，尤其高风险药物物1.1.最新的病人状最新的病人状态用用药药程序程序更改更改处处方方营养、跌倒、皮肤、疼痛养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制估与控制病人病人卫卫教教出院准出院准备备康复能力康复能力训练3.3.放射影像部放射影像部门患者身份核患者身份核实患者状况及危象患者状况及危象5.ICU5.ICU各各单位之沟通位之沟通入住入住评评估估再入住再入住评估估用用药药安全安全变更更处方治方治疗程序程序重要重要设备维护与警示与警示病危告知、同意病危告知、同意卫卫教、感控教、感控6.6.药药房房高高风险药物，整个配物，整个配药程序程序卫教、患者参与教、患者参与回收回收药药物物药物不良反物不良反应报告告用用药评估指估指导用用药药咨咨询询TPNTPN无菌操作无菌操作7.7.物理及其它治物理及其它治疗室室交接交接程序程序治治疗评估、再估、再评估估目目标、设定定-短、中短、中长病人目病人目标疼痛疼痛评估与相关文件估与相关文件出院准出院准备、训练患者信息聚焦范患者信息聚焦范围症状：肺部湿症状：肺部湿罗音、活音、活动耐力下降耐力下降,疲乏疲乏病史病史:充血性心衰充血性心衰,冠状冠状动脉疾病脉疾病,心心脏导管插入管插入术,支架置入支架置入收治科室收治科室:急急诊室室,ICU,ICU4.4.检验部部门血液血液检查、检测资料收集、料收集、趋势生化生化检查、档案、档案结果的果的报告告5.系统追踪系系统追踪（追踪系追踪（追踪系统要素）要素）6.追踪过程住院患者中，抽选医疗服务横跨多科/多单元者审阅病历，形成追踪路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格7.追踪访查工具追踪主线及要点追踪地图追踪检查表追踪资料收集表改进建议汇总表8.追踪主线及要点9.重点重点访查访查方法方法病病历查阅历查阅病人病人访谈访谈人人员访谈员访谈现场查看看病人病人评估估(优先先级)与其它部与其它部门(ICU)沟通沟通医医护人人员训练及及资格格急救急救药品及品及设备配置配置访查访查方法方法病历查阅病人访谈人员访谈访查访查方法方法病历查阅病人访谈人员访谈全院感控全院感控制度制度康复康复评估与估与计划划全院急救全院急救流程流程急急诊诊放射防放射防护制度制度放射安全委放射安全委员会会患者安全目患者安全目标质量委量委员会会全院高危全院高危用用药系系统康复康复科科检验科危科危险值通通报检验检验科科重点重点高危药物管理感染控制医嘱开立疼痛管理知情同意病人辨识放射防护院感委院感委员会会访查访查方法方法现场查看人员访谈重点重点处方审核药物储存调剂制剂发药流程不良事件分析心心导管室管室重点重点用药管理感染控制疼痛管理医嘱开立危险值报告收治指征病人交接康复治疗CCU药剂科科追踪追踪实例（一）急性心肌梗死例（一）急性心肌梗死10.从从急急诊到到P PC CI I需需要要多多久久？谁负责做做知知情情同同意意告告知知？重重点点指指标 在在穿穿刺刺前前做做手手术部部位位标记吗？如如何何做做患患者者身身份份核核对？患患者者安安全全目目标 操操作作室室各各位位医医务人人员的的工工作作内内容容？受受过哪哪些些训练？人人员培培训与与资质中中度度镇静静药品品有有哪哪些些？怎怎么么给药？用用药安安全全手手术结束束后后该怎怎么么办？病病人人恢恢复复后后，由由谁决决定定送送回回病病房房？如如何何确确保保安安全全转运运？麻麻醉醉与与镇静静心心导管管室室是是否否达达到到院院感感要要求求？烟烟感感器器是是否否检测？感感控控与与设施施安安全全1 12 20 0与与急急诊室室如如何何交交接接?院院前前交交接接急急诊病病人人到到心心导管管室室怎怎么么交交接接？急急诊交交接接与与C CC CU U的的转交交接接流流程程？院院内内交交接接患患者者的的出出院院流流程程？如如何何随随访？出出院院与与随随访个案追踪个案追踪一位外院一位外院转入的急性心梗患入的急性心梗患者的者的经历11.个案追踪个案追踪一位外院一位外院转入的急性心梗患入的急性心梗患者的者的经历1 12 20 0与与急急诊室室如如何何交交接接?院院前前交交接接急急诊病病人人到到心心导管管室室怎怎么么交交接接？急急诊交交接接与与C CC CU U的的转交交接接流流程程？院院内内交交接接患患者者的的出出院院流流程程？如如何何随随访？出出院院与与随随访从从急急诊到到P PC CI I需需要要多多久久？谁负责做做知知情情同同意意告告知知？重重点点指指标 12.个案追踪个案追踪一位急性心梗患者的一位急性心梗患者的经历在在穿穿刺刺前前做做手手术部部位位标记吗？如如何何做做患患者者身身份份核核对？患患者者安安全全目目标 麻醉前麻醉前手手术划皮前划皮前出手出手术室前室前规范手范手术部位部位标记手手术安全核安全核查1 12 20 0与与急急诊室室如如何何交交接接?院院前前交交接接急急诊病病人人到到心心导管管室室怎怎么么交交接接？急急诊交交接接从从急急诊到到P PC CI I需需要要多多久久？谁负责做做知知情情同同意意告告知知？重重点点指指标 13.个案追踪个案追踪一位急性心梗患者的一位急性心梗患者的经历操操作作室室各各位位医医务人人员的的工工作作内内容容？受受过哪哪些些训练？人人员培培训与与资质从从急急诊到到P PC CI I需需要要多多久久？谁负责做做知知情情同同意意告告知知？重重点点指指标 1 12 20 0与与急急诊室室如如何何交交接接?院院前前交交接接急急诊病病人人到到心心导管管室室怎怎么么交交接接？急急诊交交接接患患者者安安全全目目标 在在穿穿刺刺前前做做手手术部部位位标记吗？如如何何做做患患者者身身份份核核对？14.中中度度镇静静药品品有有哪哪些些？怎怎么么给药？用用药安安全全手手术结束束后后该怎怎么么办？病病人人恢恢复复后后，由由谁决决定定送送回回病病房房？如如何何确确保保安安全全转运运？麻麻醉醉与与镇静静与与C CC CU U的的转交交接接流流程程？院院内内交交接接患患者者的的出出院院流流程程？如如何何随随访？出出院院与与随随访个案追踪个案追踪一位外院一位外院转入的急性心梗患入的急性心梗患者的者的经历15.个案追踪个案追踪一位急性心梗患者的一位急性心梗患者的经历心心导管管室室是是否否达达到到院院感感要要求求？烟烟感感器器是是否否检测？感感控控与与设施施安安全全与与C CC CU U的的转交交接接流流程程？院院内内交交接接患患者者的的出出院院流流程程？如如何何随随访？出出院院与与随随访16.个案追踪用患者的视角，实际了解医院跨团队服务品质的检查方法追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，评估质量操作标准的遵从性17.追踪实例（二）质量数据应用质质量量与安全与安全管理管理组织组织医院质量与安全管理委员会各质量相关委员会质量管理部门各职能部门科室质量与安全管理小组18.对科室科室质量与安全量与安全进行定期行定期检查，并，并召开会召开会议，提出改，提出改进措施措施对本科室本科室质量与安量与安全指全指标进行行资料收料收集和分析集和分析能能够运用运用质量管理方量管理方法与工具法与工具进行持行持续质量改量改进科室科室科室科室质质量量量量与安全管与安全管与安全管与安全管理小理小理小理小组组-制定制定质量管理量管理计划划-完善制度和流程完善制度和流程-严格遵守格遵守临床床诊疗指南和技指南和技术操作操作规范范组织科室人科室人员参加参加质量与安全培量与安全培训19.医院质量数据库20.科室质量监控指标住院科室住院科室住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数患者安全类指标单病种质量监测指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标甲级病历率平均住院日手手术科室科室住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数手术后并发症例数手术后感染例数围术期预防性抗菌药的使用单病种过程（核心）质量管理的病种21.科室质量监控指标22.十八、医学影像管理与持续改进41851有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。【】1有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。2有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。3有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划，质量与安全指标。4有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。5有医疗安全（不良）事件报告。6有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。【】符合“”，并1根据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。2有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型线设备检查阳性率50%，、检查阳性率60%，3有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%。【】符合“”，并1科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。2质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。23.十九、输血管理与持续改进41942建立输血管理信息系统，做好血液入库、贮存和发放管理。【】1有输血管理信息系统。2有血液库存管理制度，包括血液预订、接收核对、入库、贮存、出库及库存预警等内容。（1）血液的出入库记录完整率为100%。（2）血液有效期内使用率为100%。（3）用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录完整。3有保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求。【】符合“”，并1信息管理系统必须涵盖血液出入库及配发血的全过程。2库存预警方案实施有效。3冷链控制有自动温控系统。【】符合“”，并1信息管理系统包括全部输血人员信息、输血管理全过程（包括血液预订、医生申请及不良反应上报等）以及质量与安全管理等功能。2依据患者信息或血液信息追踪临床用血管理的规范性和输血不良反应。3建立区域内医院间的输血信息互联共享。24.二十、医院感染管理与持续改进42032有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）【】1有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。3重症医学科导管相关性血源感染（）千日感染率；呼吸机相关肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。4有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。【】符合“”，并1科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。【】符合“”，并1手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。2对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。3医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。25.二十一、介入诊疗管理与持续改进42162有质量与安全指标，定期开展评价。【】1有质量与安全指标。2科室定期开展评价活动，有记录。3相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求。【】符合“”，并1本科/室/组能够开展全面质量管理活动，定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录。2院科两级对监督检查的结果有评价，有改进措施。【】符合“”，并1科室能运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进有成效。2主要技术安全指标达到：（1）无手术事故，无导管相关性感染暴发。（2）血管造影严重并发症0.5%。（3）介入诊疗技术相关死亡率0.5%。26.二十二、血液净化管理与持续改进42272建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标。【】1血液透析室有运行数据收集的流程。2有运行中的数据库，做到实时记录。（1）质量管理方面基础数据血液透析机台数/专职医师/专职护理人员。年度血液透析（简称“血透”）总例数。年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。年度维持性血透患者的死亡例数、年度维持血透患者透析1年内死亡率。年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。年度可复用透析器复用率与平均复用次数。年度血透患者乙肝病毒表面抗原或抗原转阳病例数。年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。年度血透转腹透例数、血透转肾移植例数。（2）维持性血透患者质量监测指标维持性血透患者质量监测指标。年度溶质清除（尿素下降率65%）例数。年度肾性贫血的纠正（血红蛋白110/）例数。年度钙磷代谢（钙磷乘积552/2）例数。年度继发性甲状旁腺功能亢进血清甲状旁腺素（）100300/例数。年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。年度血压控制（透析间期血压90/60150/90）例数。年度平均每名患者透析时间例数。年度患者主观舒适度评价。年度腹膜透析例次。【】符合“”，并1定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。2主管部门有监管，对存在问题与缺陷的改进情况有评价。【】符合“”，并科室运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进。27.二十三、临床营养管理与持续改进42351科室有质量管理小组或专人负责质量管理，开展质量与安全管理。【】1科室有质量管理小组或专人负责质量管理，开展质量与安全管理。2有明确的质量与安全指标。【】符合“”，并科室能运用适宜的评价方式与质量管理工具，定期评价营养管理工作，对重点患者全程营养诊疗服务进行追踪评价。【】符合“”，并根据评价情况，持续改进营养管理，各科室和患者对营养工作满意度高。28.五、住院诊疗管理与持续改进4572医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。【】1医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。2定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。【】符合“C”，并 根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。【】符合“B”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。29.药物管理追踪物管理追踪从开具从开具处方到用方到用药监测的的现场追踪追踪高危高危药物物人人员访谈制度与流程、管理、改制度与流程、管理、改进数据与数据与资料料查核核药物不良反物不良反应分析、分析、近似近似错误、给药差差错结论A/B/C/DA/B/C/D追踪追踪实例（三）例（三）药物管理物管理30.病房31.药房32.药事管理与药物治疗学委员会33.高高浓度度电解解质一支一支10%氯化化钾药物系物系统追踪追踪 2012201220132013PDCA全息全息审方：方：药物物剂量、重复治量、重复治疗、过敏、与食敏、与食物相互作用、病史、患者体重等生理指物相互作用、病史、患者体重等生理指标、自、自备药、静脉与口服、静脉与口服评审标准：有准：有药品遴品遴选制度，制定基本制度，制定基本用用药供供应目目录。有高危。有高危药物物临床使用管床使用管理理办法。法。34.追踪实例（四）感控追踪重点实地部门访视 重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、血透室、口腔科、消毒供应中心、检验科、洗衣房、医疗废弃物处理中心、污水处理中心35.追踪焦点手卫生(依从性、正确率)院感委员会计划的执行感染监测指标体系环境（无菌、清洁、污染）消毒与隔离程序应急程序抗菌药物与耐药警示管理人员培训36.院感相关的标准摘录-第三章 患者安全目标37.第三章 患者安全目标38.第四章 医疗质量管理与持续改进39.第四章 医疗质量管理与持续改进40.第四章 医疗质量管理与持续改进41.第四章 医疗质量管理与持续改进42.第五章 护理质量管理与持续改进43.第六章 医院管理44.追踪法个案追踪个案追踪系系统追踪追踪药物管理物管理感染管理感染管理数据管理数据管理应用用设施安全施安全追踪追踪45.追踪方法学的特点46.系统评估绩效效学科学科功能功能47.追踪方法学应用的意义质量量安全安全48.十六、临床检验管理与持续改进41629实验室建立化学危险品的管理制度。【】1建立化学危险品的管理制度。2建立化学危险品清单和安全数据表。3指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录。4有化学危险品溢出与暴露的应急预案。5相关人员对制度和预案的知晓率100%。【】符合“”，并有主管部门监管的记录。【】符合“”，并有根据监管情况，持续改进危险品管理工作。49.41661实验室与临床建立有效的沟通方式。【】1实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（如电话或网络等），及时接受临床咨询。2实验室通过有效的途径（如参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等）宣传新项目的用途，解答临床对结果的疑问。【】符合“”，并定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题开展培训。【】符合“”，并建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1-2次，共同改进检验工作质量和服务质量。50.41671由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。【】1由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结构合理，可覆盖各实验室，有明确的职责。2有质量与安全管理工作计划并组织实施。3建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。4有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。5相关人员知晓本岗位的履职要求。【】符合“”，并质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。【】符合“”，并有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。51.十七、病理管理与持续改进41766有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确。【】1有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序。2有单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定与程序。3有病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序。4术中快速病理诊断准确率应90%。5有术中快速病理诊断的操作规定与程序。（1）在术前向患者或近亲属告知术中快速病理诊断的局限性，签署术中快速病理诊断知情同意书。（2）对于难以明确诊断、交界性病变、送检组织不适宜等状况，病理医师可以不作出明确诊断，等待石蜡切片报告。（3）术中快速病理诊断报告必须采用书面形式（可传真或网络传输），为防止误听和误传，严禁采用口头或电话报告的方式。（4）从标本接收到发出报告的时间，应在病理申请单上注明。术中快速病理诊断报告书应由病理医师签署全名。【】符合“”，并1有完整资料证实上述制度得到有效执行。2术中快速病理诊断准确率应95%。3抽查相关人员能按规定流程操作。【】符合“”，并有临床科室和病理科的沟通协调机制，保证冰冻切片诊断的及时性和准确性。52.十八、医学影像管理与持续改进41813科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。【】科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。【】符合“”，并1科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。2有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。【】符合“”，并1科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。2患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。53.41822定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。【】定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。【】符合“”，并1有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。2每件设备的定期校正和维护均落实到人。【】符合“”，并设备运行完好率95%。54.41842有受检者和工作人员防护措施。【】1有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。2有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。3影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。4影像科人员按照规定每年进行健康检查。【】符合“”，并1影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。2有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。3有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。4有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。【】符合“”，并1有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。2有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。3无放射安全（不良）事件。55.十九、输血管理与持续改进41911建立临床输血管理委员会并履行工作职能。【】1有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家。2临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：（1）履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；（2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；（3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。3有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。【】符合“”，并1输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。记录齐全，内容充分。2履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施。3向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。【】符合“”，并有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，不断提高输血管理水平。56.41943建立输血标本采集流程，执行输血前 核 对 制 度。（）【】1有采集血标本的流程。2采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。3输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。（1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。（4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。4由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。5有相关流程的培训与教育，并有记录。【】符合“”，并输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。【】符合“”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。57.41951有血液贮存质量监测与信息反馈 的 制 度。（）【】1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。2使用血液存放环境符合规定，有监测记录。（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4血袋按规定保存、销毁，有记录。5一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。【】符合“”，并科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。【】符合“”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。58.4 19 52有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制 度 与 流 程。（）【】1医院有输血全过程的血液管理制度。（1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。（2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。（5）在血液输注过程中不得添加任何药物。（6）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。（7）输血全过程的信息应及时记录于病历中。【】符合“”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。【】符合“”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。59.41954有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（）【】1有控制输血严重危害（SHOT）的预案，记录及时、规范。（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。2相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。3相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。【】符合“”，并1科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。2有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。3有血液输注无效的管理措施。4有输血传染性疾病的管理措施和上报制度【】符合“”，并1相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。2职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。60.二十一、介入诊疗管理与持续改进42131有介入诊疗医师资质的授权管理。【】1有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程，相关人员知晓，并执行。2在实施介入诊疗前，必须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至少1名为副主任医师），并有记录。【】符合“”，并1授权管理落实到每一位医师，能力评价有记录。2主管部门对执行情况有检查，对存在问题有改进措施。【】符合“”，并持续改进有成效，授权管理落实到位，根据评价结果动态管理，相关资料完整。61.二十三、临床营养管理与持续改进42331对住院患者实施营养评估，接受营养会诊，提供营养支持方案，按照病历书写基本规范的要求进行记录。【】1营养医师定期查房，参与临床病历讨论，完成重点患者营养病历记录。2对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊。3提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案。4按照病历书写基本规范的要求进行记录。【】符合“”，并有营养科与临床各科的协作机制。【】符合“”，并有重点病房进行营养风险筛查。62.二十四、医用氧舱管理与持续改进42421人员合理配置，能履行岗位职责。【】1按照舱型（婴儿舱、单人、双人舱，以及小型、中型、大型多人舱）配设医师、护理人员与技术人员等，从业人员均持有上岗证，人员结构能够满足日常诊疗工作的需要。2明确各级各类人员的岗位职责，相关人员均知晓。3对医用氧舱安全管理制度、安全操作规程，医疗护理常规，相关工作人员熟知并严格执行。【】符合“”，并主管部门对医用氧舱室进行监管，并有记录。【】符合“”，并对存的问题与缺陷有持续改进。63.二十五、放射治疗管理与持续改进42532放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划，有放射治疗后患者随访。【】1有放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序。2有调整放疗计划，履行“患者知情同意”的程序，有告知记录。3有放射治疗后患者随访。4相关人员知晓上述程序与内容，并执行。【】符合“”，并1科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施2主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。【】符合“”，并患者及家属、授权委托人对放疗治疗计划的调整充分理解。64.二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进42611根据医院的功能任务设置特殊检查室，满足临床科室诊疗需求。【】1根据医院的功能任务设置特殊检查室，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求，满足临床科室诊疗需求。2诊疗科目与服务项目经卫生行政部门核准，与执业许可证一致。3使用经核准、可适用的技术。4服务项目收费经物价部门批准。5有主管部门监管。6相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。【】符合“”，并1科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。2职能部门按照制度和流程落实监督检查，并记录问题与缺陷。【】符合“”，并无违规执业，无超范围执业。65.42653临床核医学诊断时的防护符合要求。【】1有相关制度与规章、程序等，保障在临床核医学诊断时防护符合要求。（1）诊断用场所的布局应有助于工作程序，如一端为放射性贮存室，依次为给药室、候诊室、检查室。应避免无关人员通过。（2）给药室与检查室应分开。如必须在检查室给药，应具有相应的防护设备。（3）候诊室应靠近给药室和检查室，宜有专用厕所。（4）仅为诊断目的使用放射性核素。（5）进行手术时不需特殊防护措施诊断用场所的布局符合要求。（6）具有相应的防护设备。2有主管部门监管。3相关人员知晓本科/室/组的履职要求。【】符合“”，并1对相关人员有培训与教育的记录。2职能部门对监管中发现的问题与缺陷及时反馈，提出整改措施。3有定期监管检查的结果。【】符合“”，并职能部门对整改措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。66.67.