卫生部医院手术室管理综合规范.doc

医院手术部（室）管理规范

第一章 总 则
第一条 为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗安全，依据《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《医院感染管理措施》等相关法规、规章，制订本规范。
第二条 本规范适适用于各级各类医院。其它设置手术部（室）医疗机构，参考本规范进行管理。
第三条 医院应该依据本规范，完善医院手术部（室）管理各项规章制度、技术规范和操作规程，并严格遵守实施，加强手术安全管理，提升医疗质量，保障患者安全。
第四条 各级卫生行政部门应该加强对医院手术安全管理工作，对辖区内医院手术部（室）设置和管理进行指导和检验，确保患者安全和医疗质量。

第二章 基础条件
第五条 医院手术部（室）应该含有和医院等级、功效和任务相适应场所、设施、仪器设备、药品、手术器械、相关医疗用具和技术力量，保障手术工作安全、立即、有效地开展。
第六条 手术部（室）应该设在医院内便于接送手术患者区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供给中心等部门，周围环境平静、清洁。
医院应该设置急诊手术患者绿色通道。
第七条 手术部（室）建筑布局应该遵照医院感染预防和控制标准，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功效步骤合理和洁污区域分开基础标准。
手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。
第八条 手术间数量应该依据医院手术科室床位数及手术量进行设置，满足医院日常手术工作需要。
第九条 手术间内应配置常规用药，基础设施、仪器、设备、器械等物品配置齐全，功效完好并处于备用状态。
手术间内部设施、温控、湿控要求应该符合环境卫生学管理和医院感染控制基础要求。
第十条 手术部（室）应该依据手术量配置足够数量手术室护士，人员梯队结构合理。
三级医院手术部（室）护士长应该含有主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验，含有一定管理能力。二级医院手术部（室）护士长应该含有护师及以上专业技术职务任职资格和3年及以上手术室工作经验，含有一定管理能力。
手术室护士应该接收岗位培训并定时接收手术室护理知识和技术再培训。
依据工作需要，手术室应该配置合适数量辅助工作人员和设备技术人员。
第十一条 洁净手术部建筑布局、基础配置、净化标准和用房分级等应该符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—》标准，辅助用房应该按要求分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部不一样区域内。
第三章 手术安全管理
第十二条 手术部（室）应该和临床科室等相关部门加强联络，亲密合作，以患者为中心，确保患者围手术期各项工作顺利进行。
第十三条 手术部（室）应该建立手术标本管理制度，规范标本保留、登记、送检等步骤，有效预防标本差错。
第十四条 手术部（室）应该建立手术安全核查制度，和临床科室等相关部门共同实施，确保手术患者、部位、术式和用物正确。
第十五条 手术部（室）应该加强手术患者体位安全管理，安置适宜体位，预防因体位不妥造成手术患者皮肤、神经、肢体等损伤。
第十六条 手术部（室）应该建立并实施手术中安全用药制度，加强特殊药品管理，指定专员负责，预防用药差错。
第十七条 手术部（室）应该建立并实施手术物品清点制度，有效预防患者在手术过程中意外伤害，确保患者安全。
第十八条 手术部（室）应该加强手术安全管理，妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手术过程中意外灼伤。
第十九条 手术部（室）应该制订并完善各类突发事件应急预案和处理步骤，快速有效应对意外事件，并加强消防安全管理，提升防范风险能力。
第二十条 手术部（室）应该依据手术分级管理制度安排手术及工作人员。
第二十一条 手术部（室）工作人员应该根据病历书写相关要求书写相关医疗文书。

第四章 医院感染预防和控制
第二十二条 手术部（室）应该加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防和控制相关规章制度和工作规范，并根据医院感染控制标准设置工作步骤，降低发生医院感染风险。
第二十三条 手术部（室）应该经过有效医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械清洗消毒灭菌等方法，降低发生感染危险。
手术部（室）应该严格限制非手术人员进入。
第二十四条 手术部（室）应该严格根据《医院感染管理措施》及相关文件要求，使用手术器械、器具及物品，确保医疗安全。
第二十五条 手术部（室）工作区域，应该每二十四小时清洁消毒一次。连台手术之间、当日手术全部完成后，应该对手术间立即进行清洁消毒处理。
实施感染手术手术间应该严格根据医院感染控制要求进行清洁消毒处理。
第二十六条 手术部（室）应该和临床科室等相关部门共同实施患者手术部位感染预防方法，包含正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药品和预防患者在手术过程中发生低体温等。
第二十七条 医务人员在实施手术过程中，必需遵守无菌技术标准，严格实施手卫生规范，实施标准预防。
第二十八条 手术部（室）应该加强医务人员职业卫生安全防护工作，制订具体方法，提供必需防护用具，保障医务人员职业安全。
第二十九条 手术部（室）医疗废物管理应该根据《医疗废物管理条例》及相关要求进行分类、处理。

第五章 质量管理
第三十条 医院应该建立健全手术部（室）质量控制和连续改善机制，加强质量管理和手术相关不良事件汇报、调查和分析，定时实施考评。
第三十一条 医院应该建立手术部（室）质量管理档案追溯制度，加强质量过程和关键步骤监督管理。
第三十二条 各级卫生行政部门应该加强对所辖区域医院手术部（室）工作检验和指导，促进手术部（室）工作质量连续改善和提升。