水、电解质代谢障碍.ppt

第三章第三章 水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱(Disorders of water and electrolyte(Disorders of water and electrolyte metabolism)metabolism)新疆医科大学病理生理学教研室新疆医科大学病理生理学教研室 本章教学内容本章教学内容 一、水钠代谢障碍一、水钠代谢障碍 二、钾代谢障碍二、钾代谢障碍 三、镁代谢障碍三、镁代谢障碍 四、钙磷代谢障碍四、钙磷代谢障碍 本章教学要求（本章教学要求（1 1）1.1.了解水、钠的正常代谢，了解水、钠的正常代谢，了解水、钠的正常代谢，了解水、钠的正常代谢，2.2.2.2.熟悉水、钠代谢障碍的分类。熟悉水、钠代谢障碍的分类。熟悉水、钠代谢障碍的分类。熟悉水、钠代谢障碍的分类。3.3.3.3.掌掌掌掌握握握握低低低低钠钠钠钠血血血血症症症症中中中中的的的的低低低低渗渗渗渗性性性性脱脱脱脱水水水水、高高高高钠钠钠钠血血血血症症症症中的高渗性脱水的概念及对机体的影响。中的高渗性脱水的概念及对机体的影响。中的高渗性脱水的概念及对机体的影响。中的高渗性脱水的概念及对机体的影响。4.4.4.4.熟悉各类脱水的病因。熟悉各类脱水的病因。熟悉各类脱水的病因。熟悉各类脱水的病因。5.5.5.5.熟悉水中毒概念和细胞水肿对脑的影响。熟悉水中毒概念和细胞水肿对脑的影响。熟悉水中毒概念和细胞水肿对脑的影响。熟悉水中毒概念和细胞水肿对脑的影响。6.6.6.6.了解各类脱水的治疗原则。了解各类脱水的治疗原则。了解各类脱水的治疗原则。了解各类脱水的治疗原则。7.7.7.7.掌握水肿的概念和水肿的发病机制。掌握水肿的概念和水肿的发病机制。掌握水肿的概念和水肿的发病机制。掌握水肿的概念和水肿的发病机制。8.8.8.8.了解水肿的特点和对机体的影响。了解水肿的特点和对机体的影响。了解水肿的特点和对机体的影响。了解水肿的特点和对机体的影响。本章教学要求（本章教学要求（2 2）9.9.了解正常钾代谢。了解正常钾代谢。10.10.掌握高、低钾的概念。掌握高、低钾的概念。11.熟熟悉悉钾钾代代谢谢紊紊乱乱的的常常见见原原因因，对对机机体体的的影影响响（尤尤其其是是对对神神经经肌肌肉肉和和心心脏脏），反反常常性性酸酸性性或或碱碱尿尿的的产产生生及及与与低低钾钾碱碱中毒或酸中毒的关系。中毒或酸中毒的关系。12.了解水电解代谢紊乱的治疗原则。了解水电解代谢紊乱的治疗原则。13.了了解解镁镁和和钙钙磷磷的的代代谢谢特特点点和和高高低低镁镁及及钙磷的原因及对机体的影响。钙磷的原因及对机体的影响。第一节第一节 正常水、电解质代谢正常水、电解质代谢(Normal Water and Electrolate Homeostasis)(Normal Water and Electrolate Homeostasis)(Normal Water and Electrolate Homeostasis)(Normal Water and Electrolate Homeostasis)一、体液的容量和分布一、体液的容量和分布(Distribution of Water)(Distribution of Water)(Distribution of Water)(Distribution of Water)1.1.容量容量2.2.分分布布 细细胞胞外外液液约约1 14 4(5%)(5%)为为血血浆浆，约约3 34 4(15%)(15%)分布在细胞间隙，称为细胞间液。分布在细胞间隙，称为细胞间液。水在不同年龄人中所占比例不同水在不同年龄人中所占比例不同（一）水的生理功能（一）水的生理功能(Function of Body Water)(Function of Body Water)(Function of Body Water)(Function of Body Water)bb参与生化反应，并为生化反应的进行提供场所。参与生化反应，并为生化反应的进行提供场所。参与生化反应，并为生化反应的进行提供场所。参与生化反应，并为生化反应的进行提供场所。bb良好的溶剂。良好的溶剂。良好的溶剂。良好的溶剂。bb调节体温。调节体温。调节体温。调节体温。bb润滑作用。润滑作用。润滑作用。润滑作用。bb保护缓冲重要器官。保护缓冲重要器官。保护缓冲重要器官。保护缓冲重要器官。bb湿润空气，便于呼吸。湿润空气，便于呼吸。湿润空气，便于呼吸。湿润空气，便于呼吸。二、水的生理功能与水平衡二、水的生理功能与水平衡Themostessentialnutrient饮水饮水饮水饮水食物含水食物含水食物含水食物含水代谢水代谢水代谢水代谢水摄水排水摄水排水摄水排水摄水排水消化道排水消化道排水消化道排水消化道排水肾脏排水肾脏排水肾脏排水肾脏排水皮肤失水皮肤失水皮肤失水皮肤失水肺脏失水肺脏失水肺脏失水肺脏失水正常成人每日水的摄入和排出量正常成人每日水的摄入和排出量摄入摄入摄入摄入（mlml）排出排出排出排出（mlml）饮水饮水饮水饮水1000-13001000-1300粪便粪便粪便粪便150150食物水食物水食物水食物水700700尿液尿液尿液尿液1000-15001000-1500代谢水代谢水代谢水代谢水300300呼吸蒸发呼吸蒸发呼吸蒸发呼吸蒸发350350皮肤蒸发皮肤蒸发皮肤蒸发皮肤蒸发500500合计合计合计合计2000-25002000-25002000-25002000-2500（一）电解质的生理功能（一）电解质的生理功能(Function of Electrolytes)(Function of Electrolytes)(Function of Electrolytes)(Function of Electrolytes)ClCl-电电电电解解解解质质质质有机电解质有机电解质有机电解质有机电解质无机电解质无机电解质无机电解质无机电解质主要阴离子主要阴离子主要阴离子主要阴离子主要阳离子主要阳离子主要阳离子主要阳离子HPOHPO4 4-HCOHCO3 3-MgMg2+2+2+2+KK+三、电解质的生理功能和电解质平衡三、电解质的生理功能和电解质平衡Na+各种体液主要电解质含量各种体液主要电解质含量(mmol/L)(mmol/L)体液体液体液体液NaNaNaNa+K K K K+CLCLCLCL-HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-血浆血浆血浆血浆1421424.54.51031032 24 4细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液9 91471473 39 9唾液唾液唾液唾液10-3010-30202010-3010-301515胃液胃液胃液胃液1481485 540-8040-800-150-15胆汁胆汁胆汁胆汁1401408 81101104040肠液肠液肠液肠液1401405 51001003030汗液汗液汗液汗液35-8535-855 535-8535-850 0电解质的生理功能：电解质的生理功能：1.1.维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，并参与其动作电位的形成；并参与其动作电位的形成；2.2.维持体液的渗透平衡和酸碱平衡；维持体液的渗透平衡和酸碱平衡；3.3.参与新陈代谢和生理功能活动；参与新陈代谢和生理功能活动；4.4.构成组织的成分。构成组织的成分。（二）电解质平衡（二）电解质平衡(Electrolytes balance)(Electrolytes balance)(Electrolytes balance)(Electrolytes balance)1.1.1.1.钠平衡钠平衡钠平衡钠平衡(sodium balance)(sodium balance)(sodium balance)(sodium balance)正常血清正常血清正常血清正常血清Na+Na+Na+Na+浓度是浓度是浓度是浓度是130-150 mmol/L130-150 mmol/L130-150 mmol/L130-150 mmol/L。排泄原则：多摄多排，少摄少排，不摄不排。排泄原则：多摄多排，少摄少排，不摄不排。排泄原则：多摄多排，少摄少排，不摄不排。排泄原则：多摄多排，少摄少排，不摄不排。2.2.2.2.钾平衡钾平衡钾平衡钾平衡(potassium balance)(potassium balance)(potassium balance)(potassium balance)正常血浆钾浓度为正常血浆钾浓度为正常血浆钾浓度为正常血浆钾浓度为3.5-5.5 mmol/L3.5-5.5 mmol/L3.5-5.5 mmol/L3.5-5.5 mmol/L。排泄原则：多吃多排，少吃少排，不吃也排。排泄原则：多吃多排，少吃少排，不吃也排。排泄原则：多吃多排，少吃少排，不吃也排。排泄原则：多吃多排，少吃少排，不吃也排。四、水、电解质平衡的调节四、水、电解质平衡的调节（RegulationofWaterandElectrolytesbalance)RegulationofWaterandElectrolytesbalance)在神经内分泌系统的调节下维持平衡。在神经内分泌系统的调节下维持平衡。（一）渴感的调节作用（一）渴感的调节作用(thirst)(thirst)晶体渗透压晶体渗透压血容量血容量（血管紧张素（血管紧张素）渴觉中渴觉中枢兴奋枢兴奋渴感消失渴感消失drink（二）抗利尿激素的调节作用（二）抗利尿激素的调节作用 (Antidiuretic Hormone,ADH secretion)(Antidiuretic Hormone,ADH secretion)(Antidiuretic Hormone,ADH secretion)(Antidiuretic Hormone,ADH secretion)Low blood volumeHigh blood volume（三）醛固酮的调节（三）醛固酮的调节(Aldosterone(Aldosterone secretion)secretion)（四）心房钠尿肽（四）心房钠尿肽（四）心房钠尿肽（四）心房钠尿肽（atrial natriuretic peptide,ANP)atrial natriuretic peptide,ANP)atrial natriuretic peptide,ANP)atrial natriuretic peptide,ANP)的调节的调节的调节的调节血容量血容量血血NaNa+心房牵张心房牵张感受器感受器ANPANP肾素醛肾素醛固酮固酮钠、水重钠、水重吸收吸收限制限制ADHADH利尿、利钠利尿、利钠（五）水通道蛋白（五）水通道蛋白(aquaporins,AQP)(aquaporins,AQP)bb一组构成水通道与水通透性有关的细胞一组构成水通道与水通透性有关的细胞膜转运蛋白，广泛存在于生物界。发现膜转运蛋白，广泛存在于生物界。发现1010余年来，在哺乳动物组织鉴定的余年来，在哺乳动物组织鉴定的AQPAQP有有9 9种。其组织、细胞分布有特异性，在同种。其组织、细胞分布有特异性，在同一细胞上分布有极性。一细胞上分布有极性。体液分布与代谢紊乱的关系示意图体液分布与代谢紊乱的关系示意图总体液总体液(60%(60%体重体重)ICF(40%)ICF(40%)ECF(20%)ECF(20%)组织间液组织间液(15%)(15%)血血 液液(5%)(5%)机体内环境机体内环境体液量体液量体液质体液质酸碱度酸碱度水代谢紊乱水代谢紊乱电解质紊乱电解质紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱第二节第二节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱(Disorders of Water and Sodium Metabolism)(Disorders of Water and Sodium Metabolism)(Disorders of Water and Sodium Metabolism)(Disorders of Water and Sodium Metabolism)水水、钠钠代代谢谢紊紊乱乱脱水脱水水中毒水中毒高渗性脱水：失水为主高渗性脱水：失水为主低渗性脱水：失钠为主低渗性脱水：失钠为主等渗性脱水：水、钠成比例丢失等渗性脱水：水、钠成比例丢失水肿水肿一、脱水（一、脱水（dehydrationdehydration）脱水脱水是指是指体液体液容量明显减少。容量明显减少。b b案例案例案例案例3-13-13-13-1b b男性患者，男性患者，男性患者，男性患者，40404040岁，岁，岁，岁，呕吐、腹泻伴发热、口渴、尿少呕吐、腹泻伴发热、口渴、尿少呕吐、腹泻伴发热、口渴、尿少呕吐、腹泻伴发热、口渴、尿少4 4 4 4天天天天入院。入院。入院。入院。b b主要查体：体温主要查体：体温主要查体：体温主要查体：体温38.238.2，血压，血压，血压，血压110/80mmHg110/80mmHg110/80mmHg110/80mmHg，汗少、皮汗少、皮汗少、皮汗少、皮肤粘膜干燥。肤粘膜干燥。肤粘膜干燥。肤粘膜干燥。b b主要化验检查：血清主要化验检查：血清主要化验检查：血清主要化验检查：血清Na+155mmol/LNa+155mmol/LNa+155mmol/LNa+155mmol/L,血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压320mmol/L320mmol/L320mmol/L320mmol/L，尿比重，尿比重，尿比重，尿比重1.0201.0201.0201.020,其余化验检查基本正常。其余化验检查基本正常。其余化验检查基本正常。其余化验检查基本正常。b b立即给予静脉滴注立即给予静脉滴注立即给予静脉滴注立即给予静脉滴注5%5%5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液葡萄糖溶液葡萄糖溶液2500ml/d2500ml/d2500ml/d2500ml/d和抗生素等。和抗生素等。和抗生素等。和抗生素等。2 2 2 2天后除体温、尿量恢复正常和口不渴外，反而出现天后除体温、尿量恢复正常和口不渴外，反而出现天后除体温、尿量恢复正常和口不渴外，反而出现天后除体温、尿量恢复正常和口不渴外，反而出现眼眼眼眼窝凹陷、皮肤弹性明显降低、头晕、厌食、肌肉软弱窝凹陷、皮肤弹性明显降低、头晕、厌食、肌肉软弱窝凹陷、皮肤弹性明显降低、头晕、厌食、肌肉软弱窝凹陷、皮肤弹性明显降低、头晕、厌食、肌肉软弱无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失。浅表静脉萎陷，无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失。浅表静脉萎陷，无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失。浅表静脉萎陷，无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失。浅表静脉萎陷，脉搏脉搏脉搏脉搏110110110110次次次次/分，血压分，血压分，血压分，血压72/50mmHg72/50mmHg72/50mmHg72/50mmHg，血清，血清，血清，血清Na+120mmol/LNa+120mmol/LNa+120mmol/LNa+120mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压，血浆渗透压，血浆渗透压255mmol/L255mmol/L255mmol/L255mmol/L，血清，血清，血清，血清K+3.0mmol/LK+3.0mmol/LK+3.0mmol/LK+3.0mmol/L，尿比重，尿比重，尿比重，尿比重1.0101.0101.010150150130130130-150130-150尿钠尿钠有有减少或无减少或无减少减少二、水中毒二、水中毒(water(water intoxication)intoxication)又称高容量性低钠血症。又称高容量性低钠血症。概念：概念：肾脏排水功能低下肾脏排水功能低下时，又输入过时，又输入过多的水分，使大量低渗性液体潴留在多的水分，使大量低渗性液体潴留在细胞内外。细胞内外。血清钠浓度血清钠浓度130 mmol/L130 mmol/L，血浆渗透压血浆渗透压280 mmol/L280 mmol/L，但体钠总量正常或增多。但体钠总量正常或增多。（一）原因和机制（一）原因和机制（causes)causes)1.1.水摄入过多，超过肾脏排水能力水摄入过多，超过肾脏排水能力 如用无盐水罐肠、大量饮水、静脉输入如用无盐水罐肠、大量饮水、静脉输入无盐水过多过快等。无盐水过多过快等。2.2.肾排水减少肾排水减少（主要）（主要）（1 1）见于急性肾衰少尿期。见于急性肾衰少尿期。（2 2）ADHADH分泌过多：如各种应激；中枢分泌过多：如各种应激；中枢神经系统疾病（脑肿瘤）；肺炎、肺结神经系统疾病（脑肿瘤）；肺炎、肺结核、肺小细胞癌等。核、肺小细胞癌等。1.1.细胞外液量增加，血液稀释细胞外液量增加，血液稀释2.2.细胞内水肿细胞内水肿3.3.中枢神经系统症状中枢神经系统症状脑神经细胞水肿和颅内压增高，脑神经细胞水肿和颅内压增高，脑神经细胞水肿和颅内压增高，脑神经细胞水肿和颅内压增高，脑症状出现较早脑症状出现较早脑症状出现较早脑症状出现较早且突出。且突出。且突出。且突出。（二）对机体的影响（二）对机体的影响A A 水肿细胞水肿细胞B B 正常细胞正常细胞C C 裂孔细胞裂孔细胞（三）防治原则（三）防治原则(principles of therapy)(principles of therapy)1.1.1.1.防治原发病防治原发病防治原发病防治原发病2.2.2.2.严格控制进水量严格控制进水量严格控制进水量严格控制进水量3.3.3.3.轻者停水，重者利水轻者停水，重者利水轻者停水，重者利水轻者停水，重者利水，促进体内水分排出，促进体内水分排出，促进体内水分排出，促进体内水分排出，减轻脑细胞水肿：强利尿剂、减轻脑细胞水肿：强利尿剂、减轻脑细胞水肿：强利尿剂、减轻脑细胞水肿：强利尿剂、3-53-53-53-5氯化钠溶氯化钠溶氯化钠溶氯化钠溶液（液（液（液（密切注意心功能密切注意心功能密切注意心功能密切注意心功能）、山梨醇等。）、山梨醇等。）、山梨醇等。）、山梨醇等。三、水肿（三、水肿（edemaedema）（一）概念（一）概念：过多的体液在组织间隙过多的体液在组织间隙或体腔聚集。或体腔聚集。（二）分类（二）分类：1、按波及范围分按波及范围分 2 2、按发病原因分、按发病原因分3 3、按发生器官分、按发生器官分组织液的生成与回流组织液的生成与回流 1.1.有效滤过压有效滤过压 =（毛细血管压（毛细血管压+组织液胶体渗透压）组织液胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压+组织液静水压）组织液静水压）=20mmHg +15mmHg -25mmHg +=20mmHg +15mmHg -25mmHg +（-10mmHg-10mmHg）=20mmHg =20mmHg（平均实际滤过压）（平均实际滤过压）2024/5/26周日65可编辑版（三）水肿的发病机制三）水肿的发病机制1 1、组织液生成大于回流组织液生成大于回流（1 1）毛细血管内压增高）毛细血管内压增高 1 1）全身静脉压增高（充血性心衰）全身静脉压增高（充血性心衰）2 2）局部静脉压增高（静脉受压、静脉血）局部静脉压增高（静脉受压、静脉血栓）栓）（2 2）血浆胶体渗透压降低）血浆胶体渗透压降低 1 1）合成障碍）合成障碍:肝硬化肝硬化 、严重的营养不良、严重的营养不良 2 2）丢失过多：肾病综合征）丢失过多：肾病综合征 3 3）消耗增加）消耗增加 ：恶性肿瘤：恶性肿瘤bb（3 3）微血管通透性增加）微血管通透性增加bb 见于各种炎症（感染、烧伤、冻伤等）见于各种炎症（感染、烧伤、冻伤等）bb（4 4）淋巴回流受阻）淋巴回流受阻bb 1 1）恶性肿瘤细胞侵入堵塞）恶性肿瘤细胞侵入堵塞bb 2 2）丝虫病）丝虫病bb 3 3）淋巴摘除）淋巴摘除 2 2、钠、水潴留、钠、水潴留bb双肾每日滤过双肾每日滤过180180升钠水，排出升钠水，排出1.51.5升。升。bb球球-管平衡管平衡bbGFRGFR，重吸收正常，尿量，重吸收正常，尿量 bbGFRGFR正常，重吸收正常，重吸收，尿量，尿量bbGFRGFR，重吸收，重吸收，尿量，尿量bb（1 1）GFRGFRbb1 1）滤过膜通透性）滤过膜通透性（急性肾小球肾炎）（急性肾小球肾炎）bb2 2）滤过膜面积）滤过膜面积（慢性肾小球肾炎）（慢性肾小球肾炎）bb3 3）肾血流量下降（充血性心衰、肾病）肾血流量下降（充血性心衰、肾病）bb（2 2）近曲小管重吸收钠水）近曲小管重吸收钠水 bb1 1）ANPANP分泌分泌（有效循环血量（有效循环血量）bb2 2）肾小球滤过分数（）肾小球滤过分数（FF FF）bb（3 3）远曲小管和集合管重吸收）远曲小管和集合管重吸收bb1 1）醛固酮分泌）醛固酮分泌：分泌分泌（RAARAA）；）；灭活灭活（肝功（肝功）bb2 2）ADHADH分泌分泌：有效循环血量减少（充有效循环血量减少（充血心衰）；血心衰）；继发性醛固酮继发性醛固酮（四）水肿的特点及对机体影响（四）水肿的特点及对机体影响bb1 1、水肿特点、水肿特点bb（1 1）水肿液的性状水肿液的性状bb1 1）漏出液：比重低（）漏出液：比重低（1.0151.015）、蛋白含量）、蛋白含量低（低（2.5g%2.5g%）、细胞数少（）、细胞数少（500/100ml500/100ml）bb2 2）渗出液：比重高（）渗出液：比重高（1.0181.018）、蛋白含量）、蛋白含量高（高（3g5g%3g5g%）、细胞数多（）、细胞数多（500/100ml500/100mlbb（2 2）水肿的皮肤特点水肿的皮肤特点bb1 1）隐性水肿：组织间液增达原体重的）隐性水肿：组织间液增达原体重的10%10%，水肿液被凝胶吸附，无游离液体。，水肿液被凝胶吸附，无游离液体。bb2 2）凹陷水肿：组织间液增加）凹陷水肿：组织间液增加10%10%，凝，凝胶吸附饱和，游离液体增加，按压扩散。胶吸附饱和，游离液体增加，按压扩散。bb（3 3）全身性水肿的分布特点全身性水肿的分布特点bb1 1）重力效应（心性水肿）重力效应（心性水肿）bb2 2）组织结构特点（肾性水肿）组织结构特点（肾性水肿）bb3 3）局部血流动力学因素（肝性水肿）局部血流动力学因素（肝性水肿）2 2、水肿对机体的影响、水肿对机体的影响bb（1 1）细胞营养障碍）细胞营养障碍bb（2 2）对器官组织功能的影响）对器官组织功能的影响案例案例3-33-3 患者，女性，因发热、呼吸急促及心患者，女性，因发热、呼吸急促及心悸而入院。悸而入院。体格检查：体格检查：T39.6T39.6，P161P161次次/分，分，R33R33次次/分，分，ABP110/80mmHg.ABP110/80mmHg.口唇发绀，半卧口唇发绀，半卧位，颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心位，颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心尖区闻及明显收缩期杂音，两肺闻及广尖区闻及明显收缩期杂音，两肺闻及广泛湿性罗音。肝脾肿大，下肢明显凹陷泛湿性罗音。肝脾肿大，下肢明显凹陷性水肿。性水肿。入院诊断为右心衰竭。入院诊断为右心衰竭。第三节第三节 钾代谢紊乱钾代谢紊乱(Disorders of(Disorders of potassium)potassium)体钾体钾多多摄摄多多排排少少摄摄少少排排不不摄摄也也排排肾肾消化道消化道5-105-10mmolmmol90%90%汗汗0-100-10mmolmmol食物食物50-20050-200mmolmmolECFECF血钾血钾3.5-5.53.5-5.5mmol/Lmmol/L钾钾140-160140-160mmol/Lmmol/LK K+90%90%ICFICF1.4%1.4%骨钾骨钾7.67.6跨细胞液钾跨细胞液钾1 1钾的正常代谢钾的正常代谢低钾危险，高钾致命！低钾危险，高钾致命！一、低钾血症（一、低钾血症（Hypokalemia)Hypokalemia)定义：血浆钾浓度低于定义：血浆钾浓度低于3.5 mmol/L3.5 mmol/L。（一）原因和机制（一）原因和机制causes and mechanismcauses and mechanism 1.1.1.1.钾摄入不足钾摄入不足钾摄入不足钾摄入不足 2.2.2.2.钾丢失过多钾丢失过多钾丢失过多钾丢失过多（常见）（常见）（常见）（常见）（1 1 1 1）经胃肠道失钾）经胃肠道失钾）经胃肠道失钾）经胃肠道失钾代代碱碱肾排钾肾排钾ECFICF呕吐呕吐呕吐呕吐 肠道失钾肠道失钾肠道失钾肠道失钾低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症腹泄腹泄腹泄腹泄 ECFECF醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮 钾重吸钾重吸钾重吸钾重吸 钾摄取钾摄取频繁呕吐、腹泻，胃肠吸引及肠瘘。频繁呕吐、腹泻，胃肠吸引及肠瘘。滥用灌肠剂或缓泻剂。滥用灌肠剂或缓泻剂。(2)(2)肾脏排钾过多肾脏排钾过多长期大量使用利尿剂长期大量使用利尿剂Na+利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂K+Na+K+远端流速远端流速 主要见于肾盂肾炎和急性肾衰多尿期主要见于肾盂肾炎和急性肾衰多尿期的渗透性利尿作用。的渗透性利尿作用。(2)(2)肾脏排钾过多肾脏排钾过多醛固酮醛固酮醛固酮分泌醛固酮分泌(2)(2)肾脏排钾过多肾脏排钾过多 K+Na+K+醛固酮醛固酮+肾疾患：肾疾患：肾盂肾炎，钠重吸收肾盂肾炎，钠重吸收远端流速远端流速急性肾衰多尿期急性肾衰多尿期渗透性利尿渗透性利尿(2)(2)肾脏排钾过多肾脏排钾过多 肾小管性酸中毒：肾小管性酸中毒：型（远端）：型（远端）：H+H+Na+Na+交换交换，K+K+Na+Na+交换交换。型（近端）：对型（近端）：对HCO-3HCO-3、K+K+重吸收重吸收。镁缺失：小管上皮细胞镁缺失：小管上皮细胞Na+-K+-ATP酶失活酶失活（3 3 3 3）经皮肤丢钾）经皮肤丢钾）经皮肤丢钾）经皮肤丢钾3.3.3.3.钾进入细胞内过多钾进入细胞内过多钾进入细胞内过多钾进入细胞内过多（1 1 1 1）急性碱中毒急性碱中毒急性碱中毒急性碱中毒一是细胞内外离子交换，二是一是细胞内外离子交换，二是一是细胞内外离子交换，二是一是细胞内外离子交换，二是肾排钾增多。肾排钾增多。肾排钾增多。肾排钾增多。（2 2 2 2）过量胰岛素使用一使）过量胰岛素使用一使）过量胰岛素使用一使）过量胰岛素使用一使NaNaNaNa+泵激活，二促糖原泵激活，二促糖原泵激活，二促糖原泵激活，二促糖原合成。合成。合成。合成。（3 3 3 3）-受体激活剂可激活受体激活剂可激活受体激活剂可激活受体激活剂可激活NaNaNaNa+-K-K-K-K+泵泵泵泵（4 4 4 4）钡及棉酚中毒使钾通道阻滞）钡及棉酚中毒使钾通道阻滞）钡及棉酚中毒使钾通道阻滞）钡及棉酚中毒使钾通道阻滞（5 5 5 5）低钾血症型周期性麻痹）低钾血症型周期性麻痹）低钾血症型周期性麻痹）低钾血症型周期性麻痹K+K+K+K+K+K+K+cellcell阻断钾阻断钾通道通道钡中毒钡中毒病例3-6bb患者女性，22岁，诊断为结核性腹膜炎和肠梗阻。手术后禁食，并连续作胃肠减压7天，共抽吸液体2200ml。平均每天静脉补液（5%葡萄糖液）2500ml，尿量2000ml。手术后2周，病人精神不振，全身乏力，面无表情，嗜睡，食欲减低，腱反射迟钝。bb实验室检查：血K+2.4mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-103mmol/L。bb辅助检查：ECG显示：、aVF、V1、V5导联ST段下降，aVF导联T波双相，V3有u波。bb立即开始每日以KCl加入5%葡萄糖滴注，四天后血K+升至4.6mmol/L，一般情况显著好转，能坐起，面带笑容，食欲增进，腱反射恢复，ECG恢复正常。案例3-6 1.手术后禁食，使钾的摄入不足。2.手术后连续行胃肠减压7天，使钾的丢失过多。3.每天静脉补5%G.S 2500ml，可使机体分泌胰岛素增加，从而使糖原合成增加，而将K+由细胞外转到细胞内。（二）对机体的影响（二）对机体的影响1.1.1.1.对神经对神经对神经对神经-肌肉的影响肌肉的影响肌肉的影响肌肉的影响（1 1 1 1）肌肉组织兴奋性降低）肌肉组织兴奋性降低）肌肉组织兴奋性降低）肌肉组织兴奋性降低(肌肉无力、麻痹、肌肉无力、麻痹、肌肉无力、麻痹、肌肉无力、麻痹、软瘫）。包括骨骼肌、胃肠道平滑肌。软瘫）。包括骨骼肌、胃肠道平滑肌。软瘫）。包括骨骼肌、胃肠道平滑肌。软瘫）。包括骨骼肌、胃肠道平滑肌。其主要机制是超级化阻滞状态的发生。其主要机制是超级化阻滞状态的发生。其主要机制是超级化阻滞状态的发生。其主要机制是超级化阻滞状态的发生。低钾血症主要影响膜电位低钾血症主要影响膜电位NernstNernst公式公式E Ek k=59.5=59.5 KK+o o/K/K+i i(mv)(mv)肌无力、麻痹KK+e eKK+i i/KK+e e静息电位静息电位静息电位与阈电静息电位与阈电位间的差距位间的差距除极化障碍除极化障碍兴奋性兴奋性急急性性低低钾钾血血症症细胞内钾进细胞内钾进入细胞外入细胞外KK+i i/KK+e e变化不大变化不大静息电静息电位正常位正常兴奋性兴奋性不变不变慢慢性性低低钾钾血血症症2.2.对心脏的影响：对心脏的影响：心律失常心律失常（1 1）心肌兴奋性）心肌兴奋性急性低急性低钾血症钾血症心肌细胞膜心肌细胞膜钾电导钾电导钾外钾外流流EmEm负负值值Em-EtEm-Et差差值值兴奋所需的兴奋所需的阈刺激阈刺激兴奋兴奋性性（2 2）心肌传导性）心肌传导性低血钾低血钾EmEm负值变小负值变小期除极期除极速度减慢速度减慢传导性传导性期除极期除极幅度降低幅度降低 Na+内流（3 3）心肌自律性）心肌自律性低钾低钾心肌细胞膜钾电导心肌细胞膜钾电导4 4期钾外流减慢期钾外流减慢钠内流相对加速钠内流相对加速4 4期自动除极化加速期自动除极化加速自律性自律性（4 4）心肌收缩性）心肌收缩性2 2期钾外流减慢、钙内流加速期钾外流减慢、钙内流加速收缩性收缩性低钾心电图的改变及机制低钾心电图的改变及机制+30+3000-30-30-60-60-90-900 01 12 23 34 4PQRSTP P波：波：增宽；增宽；QRSQRS波：波：增宽；增宽；STST段：段：压低，缩短；压低，缩短；T T波：波：增宽，低平；增宽，低平；U U波：波：明显增高。明显增高。心肌功能损害：心律失常自律性增高可出现窦性心动过速；3期复极化延长致超长期延长，异位起搏插入而出现期前收缩及阵发性心动过速。易致洋地黄中毒低钾时洋地黄与Na+-K+-ATP酶的亲和力增高。3.3.3.3.对肾脏的影响对肾脏的影响对肾脏的影响对肾脏的影响（1 1 1 1）功能变化）功能变化）功能变化）功能变化 尿浓缩功能障碍尿浓缩功能障碍尿浓缩功能障碍尿浓缩功能障碍多尿、低渗尿多尿、低渗尿多尿、低渗尿多尿、低渗尿 对对对对ADHADHADHADH的反应的反应的反应的反应（2 2 2 2）形态结构变化）形态结构变化）形态结构变化）形态结构变化 近端肾小管上皮细胞发生空泡变性，间质纤维近端肾小管上皮细胞发生空泡变性，间质纤维近端肾小管上皮细胞发生空泡变性，间质纤维近端肾小管上皮细胞发生空泡变性，间质纤维化，小管萎缩或扩张。化，小管萎缩或扩张。化，小管萎缩或扩张。化，小管萎缩或扩张。A AD DH HA AC CH H2 2O OATPATPcAMPcAMPAQPAQP蛋白激酶蛋白激酶R R慢性缺钾慢性缺钾NaClNaCl水重吸收水重吸收尿浓缩功能障碍尿浓缩功能障碍多尿、低比重尿和烦渴多尿、低比重尿和烦渴5.5.对消化系统的影响对消化系统的影响运动减弱运动减弱恶心、呕吐恶心、呕吐厌食、腹胀厌食、腹胀4.骨骼肌损害骨骼肌损害坏死坏死6.代谢性碱中毒代谢性碱中毒反常性酸性尿反常性酸性尿血浆血浆血浆血浆上皮上皮上皮上皮管腔管腔管腔管腔RBCRBC尿尿K+K+HH+HH+K+HH+碱中毒碱中毒K+HH+NaNa+NaNa+酸性尿酸性尿反常性酸性尿反常性酸性尿案例3-6 1.患者精神不振，全身乏力，面无表情，嗜睡，食欲减低，腱反射迟钝。这是低钾时对骨骼肌、平滑肌的兴奋性降低所致。2.ECG显示：多导联S-T段下降，aVF导联T波双相，V3有U波。（三）防治原则（三）防治原则1.1.1.1.治疗原发病，恢复饮食和肾功能。治疗原发病，恢复饮食和肾功能。治疗原发病，恢复饮食和肾功能。治疗原发病，恢复饮食和肾功能。2.2.2.2.补钾补钾补钾补钾 首选首选首选首选口服补钾口服补钾口服补钾口服补钾 静脉补钾注意事项：静脉补钾注意事项：静脉补钾注意事项：静脉补钾注意事项：（1 1 1 1）见尿补钾见尿补钾见尿补钾见尿补钾。500500500500mlmlmlml日日日日（2 2 2 2）限量限速限浓度补钾限量限速限浓度补钾限量限速限浓度补钾限量限速限浓度补钾。10-20mmol10-20mmol10-20mmol10-20mmolh h h h、120mmol/d120mmol/d120mmol/d120mmol/d、40mmol/L40mmol/L40mmol/L40mmol/L。（3 3 3 3）治疗钾缺乏勿操之过急。细胞内缺钾恢复较慢。）治疗钾缺乏勿操之过急。细胞内缺钾恢复较慢。）治疗钾缺乏勿操之过急。细胞内缺钾恢复较慢。）治疗钾缺乏勿操之过急。细胞内缺钾恢复较慢。3.3.3.3.积极治疗并发症。积极治疗并发症。积极治疗并发症。积极治疗并发症。bb病例3-7 患者，女，36岁，因大面积烧伤和严重呼吸道烧伤入院。查体：头面及胸腹部烧伤，面积约占85%（度占60%）。经全面积极处理，病情一直比较稳定。第28天发现创面感染，随后患者体温39度，血培养阳性（主要为绿脓杆菌），血压降至70/50mmHg，尿量400ml/d，pH 7.088，HCO3-9.8mmol/L，PaCO2 33.4mmHg，K+6.8mmol/L，Na+132mmol/L，Cl 102mmol/L。心电图显示：P波和QRS波振幅降低，QRS波间期增宽，S波增深、T波高尖。虽经积极救治，病情仍无好转，最终于第33天时因心室颤动和心脏停搏死亡。二、高钾血症二、高钾血症定义：血浆钾浓度定义：血浆钾浓度高于高于5.5mmol/L5.5mmol/L。（一）原因和机制（一）原因和机制1.1.1.1.肾排钾减少（主因）肾排钾减少（主因）肾排钾减少（主因）肾排钾减少（主因）（1 1 1 1）肾小球滤过率减少）肾小球滤过率减少）肾小球滤过率减少）肾小球滤过率减少（2 2 2 2）盐皮质激素缺乏）盐皮质激素缺乏）盐皮质激素缺乏）盐皮质激素缺乏（3 3 3 3）长期用潴钾类利尿剂。）长期用潴钾类利尿剂。）长期用潴钾类利尿剂。）长期用潴钾类利尿剂。2.2.2.2.细胞内钾转移到细胞外细胞内钾转移到细胞外细胞内钾转移到细胞外细胞内钾转移到细胞外（1 1 1 1）急性酸中毒）急性酸中毒）急性酸中毒）急性酸中毒（2 2 2 2）缺氧）缺氧）缺氧）缺氧缺氧缺氧 ATPATP细胞膜钠细胞膜钠泵障碍泵障碍K K+进入进入细胞细胞高钾高钾细胞内钾释放入血细胞内钾释放入血酸中毒、酸中毒、细胞坏死细胞坏死（3 3 3 3）组织分解（溶血、挤压综合征）组织分解（溶血、挤压综合征）组织分解（溶血、挤压综合征）组织分解（溶血、挤压综合征）（4 4 4 4）高血糖合并胰岛素不足（糖原合成不足）高血糖合并胰岛素不足（糖原合成不足）高血糖合并胰岛素不足（糖原合成不足）高血糖合并胰岛素不足（糖原合成不足）（5 5 5 5）某些药物（）某些药物（）某些药物（）某些药物（-受体阻断剂、洋地黄中毒等）受体阻断剂、洋地黄中毒等）受体阻断剂、洋地黄中毒等）受体阻断剂、洋地黄中毒等）（6 6 6 6）高钾血症型周期性麻痹）高钾血症型周期性麻痹）高钾血症型周期性麻痹）高钾血症型周期性麻痹3.3.3.3.钾输入过多（医源性因素输钾或输库血过多）钾输入过多（医源性因素输钾或输库血过多）钾输入过多（医源性因素输钾或输库血过多）钾输入过多（医源性因素输钾或输库血过多）ECFECFICFICF血浆血浆 消化道消化道食物食物肾肾K K+案例3-7 1.患者重度烧伤且合并感染引起休克，导致血压下降（70/50mmHg），合并发生了急性肾衰出现少尿，从肾排钾障碍，造成高钾血症（6.8mmol/L）。2