病理生理：水、电解质代谢紊乱.ppt

第二第二节 水、水、钠代代谢紊乱紊乱(Disturbances ofwater and sodium balance)1.粗粗调节:渴感渴感血血浆晶体渗透晶体渗透压的升高的升高 有效血容量的减少有效血容量的减少血管血管紧张素素II II的增多的增多四、水、四、水、钠平衡的平衡的调节2.抗抗利利尿尿激激素素的的调节作作用用3.醛固固酮的的调节保保钠，保水，保水，排排钾，排，排氢4.Body fluidBody fluidBody fluidBody fluidBody fluidBody fluidBody fluidBody fluid血清血清血清血清钠钠低容量性低低容量性低低容量性低低容量性低钠钠血症血症血症血症（低渗性脱水）（低渗性脱水）（低渗性脱水）（低渗性脱水）高容量性低高容量性低高容量性低高容量性低钠钠血症血症血症血症（水中毒）（水中毒）（水中毒）（水中毒）血清血清血清血清钠钠 低容量性高低容量性高低容量性高低容量性高钠钠血症血症血症血症（高渗性脱水）（高渗性脱水）（高渗性脱水）（高渗性脱水）血清血清血清血清钠钠正常正常正常正常 等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水正常血正常血正常血正常血钠钠性水性水性水性水过过多多多多(水水水水肿肿)5.一、脱水一、脱水(Dehydration)体液容量减少体液容量减少(2%)。body water deficit 低渗性低渗性高高渗渗性性 等渗性等渗性6.1、概念、概念失失钠失水失水血清血清钠失失钠血清血清Na+150mmol/L,血血浆渗透渗透压310mmol/L细胞外液量和胞外液量和细胞内液量均胞内液量均14.高渗性脱水高渗性脱水15.水水摄入入水源断水源断绝进食或食或饮水困水困难口渴感障碍口渴感障碍单纯失水：失水：经呼吸道呼吸道-过度通气度通气 经皮肤：皮肤：发热、甲亢、甲亢时不感蒸不感蒸发 经肾：中枢性尿崩症：中枢性尿崩症 肾性尿崩症性尿崩症失水失水失失钠 渗透性利尿渗透性利尿 经胃胃肠道：腹泻、呕吐道：腹泻、呕吐 大汗大汗水水丢失失高渗性脱水高渗性脱水病人病人虽口渴、却无口渴、却无水喝或不能喝水水喝或不能喝水2、原因、原因16.3、高渗性脱水、高渗性脱水对机体的影响机体的影响失水失水失失钠ECFECF高渗高渗口渴口渴ADH ADH 少尿，尿比重少尿，尿比重 ECFECF减少不明减少不明显早期无休克早期无休克ADSADS不增多不增多尿尿钠 晚期明晚期明显ADS ADS 尿尿钠口干 CNSCNS功能障碍功能障碍脱水脱水热自我自我输液液细胞内脱水胞内脱水因皮肤蒸因皮肤蒸发水水减少引起的体减少引起的体温上升。温上升。17.1.高渗性脱水的主要高渗性脱水的主要发病病环节 ECF高渗高渗2.主要脱水部位主要脱水部位 ICF减少减少3.对病人的主要威病人的主要威胁：CNS功能障碍，功能障碍，颅内出血内出血18.轻度度 中度中度 重度重度 缺水量占体重缺水量占体重25%25%510%510%10%10%以上以上 4、高渗性脱水分型、高渗性脱水分型19.5、高渗性脱水防治原、高渗性脱水防治原则 去除病因去除病因 单纯失水：失水：补水或水或输注注5%G.S 高血高血钠严重者可用重者可用2.5-3%G.S 失水失水失失钠：补水水+补钠，一般用，一般用1/3张20.病例分析21.1、概念、概念失水失水失失钠 血清血清钠130150mmol/L血血浆渗透渗透压280310mOsm/L细胞外液减少胞外液减少(三三)正常血正常血钠性体液容量减少性体液容量减少(等渗性脱水等渗性脱水,isotonic dehydration)22.等渗性脱水等渗性脱水23.丢失失等渗液等渗液(lost isotonic fluid)v胃胃肠道道丢失失(麻痹性麻痹性肠梗阻梗阻)v皮肤皮肤丢失失(大面大面积烧伤)v体液体液积聚在第三聚在第三间隙隙(大量放胸水腹水大量放胸水腹水)2、原因、原因24.3、等渗性脱水、等渗性脱水对机体的影响机体的影响ECF渗透渗透压正常，血正常，血Na+正常正常醛固固酮、ADH分泌分泌 尿量尿量 ECF减少减少 血容量血容量组织液量液量 ICF变化不明化不明显(1)血血浆渗透渗透压和血和血钠的的变化？化？(2)容量的容量的变化？脱水的主要部位？化？脱水的主要部位？(3)激素水平的激素水平的变化？化？25.1)去掉病因去掉病因 2)补渗透渗透压偏低的偏低的NaCl液（液（1/22/3张）4、等渗性脱水防治原、等渗性脱水防治原则26.高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水发病原因病原因发病机制病机制主要表主要表现和影和影响响血清血清钠(mmol/L)(mmol/L)尿尿氯化化钠治治疗水水摄入不足或入不足或丢失失过多多细胞外液高渗，胞外液高渗，细胞胞内液内液丢失失为主主口渴、尿少、口渴、尿少、脑细胞胞脱水脱水150150以上以上有有补充水分充水分为主主体液体液丢失而失而单纯补水水细胞外液低渗，胞外液低渗，细胞外液胞外液丢失失为主主脱水体征、休克、脱水体征、休克、脑细胞水胞水肿130130以下以下减少或无减少或无补充生理充生理盐水或水或3 3氯化化钠溶液溶液水和水和钠等比例等比例丢失而未予失而未予补充充细胞外液等渗，胞外液等渗，细胞外液胞外液丢失失尿少、脱水体征，尿少、脱水体征，休克休克130130150150减少减少补充低渗充低渗盐水水表表2-3 三型脱水的比三型脱水的比较 27.病例分析病例分析一名成年男性患者，因呕吐、腹泻伴一名成年男性患者，因呕吐、腹泻伴一名成年男性患者，因呕吐、腹泻伴一名成年男性患者，因呕吐、腹泻伴发热发热4 4天而住院。天而住院。天而住院。天而住院。患者患者患者患者诉诉口渴口渴口渴口渴厉厉害但害但害但害但饮饮水即吐。体水即吐。体水即吐。体水即吐。体检检：体温：体温：体温：体温38.238.2，呼吸脉搏正常，血呼吸脉搏正常，血呼吸脉搏正常，血呼吸脉搏正常，血压压110/80mmHg110/80mmHg。烦烦躁不安，躁不安，躁不安，躁不安，口唇干裂。血清口唇干裂。血清口唇干裂。血清口唇干裂。血清钠钠150mmol/L,150mmol/L,尿尿尿尿钠钠25mmol/L25mmol/L，尿量尿量尿量尿量约约700ml/d700ml/d。立即。立即。立即。立即给给予静脉滴注予静脉滴注予静脉滴注予静脉滴注5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液葡萄糖溶液葡萄糖溶液3000ml/d3000ml/d和抗生素等。两天后情况不和抗生素等。两天后情况不和抗生素等。两天后情况不和抗生素等。两天后情况不见见好好好好转转，反，反，反，反而面容憔悴，而面容憔悴，而面容憔悴，而面容憔悴，软软弱无力，嗜睡，浅表静脉萎陷，脉弱无力，嗜睡，浅表静脉萎陷，脉弱无力，嗜睡，浅表静脉萎陷，脉弱无力，嗜睡，浅表静脉萎陷，脉搏加快，尿量搏加快，尿量搏加快，尿量搏加快，尿量较较前更少，血前更少，血前更少，血前更少，血压压72/50mmHg72/50mmHg，血清，血清，血清，血清钠钠122mmol/L,122mmol/L,尿尿尿尿钠钠8mmol/L8mmol/L。1.1.该该病人治病人治病人治病人治疗疗前前前前发发生了哪种生了哪种生了哪种生了哪种类类型的脱水？型的脱水？型的脱水？型的脱水？简简述其原因述其原因述其原因述其原因及机制。及机制。及机制。及机制。2.2.为为什么什么什么什么该该病人治病人治病人治病人治疗疗后不后不后不后不见见好好好好转转？应应如何正确如何正确如何正确如何正确补补液液液液？28.水中毒水中毒水水肿二、体液容量增多二、体液容量增多（Excess of body water）29.水水在在体体内内潴潴留留，并并伴伴有有包包括括低低钠血血症症在在内的一系列症状和体征，即水中毒。内的一系列症状和体征，即水中毒。1、概念、概念(一一)低血低血钠性体液容量增多性体液容量增多 hypervolemic hyponatremia (水中毒水中毒,Water intoxication)30.v 低渗性液体在体内潴留的病理低渗性液体在体内潴留的病理过程程v 血清血清Na+回流回流v毛毛细血管流体静血管流体静压增高增高(increased capillary hydrostatic pressure)40.v微血管壁通透性微血管壁通透性 (increased capillary permeability)渗出液渗出液渗出液渗出液 漏出液漏出液漏出液漏出液（transudate）（exudate）发发病病病病环节环节 CapCapCapCap通透性通透性通透性通透性 无无无无CapCapCapCap通透性通透性通透性通透性 蛋白含量蛋白含量蛋白含量蛋白含量 高高高高(可达可达可达可达3-5g%)3-5g%)3-5g%)3-5g%)较较低低低低(2.5g%)(2.5g%)(2.5g%)(500(500(500(500个个个个/ul)/ul)/ul)/ul)少少少少 (100(100(100(1.018)(1.018)(1.018)(1.018)小小小小(1.015)(1.015)(1.015)(1.015)41.v淋巴回流障碍淋巴回流障碍(lymphatic obstruction)42.3、水、水肿的的发病机制病机制 两个平衡两个平衡失平衡失平衡(1）血管内外液体交）血管内外液体交换失衡失衡（分布异常（分布异常）(2)体内外液体失平衡体内外液体失平衡(钠水潴留水潴留)43.球球管失平衡管失平衡0.50.51 1999999.599.544.v肾小球小球滤过率下降率下降 （decreased glomerular filtration rate）原原发性性:肾小球病小球病变继发性性:有效循有效循环血量减少血量减少 影响球影响球-管失衡的因素管失衡的因素45.v近端小管重吸收近端小管重吸收钠水增多水增多 心房利心房利钠肽（ANP）分泌减少）分泌减少：常：常见于有效于有效循循环血量的减少血量的减少46.v远端小管、集合管重吸收端小管、集合管重吸收钠水增加水增加 ADS分泌增多分泌增多：肝性水：肝性水肿、心性水、心性水肿、肾性性 水水肿等等 ADH分泌增加：晶体渗透分泌增加：晶体渗透压升高、有效循升高、有效循环 血量减少血量减少47.n n肾血流重新分布血流重新分布皮皮质肾单位血流位血流近髓近髓肾单位血流相位血流相对48.(占占85%)85%)(占占15%)15%)49.v 心源性水心源性水肿(cardiac edema)左心衰左心衰心源性肺水心源性肺水肿呼吸困呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸 全身性水全身性水肿分布的特点分布的特点50.下垂性水下垂性水肿静脉静脉压升高升高肝肝肿大大腹水腹水双下肢明双下肢明显水水肿右心衰右心衰心性水心性水肿51.v 肾性水性水肿(renal edema)肾炎性水炎性水肿：早期眼：早期眼睑和面部水和面部水肿 （炎性渗出物炎性渗出物导致致肾小球小球滤过率下降率下降）肾病性水病性水肿：眼：眼睑和全身水和全身水肿 （低蛋白血症（低蛋白血症导致胶渗致胶渗压下下降）降）v 肝性水肝性水肿 特点特点:腹水腹水 52.第三第三节 钾代代谢紊乱紊乱(Disturbances of Potassium balance)53.一、一、钾的生理功能、的生理功能、钾平衡及其平衡及其调节(一一)钾的生理功能的生理功能 v维持持细胞新胞新陈代代谢，参与糖原、，参与糖原、蛋白蛋白质合成合成v保持保持细胞静息膜胞静息膜电位位v调节渗透渗透压、酸碱平衡、酸碱平衡54.1.摄入入(intake)：食物：食物2.分布分布(distribution)体内体内体内体内钾钾(50mmol/Kg体重体重)细细胞外胞外胞外胞外2%2%血清血清血清血清钾钾（3.55.5mmol/L3.55.5mmol/L3.55.5mmol/L3.55.5mmol/L）细胞内胞内98%98%98%98%(160mmol/L)(160mmol/L)(160mmol/L)(160mmol/L)（二）（二）钾的平衡的平衡55.4.排泄排泄(excretion):肾（80%90）肠 (10)皮肤（皮肤（sweat)肾排排钾特点特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排多吃多排，少吃少排，不吃也排56.57.（三）（三）钾平衡的平衡的调节58.1.钾的跨的跨细胞胞转移移通通通通过钾过钾的跨的跨的跨的跨细细胞胞胞胞转转移可以快速、准确地移可以快速、准确地移可以快速、准确地移可以快速、准确地维维持持持持细细胞外液的胞外液的胞外液的胞外液的钾浓钾浓度。度。度。度。调节钾调节钾跨跨跨跨细细胞胞胞胞转转移的机制被移的机制被移的机制被移的机制被称称称称为泵为泵-漏机制漏机制漏机制漏机制(pump-leak mechanism)(pump-leak mechanism)。泵：指指钠-钾泵，即即 NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶,将将K K+泵入入细胞内胞内漏：指漏：指钾离子离子顺浓度差通度差通过各种各种K K+通道通道进入入细胞外胞外K+i：160 mMK+e：3.5-5.5 mM59.影响影响钾在在细胞内外胞内外转移的因素移的因素v 激素：胰激素：胰岛素，儿茶酚胺素，儿茶酚胺v 细胞外液的胞外液的K+浓度度v 酸碱平衡酸碱平衡60.肾排排钾的的过程程肾小球小球滤过(100%)近曲小管和髓袢重吸收近曲小管和髓袢重吸收(90-95%)远曲小管和集合管曲小管和集合管对钾的排泄的排泄调节 2.肾对钾排泄的排泄的调节61.1)基膜的基膜的Na+-K+泵活性活性 2)管腔面胞膜管腔面胞膜对K+的通透性的通透性 3)从从血血液液到到小小管管腔腔钾的的电化化学梯度学梯度Na+K+K+H+主主细胞胞闰细胞胞K+血血管管肾小小管管腔腔影响主影响主细胞分泌胞分泌钾的因素的因素远曲小管和集合管曲小管和集合管对钾的的调节62.醛固固酮 细胞外液胞外液钾浓度度 远端原尿流速端原尿流速 酸碱平衡状酸碱平衡状态 Na+K+K+H+主主细胞胞闰细胞胞K+血血管管小小管管腔腔63.5/26/202464.