水、电解质代谢紊乱(1).ppt

第二章第二章 水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱(Water and Electrolyte Disorders)广州医学院病理生理学教研室广州医学院病理生理学教研室 张常娥张常娥 2011-91可编辑版2可编辑版输液治疗的相关问题输液治疗的相关问题n n补多少液体？输液的量n n补何种液体？输液的性质n n作为溶媒，可加入药物3可编辑版主要内容第一节第一节 水、钠代谢的生理学基础水、钠代谢的生理学基础第二节第二节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱第三节第三节 钾代谢紊乱钾代谢紊乱4可编辑版体液体液（body fluid）是由水和溶解于是由水和溶解于其中的电解质、低分子有机化合物以其中的电解质、低分子有机化合物以及蛋白质组成。及蛋白质组成。5可编辑版（一）体液含量（一）体液含量:水水+溶质，约占体重溶质，约占体重60%60%。体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。一、体液的含量和分布一、体液的含量和分布组织间液组织间液(15%)血浆血浆(5%)细胞外液细胞外液(20%)体液体液细胞内液细胞内液(40%)6可编辑版（二）正常体液分布：（二）正常体液分布：细胞内液细胞内液细胞细胞外液外液（20%）血血浆浆组织组织间液间液细胞内液细胞内液（40%40%）7可编辑版（三）影响体液容量的因素（三）影响体液容量的因素1.年龄年龄体体体体 液液液液新生儿新生儿新生儿新生儿1 1 1 1岁岁岁岁2-142-142-142-14岁岁岁岁成人成人成人成人体液总量体液总量体液总量体液总量80808080707070706565656560606060细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液35353535404040404040404040404040细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液45454545303030302525252520202020细胞间液细胞间液细胞间液细胞间液40404040252525252020202015151515血血血血 浆浆浆浆5 5 5 55 5 5 55 5 5 55 5 5 58可编辑版2.胖瘦、性别胖瘦、性别Body fluid TBW(%)Adult maleAdult male TBW(%)Adult femaleAdult femaleTBW(%)InfantInfantNormalNormal605070Lean(Lean(瘦瘦瘦瘦)706080Obese(Obese(肥胖肥胖肥胖肥胖)5042609可编辑版小儿体液的特点小儿体液的特点 n n按单位体重计算，年龄愈小，体液越多按单位体重计算，年龄愈小，体液越多 n n总量中，细胞外液，特别是组织间液占比总量中，细胞外液，特别是组织间液占比率大率大 n n代谢旺盛，水的交换率高代谢旺盛，水的交换率高n n调节能力差，易发生水电解质紊乱调节能力差，易发生水电解质紊乱 10可编辑版（一）水的功能与平衡（一）水的功能与平衡 1 1、水的生理功能、水的生理功能 促进物质代谢促进物质代谢 调节体温调节体温 润滑作用润滑作用 结合水结合水二、水、钠平衡及调节二、水、钠平衡及调节11可编辑版2 2、水平衡、水平衡摄入（摄入（摄入（摄入（mlmlmlml）排出排出排出排出(ml)(ml)(ml)(ml)饮水饮水饮水饮水 10001500100015001000150010001500食物水食物水食物水食物水 700700700700代谢水代谢水代谢水代谢水 300300300300尿量尿量尿量尿量 10001500100015001000150010001500皮肤蒸发皮肤蒸发皮肤蒸发皮肤蒸发 500500500500呼吸蒸发呼吸蒸发呼吸蒸发呼吸蒸发 350350350350粪便水粪便水粪便水粪便水 150 150 150 150合计合计合计合计 2000250020002500200025002000250020002500200025002000250020002500（1 1）正正常常人人每每日日水水的的摄摄入入和和排排出出量量 (体内、外水交换体内、外水交换)12可编辑版v每日最低尿量每日最低尿量500ml500mlv呼吸道失水呼吸道失水v皮肤不感蒸发皮肤不感蒸发生理需水量生理需水量:1500ml/day(从尿排代谢废物从尿排代谢废物35g/35g/日日 最大浓度最大浓度6 68g8g）13可编辑版(2)(2)各体液间的水交换各体液间的水交换水自由通过水自由通过,蛋蛋白白质质、NaNa 、K K、Ca Ca 2+2+等不等不能自由通过能自由通过蛋蛋白白质质等等大大分分子子物物质质受受限限,水水和和电解质自由电解质自由交换交换细胞内外、血管内外水的交换细胞内外、血管内外水的交换14可编辑版（二）电解质的分布、功能（二）电解质的分布、功能电解质电解质(Electrolyte)：以离子状态溶于以离子状态溶于体液中的各种无机盐或有机物。体液中的各种无机盐或有机物。血管膜血管膜细胞膜细胞膜15可编辑版1、电解质含量及分布、电解质含量及分布它们在细胞内外液中的分布有很大差异它们在细胞内外液中的分布有很大差异葡萄糖、尿素葡萄糖、尿素非电解质：非电解质：Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+、HCO3-、HPO42+、有机酸根、蛋白质有机酸根、蛋白质电解质：电解质：溶质溶质水水体液体液16可编辑版 1)1)细胞内外阴、阳离子构成不同细胞内外阴、阳离子构成不同 ；2)2)各体液中阴、阳离子数各体液中阴、阳离子数不一致不一致；3)3)电中性法则；电中性法则；4)4)渗透平衡渗透平衡法则法则.HPO42-，Pr-K+细胞内液细胞内液Na+Cl-，HCO3-主要阳离子主要阳离子主要阴离子主要阴离子细胞外液细胞外液分布特点：分布特点：17可编辑版 细胞内、外液的主要电解质成份细胞内、外液的主要电解质成份细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)组织间液组织间液组织间液组织间液(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)血浆血浆血浆血浆(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)NaNaNaNaK K K KClClClClHCOHCOHCOHCO3 3 3 3HPOHPOHPOHPO4 4 4 42-2-2-2-101010101601601601603 3 3 38 8 8 870707070145 145 145 145 4 4 4 4 115115115115303030301 1 1 11411411411414.14.14.14.1103103103103272727271 1 1 118可编辑版2 2、电解质的功能、电解质的功能 维持体液的渗透压和酸碱平衡。维持体液的渗透压和酸碱平衡。维持细胞的静息电位、参与动作电位形成。维持细胞的静息电位、参与动作电位形成。参与新陈代谢和生理功能活动参与新陈代谢和生理功能活动 。19可编辑版（三）体液的渗透压（三）体液的渗透压渗透压渗透压(osmotic pressure)的概念：它是由溶液的概念：它是由溶液中溶质的微粒所产生的渗透效应形成的，取决中溶质的微粒所产生的渗透效应形成的，取决于溶质的于溶质的微粒数微粒数，与，与微粒的大小微粒的大小无关。无关。20可编辑版1 mol/L 非电解质溶液非电解质溶液 1 Osm/L的渗透压的渗透压1 mol/L 电解质溶液：电解质溶液：1 mol/L NaCl溶液溶液 2 Osm/L的渗透压的渗透压 1 mol/L CaCl2溶液溶液 3 Osm/L的渗透压的渗透压 血浆总渗透压血浆总渗透压=指血浆中的阴离子指血浆中的阴离子+阳离子阳离子+非电解质分子所产生的渗透压的总和。非电解质分子所产生的渗透压的总和。正常范围是：正常范围是：280 280310 mOsm/L310 mOsm/L。280310mOsm280310mOsmL L 等渗等渗等渗等渗血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压 310 mOsm 310 mOsmL L 高渗高渗高渗高渗 280 mOsm 失水失水血清钠血清钠130mmol/L失水失水水移入水移入 细胞细胞ECF渗渗 透压透压 ECF量量 组织液组织液 脱水征脱水征脱水征脱水征 血容量血容量 脉速、脉速、BP、V萎陷萎陷ADH 肾血流量肾血流量 醛固酮醛固酮尿少、氮质血症尿少、氮质血症尿尿Na+脑细胞脑细胞 肿胀肿胀 淡漠淡漠嗜睡嗜睡 ADH 肾重吸肾重吸 收水收水 尿量正常尿量正常（早期）（早期）3 3、低渗性脱水对机体的影响、低渗性脱水对机体的影响循环衰竭出现的较早循环衰竭出现的较早口渴不明显口渴不明显44可编辑版脱水征：因组织间液量减少，临床上出现皮肤弹性减退、眼窝下陷，婴幼儿囟门凹陷等体征。45可编辑版ECF 对对病病人人的的主主要要威威胁胁：循环衰竭循环衰竭低渗性脱水的主要脱水部位：低渗性脱水的主要脱水部位：4、低渗性脱水分型、低渗性脱水分型 轻度轻度 中度中度 重度重度 缺钠缺钠0.5g/kg 0.5g/kg 0.50.75g/kg 0.50.75g/kg 0.751.25g/k0.751.25g/kg g 46可编辑版5 5、低渗性脱水防治原则、低渗性脱水防治原则 1)1)去除病因去除病因2)2)补液补液:纠正不适当的补液种类，一般用纠正不适当的补液种类，一般用等渗液；等渗液；低渗重者可用低渗重者可用3-5%3-5%高渗盐水高渗盐水（减轻细胞水肿）（减轻细胞水肿）3)3)抢救休克抢救休克47可编辑版（二）高渗性脱水（二）高渗性脱水失水失水失钠失钠血清血清NaNa+150mmol/L,150mmol/L,血浆渗透压血浆渗透压310mmol/L310mmol/L细胞外液量和细胞内液量均细胞外液量和细胞内液量均1 1、概念、概念48可编辑版2 2、原因原因 1）水摄入）水摄入水源断绝水源断绝进食或饮水困难进食或饮水困难口渴感障碍口渴感障碍经呼吸道：过度通气经呼吸道：过度通气经皮肤：发热、甲亢、出汗经皮肤：发热、甲亢、出汗经肾：中枢性尿崩症经肾：中枢性尿崩症 肾性尿崩症肾性尿崩症 渗透性利尿渗透性利尿经胃肠道：腹泻、呕吐经胃肠道：腹泻、呕吐2）水丢失）水丢失高渗性脱水高渗性脱水病人虽口渴、却无病人虽口渴、却无水喝或不能喝水水喝或不能喝水49可编辑版高渗性脱水高渗性脱水50可编辑版3 3、高渗性脱水对机体的影响、高渗性脱水对机体的影响失水失水失钠失钠ECFECF高渗高渗口渴口渴ADH ADH 少尿，尿比重少尿，尿比重 ECFECF减少不明显减少不明显早期无休克早期无休克ADSADS不增多不增多尿钠尿钠 晚期明显晚期明显ADS ADS 尿钠尿钠口干 CNSCNS功能障碍功能障碍脱水热脱水热自我输液自我输液细胞内脱水细胞内脱水因皮肤蒸发水因皮肤蒸发水减少引起的体减少引起的体温上升。温上升。51可编辑版4、高渗性脱水分型、高渗性脱水分型 高渗性脱水的主要发病环节：高渗性脱水的主要发病环节：ECFECF高渗高渗主要脱水部位：主要脱水部位：ICFICF减少减少轻度轻度 中度中度 重度重度 缺水量占体重缺水量占体重25%25%510%510%10%10%以上以上 52可编辑版5 5、高渗性脱水防治原则、高渗性脱水防治原则 去除病因去除病因 单纯失水：补水或输注单纯失水：补水或输注5%G.S5%G.S 高血钠严重者可用高血钠严重者可用2.5-3%G.S2.5-3%G.S 失水失水失钠：补水失钠：补水+补钠，一般用补钠，一般用1/31/3张张53可编辑版 患者，男性，患者，男性，患者，男性，患者，男性，40404040岁，吐、泻伴发热、口渴、尿少岁，吐、泻伴发热、口渴、尿少岁，吐、泻伴发热、口渴、尿少岁，吐、泻伴发热、口渴、尿少4 4 4 4天天天天入院。入院。入院。入院。1 1 1 1）体格检查：体温）体格检查：体温）体格检查：体温）体格检查：体温 38.2 38.2 38.2 38.2，血压，血压，血压，血压 110/80mmHg 110/80mmHg 110/80mmHg 110/80mmHg，汗，汗，汗，汗少，皮肤黏膜干燥。少，皮肤黏膜干燥。少，皮肤黏膜干燥。少，皮肤黏膜干燥。2 2 2 2）实验室检查：血）实验室检查：血）实验室检查：血）实验室检查：血Na+155mmol/LNa+155mmol/LNa+155mmol/LNa+155mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压，血浆渗透压，血浆渗透压320mOsm/L320mOsm/L320mOsm/L320mOsm/L，尿比重，尿比重，尿比重，尿比重 1.0201.020。3 3）给予）给予）给予）给予 5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液葡萄糖溶液葡萄糖溶液 2500ml/d 2500ml/d 和抗生素，和抗生素，和抗生素，和抗生素，2 2天后体天后体天后体天后体温、尿量正常，口不渴，眼窝凹陷，皮肤弹性明显降温、尿量正常，口不渴，眼窝凹陷，皮肤弹性明显降温、尿量正常，口不渴，眼窝凹陷，皮肤弹性明显降温、尿量正常，口不渴，眼窝凹陷，皮肤弹性明显降低，无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失。浅表静脉萎低，无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失。浅表静脉萎低，无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失。浅表静脉萎低，无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失。浅表静脉萎陷，脉搏陷，脉搏陷，脉搏陷，脉搏 110 110次次次次/分，血压分，血压分，血压分，血压 72/50mmHg 72/50mmHg，血，血，血，血NaNa+120mmol/L120mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压，血浆渗透压，血浆渗透压 255 255mOsmmOsmmOsmmOsm/L/L，血，血，血，血K K+3.0mmol/L3.0mmol/L3.0mmol/L3.0mmol/L，尿比重，尿比重，尿比重，尿比重1.0101.0101.0101.010，尿钠，尿钠，尿钠，尿钠8mmol/L8mmol/L8mmol/L8mmol/L。54可编辑版(三三)等渗性脱水等渗性脱水1 1、概念、概念失水失水失钠失钠 血清钠血清钠130150mmol/L130150mmol/L血浆渗透压血浆渗透压280310mOsm/L280310mOsm/L细胞外液减少细胞外液减少55可编辑版2、原因原因 丢失丢失等渗液等渗液1）胃肠道丢失）胃肠道丢失2）皮肤丢失）皮肤丢失3）液体积聚在第三间隙）液体积聚在第三间隙56可编辑版等渗性脱水等渗性脱水57可编辑版3 3、等、等渗性脱水对机体的影响渗性脱水对机体的影响ECFECF渗透压正常，血渗透压正常，血NaNa+正常正常醛固酮、醛固酮、ADH分泌分泌 尿量尿量 ECFECF减少减少 血容量血容量组织液量组织液量 ICFICF变化不明显变化不明显(1)(1)血浆渗透压和血钠的变化？血浆渗透压和血钠的变化？(2)(2)容量的变化？脱水的主要部位？容量的变化？脱水的主要部位？(3)(3)激素水平的变化？激素水平的变化？58可编辑版4 4、等渗性脱水防治原则、等渗性脱水防治原则 1)1)去掉病因去掉病因 2)2)补渗透压偏低的补渗透压偏低的NaClNaCl液（液（1/22/31/22/3张）张）59可编辑版病例病例病例病例3 3：患者，女性，因外伤急救误输异型血：患者，女性，因外伤急救误输异型血：患者，女性，因外伤急救误输异型血：患者，女性，因外伤急救误输异型血 200ml 200ml后，后，后，后，出现黄疸和无尿。出现黄疸和无尿。出现黄疸和无尿。出现黄疸和无尿。体格检查：体温体格检查：体温体格检查：体温体格检查：体温3737，脉搏，脉搏，脉搏，脉搏 80 80次次次次/分，呼吸分，呼吸分，呼吸分，呼吸 38 38次次次次/分，血分，血分，血分，血压从入院时的压从入院时的压从入院时的压从入院时的110/60mmHg 110/60mmHg 很快降至很快降至很快降至很快降至 80/50mmHg 80/50mmHg。神。神。神。神志模糊，表情淡漠，皮肤黏膜干燥、黄染，静脉塌陷。志模糊，表情淡漠，皮肤黏膜干燥、黄染，静脉塌陷。志模糊，表情淡漠，皮肤黏膜干燥、黄染，静脉塌陷。志模糊，表情淡漠，皮肤黏膜干燥、黄染，静脉塌陷。实验室检查：血清尿素氮实验室检查：血清尿素氮实验室检查：血清尿素氮实验室检查：血清尿素氮 15.0mmol/L15.0mmol/L，非蛋白氮，非蛋白氮，非蛋白氮，非蛋白氮 57.12mmol/L57.12mmol/L，血，血，血，血 K K+6.7mmol/L 6.7mmol/L。治疗：入院后急速输入治疗：入院后急速输入治疗：入院后急速输入治疗：入院后急速输入5%5%10%10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液葡萄糖溶液葡萄糖溶液1500ml1500ml，生，生，生，生理盐水理盐水理盐水理盐水500ml500ml后，当晚做血液透析，透析中血压上升并后，当晚做血液透析，透析中血压上升并后，当晚做血液透析，透析中血压上升并后，当晚做血液透析，透析中血压上升并稳定在稳定在稳定在稳定在110110140/70mmHg140/70mmHg，透析后查尿素氮为，透析后查尿素氮为，透析后查尿素氮为，透析后查尿素氮为 9.46 9.46 mmol/Lmmol/L，非蛋白氮，非蛋白氮，非蛋白氮，非蛋白氮 44.3mmol/L 44.3mmol/L，血，血，血，血 K K+5.7mmol/L 5.7mmol/L。患者患者患者患者5 5天内一直无尿，并逐渐出现明显气喘、心慌、不天内一直无尿，并逐渐出现明显气喘、心慌、不天内一直无尿，并逐渐出现明显气喘、心慌、不天内一直无尿，并逐渐出现明显气喘、心慌、不能平卧，嗜睡、呕吐、头痛、精神错乱症状。查体发能平卧，嗜睡、呕吐、头痛、精神错乱症状。查体发能平卧，嗜睡、呕吐、头痛、精神错乱症状。查体发能平卧，嗜睡、呕吐、头痛、精神错乱症状。查体发现，心率现，心率现，心率现，心率 120 120次次次次/分，两肺布满湿罗音。血分，两肺布满湿罗音。血分，两肺布满湿罗音。血分，两肺布满湿罗音。血 Na Na+120mmol/L120mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压，血浆渗透压，血浆渗透压 230mOsm/L 230mOsm/L，红细胞比容，红细胞比容，红细胞比容，红细胞比容 32%32%。60可编辑版脱水时的体液分布脱水时的体液分布细胞间液细胞间液血液血液ICF高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水61可编辑版脱水间的相互关系脱水间的相互关系等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水只补水只补水只补水只补水不处理不处理不处理不处理大汗大汗大汗大汗腹泻腹泻腹泻腹泻62可编辑版 低渗性低渗性低渗性低渗性 高渗性高渗性高渗性高渗性 等渗性等渗性等渗性等渗性血清钠血清钠血清钠血清钠mmol/L 145 130145血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压mmol/L 310 280310体液减少主要部位体液减少主要部位体液减少主要部位体液减少主要部位 细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液 细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液 细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液血压血压血压血压 易降低易降低易降低易降低 早期正常早期正常早期正常早期正常 易降低易降低易降低易降低 尿量尿量尿量尿量 早期正常早期正常早期正常早期正常 减少减少减少减少 减少减少减少减少体温升高体温升高体温升高体温升高 无无无无 有有有有 有时有有时有有时有有时有尿钠尿钠尿钠尿钠 减少或无减少或无减少或无减少或无 密度高密度高密度高密度高 减少减少减少减少主要表现主要表现主要表现主要表现 脱水貌脱水貌脱水貌脱水貌,休克休克休克休克 口渴口渴口渴口渴,尿少尿少尿少尿少 具具具具2 2者体征者体征者体征者体征,脑细胞水肿脑细胞水肿脑细胞水肿脑细胞水肿 脑细胞脱水脑细胞脱水脑细胞脱水脑细胞脱水 但均较轻但均较轻但均较轻但均较轻 三类脱水的比较表63可编辑版2 2、盛盛夏夏，你你已已经经在在室室外外玩玩了了两两个个半半小小时时蓝蓝球球之之后后，感感到到很很口口渴渴,是是否否应应该该喝喝大量开水大量开水,为什么？为什么？3、对一患秋季腹泻的岁、对一患秋季腹泻的岁幼儿的护理，应该注意会幼儿的护理，应该注意会出现哪些情况出现哪些情况?64可编辑版二、体液容量增多二、体液容量增多水中毒水中毒水肿水肿65可编辑版(一一)低血钠性体液容量增多低血钠性体液容量增多 hypervolemic hyponatremia (水中毒水中毒,Water intoxication)当当给给ADHADH分分泌泌过过多多或或肾肾脏脏排排水水功功能能低低下下的的患患者者输输入入过过多多的的水水分分时时，则则可可引引起起水水在在体体内内潴潴留留，并并伴伴有有包包括括低低钠钠血血症症在在内内的的一一系系列列症状和体征，即水中毒。症状和体征，即水中毒。1 1、概念、概念66可编辑版v 低渗性液体在体内潴留的病理过程低渗性液体在体内潴留的病理过程v 血清血清NaNa+130mmol/L回流回流76可编辑版v微血管壁通透性微血管壁通透性 (increased capillary permeability)渗出液渗出液渗出液渗出液 漏出液漏出液漏出液漏出液（transudatetransudate）（exudateexudate）发病环节发病环节发病环节发病环节 CapCapCapCap通透性通透性通透性通透性 无无无无CapCapCapCap通透性通透性通透性通透性 蛋白含量蛋白含量蛋白含量蛋白含量 高高高高(可达可达可达可达3-5g%)3-5g%)3-5g%)3-5g%)较低较低较低较低(2.5g%)(2.5g%)(2.5g%)(500(500(500(500个个个个/ul)/ul)/ul)/ul)少少少少(100(100(100(1.018)(1.018)(1.018)(1.018)小小小小(1.015)(1.015)(1.015)(1.015)77可编辑版v淋巴回流障碍淋巴回流障碍(lymphatic obstruction)lymphatic obstruction)78可编辑版3 3、水肿的发病机制、水肿的发病机制 两个平衡两个平衡失平衡失平衡 (1(1）血管内外液体交换失衡）血管内外液体交换失衡 （分布异常（分布异常 ）(2)(2)体内外液体失平衡体内外液体失平衡(钠水潴留钠水潴留)79可编辑版 球球管失平衡管失平衡0.50.51 1999999.599.580可编辑版 影响球影响球-管失衡的因素管失衡的因素v肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 （decreased glomerular filtration rate）原发性原发性:肾小球病变肾小球病变继发性继发性:有效循环血量减少有效循环血量减少 v肾血流重分布肾血流重分布 皮质肾单位血流皮质肾单位血流近髓肾单位血流相对近髓肾单位血流相对81可编辑版皮质肾单位与近髓肾单位皮质肾单位与近髓肾单位(占占85%)85%)(占占15%)15%)82可编辑版v远端小管和集合管重吸收钠水增加远端小管和集合管重吸收钠水增加 ADS分泌增多分泌增多 ADH分泌增加分泌增加 83可编辑版 全身性水肿分布的特点全身性水肿分布的特点v 心性水肿心性水肿(cardiac edema)左心衰左心衰心源性肺水肿心源性肺水肿呼吸困难呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸84可编辑版 右心衰右心衰心性水肿心性水肿下垂性水肿下垂性水肿静脉压升高静脉压升高肝肿大肝肿大腹水腹水双下肢明显水肿双下肢明显水肿85可编辑版v 肝性水肿肝性水肿(hepatic edema)特点特点:腹水为主腹水为主v 肾性水肿肾性水肿(renal edema)肾炎性水肿：早期眼睑和面部水肿肾炎性水肿：早期眼睑和面部水肿 肾病性水肿：三高一低肾病性水肿：三高一低86可编辑版4 4、水肿对机体的影响、水肿对机体的影响v炎性水肿稀释毒素炎性水肿稀释毒素v细胞营养障碍细胞营养障碍v水肿对器官组织功能活动的影响水肿对器官组织功能活动的影响87可编辑版Disturbances of Potassium balance88可编辑版一、钾的生理功能、钾平衡及其调节一、钾的生理功能、钾平衡及其调节 (一一)钾的生理功能钾的生理功能 v维持细胞新陈代谢，参与糖原、维持细胞新陈代谢，参与糖原、蛋白质合成蛋白质合成v保持细胞静息膜电位，参与动作保持细胞静息膜电位，参与动作 电位的形成电位的形成v调节渗透压、酸碱平衡调节渗透压、酸碱平衡89可编辑版（二）钾的平衡（二）钾的平衡1.1.摄入摄入(intake)：食物食物2.吸收吸收(absorption):肠道肠道4.4.排泄排泄:肾（肾（80%80%9090）肠肠 (10 (10)皮肤（皮肤（sweat)3.分布分布(distribution)：参见下图参见下图参见下图参见下图90可编辑版食物食物食物食物ECFICF血钾血钾血钾血钾3.5-5.53.5-5.5mmol/Lmmol/L钾钾钾钾 160 160mmol/Lmmol/LK+K+肾肾肾肾消化道消化道多摄多排多摄多排多摄多排多摄多排少摄少排少摄少排少摄少排少摄少排不摄也排不摄也排不摄也排不摄也排细胞外细胞外细胞外细胞外2%2%细胞内细胞内98%98%98%98%91可编辑版（三）钾平衡的调节三）钾平衡的调节 摄入：摄入：70-100mmol细胞外液钾量细胞外液钾量50mmol92可编辑版1.1.钾的跨细胞转移钾的跨细胞转移 通过钾的跨细胞转移可以快速、准确地维持细通过钾的跨细胞转移可以快速、准确地维持细通过钾的跨细胞转移可以快速、准确地维持细通过钾的跨细胞转移可以快速、准确地维持细胞外液的钾浓度。调节钾跨细胞转移的机制被称为胞外液的钾浓度。调节钾跨细胞转移的机制被称为胞外液的钾浓度。调节钾跨细胞转移的机制被称为胞外液的钾浓度。调节钾跨细胞转移的机制被称为泵泵泵泵-漏机制漏机制漏机制漏机制(pump-leak mechanismpump-leak mechanism)。泵泵：指指钠钠-钾钾泵泵，即即 NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶,将将K K+泵泵入入细细胞内胞内漏：指钾离子漏：指钾离子顺浓度差通过顺浓度差通过各种各种K K+通道通道进入细胞外进入细胞外K+i：160 mMK+e：3.5-5.5 mM93可编辑版影响钾在细胞内外转移的因素影响钾在细胞内外转移的因素v 激素：胰岛素，儿茶酚胺激素：胰岛素，儿茶酚胺v 细胞外液的细胞外液的K K+浓度浓度v 酸碱平衡状态酸碱平衡状态94可编辑版2.2.肾对钾排泄的调节肾对钾排泄的调节肾排钾的过程肾排钾的过程肾小球滤过肾小球滤过(100%)(100%)近曲小管和髓袢重吸收近曲小管和髓袢重吸收(90-95%)(90-95%)远曲小管和集合管对钾的排泄调节远曲小管和集合管对钾的排泄调节 95可编辑版影响肾排钾的因素影响肾排钾的因素（1 1）醛固酮：）醛固酮：增强泵增强泵漏机制漏机制（2 2）细胞外钾浓度升高：）细胞外钾浓度升高：增强泵增强泵漏机制漏机制 减少闰细胞重吸收钾减少闰细胞重吸收钾（3 3）远曲小管尿液流速加快）远曲小管尿液流速加快 使远曲小管管腔面钾浓度差使远曲小管管腔面钾浓度差，促进钾的分泌，促进钾的分泌（4 4）酸碱平衡状态）酸碱平衡状态 H+H+抑制泵抑制泵漏机制漏机制 急性酸中毒肾排钾减少，而慢性酸中毒排钾增多急性酸中毒肾排钾减少，而慢性酸中毒排钾增多96可编辑版远曲小管和集合管对钾的调节远曲小管和集合管对钾的调节 1)1)基膜的基膜的NaNa+-K-K+泵活性泵活性 2)2)管腔面胞膜对管腔面胞膜对K K+的通透性的通透性 3)3)从从血血液液到到小小管管腔腔钾钾的的电电化化学梯度学梯度Na+K+K+H+主细胞主细胞闰细胞闰细胞K+血血管管小小管管腔腔影响主细胞分泌钾的因素影响主细胞分泌钾的因素97可编辑版影响远曲、集合管排钾的因素影响远曲、集合管排钾的因素 醛固酮醛固酮 细胞外液钾浓度细胞外液钾浓度 远端原尿流速远端原尿流速 酸碱平衡状态酸碱平衡状态 Na+K+K+H+主细胞主细胞闰细胞闰细胞K+血血管管小小管管腔腔98可编辑版3.3.结肠排钾和汗液排钾结肠排钾和汗液排钾 n n结肠排钾类似主细胞泌结肠排钾类似主细胞泌K K+，约占，约占10%10%（肾衰时起作用）（肾衰时起作用）n n汗液排钾量少，平均汗液排钾量少，平均 9mmol/L(9mmol/L(高热大汗高热大汗时时)99可编辑版二、低钾血症二、低钾血症(Hypokalemia)概念概念(concept)Serum K+3.5mmol/L缺钾缺钾(potassium deficit)：体内钾缺：体内钾缺失失100可编辑版肾肾肾肾消化道消化道食物食物食物食物体钾体钾体钾体钾ECFICF血钾血钾血钾血钾3.5-5.53.5-5.5mmol/Lmmol/L钾钾钾钾 150 150mmol/Lmmol/LK+K+体钾体钾体钾体钾90%90%多摄多排多摄多排多摄多排多摄多排少摄少排少摄少排少摄少排少摄少排不摄也排不摄也排不摄也排不摄也排（）原因和机制（）原因和机制 101可编辑版肾肾肾肾消化道消化道体钾体钾体钾体钾 ECFICF血钾血钾血钾血钾3.53.5mmol/Lmmol/L钾钾钾钾 160 160mmol/Lmmol/LK+K+体钾体钾体钾体钾90%90%食物食物食物食物102可编辑版皮肤皮肤皮肤皮肤消化道消化道消化道消化道肾肾肾肾体钾体钾体钾体钾 ECFICF血钾血钾血钾血钾 3.5 3.5mmol/Lmmol/L钾钾钾钾 160 160mmol/Lmmol/LK+K+体钾体钾体钾体钾90%90%食物食物食物食物103可编辑版皮肤皮肤皮肤皮肤消化道消化道消化道消化道肾肾肾肾体钾体钾体钾体钾ECFICF血钾血钾血钾血钾 3.5 3.5mmol/Lmmol/L食物食物食物食物K+K+104可编辑版1.摄入不足摄入不足:长期不能进食长期不能进食 钾来源减少钾来源减少不吃也排不吃也排(10mmol)Hypokalemia105可编辑版2 2钾丢失过多钾丢失过多 v经胃肠道失钾经胃肠道失钾腹泻腹泻腹泻腹泻呕吐呕吐呕吐呕吐肠道失钾肠道失钾肠道失钾肠道失钾低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症ECFECF 醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮 钾重吸钾重吸钾重吸钾重吸 106可编辑版2 2钾丢失过多钾丢失过多 v经肾脏失钾经肾脏失钾 排钾性利尿剂排钾性利尿剂皮质激素、醛固酮皮质激素、醛固酮 Cushing syndromeCushing syndrome远曲小管的原尿流速远曲小管的原尿流速镁缺失镁缺失远端肾小远端肾小管性酸中毒管性酸中毒远曲小管腔内阴离子远曲小管腔内阴离子 Na+K+Na+K+醛固酮醛固酮+KK+Mg+利利尿尿剂剂107可编辑版3 3钾进入细胞内过多钾进入细胞内过多 低钾血症型周期性麻痹低钾血症型周期性麻痹 糖原合成增强糖原合成增强-肾上腺素受体活性增强肾上腺素受体活性增强 钡中毒钡中毒急性碱中毒急性碱中毒 108可编辑版碱中毒碱中毒(alkalosis)H+H+K+血血KK+肾小管肾小管K+Na+Na+H+109可编辑版（二）对机体的影响（二）对机体的影响1.1.对肌肉组织的影响对肌肉组织的影响v肌肉组织兴奋性降低肌肉组织兴奋性降低 (decreased muscular excitability)v 横纹肌溶解横纹肌溶解110可编辑版兴奋性由静息电位与阈电位间的距离决定兴奋性由静息电位与阈电位间的距离决定 Ek+=59.5 lg K+e/K+i静息电位负值静息电位负值 ，兴奋性，兴奋性 静息电位负值静息电位负值 ，兴奋性，兴奋性111可编辑版超超极极化化阻阻滞滞112可编辑版 超极化阻滞超极化阻滞(hyperpolarized blocking)因静息电位与阈电位距离增大而使神经因静息电位与阈电位距离增大而使神经肌肉兴奋性降低的现象。肌肉兴奋性降低的现象。表现表现骨骼肌：骨骼肌：四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹胃肠道平滑肌：胃肠道平滑肌：食欲不振、腹胀、食欲不振、腹胀、麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 CNSCNS：萎靡、倦怠、嗜睡萎靡、倦怠、嗜睡113可编辑版2.2.对心脏的影响对心脏的影响膜膜 内内 外外 离离子子 浓浓 度度 差差增大增大*114可编辑版心电图的改变心电图的改变+30+30 0 0-30-30-60 -60 -90-900 01 12 23 34 4PQRSTQRSQRS波：波：增宽，幅小；增宽，幅小；STST段：段：压低，缩短；压低，缩短；T T波：波：增宽，低平；增宽，低平；U U波：波：明显增高。明显增高。115可编辑版心电图的改变及机制心电图的改变及机制 正正正正 常常常常低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症ECG ECG ECG ECG 相当动作电位相当动作电位相当动作电位相当动作电位 ECG ECG ECG ECG变化变化变化变化 机制机制机制机制P P P P波波波波 心房肌心房肌心房肌心房肌0 0 0 0期除极期除极期除极期除极 增宽增宽增宽增宽 除极速度减慢除极速度减慢除极速度减慢除极速度减慢QRSQRSQRSQRS波波波波 心室肌心室肌心室肌心室肌0 0 0 0期除极期除极期除极期除极 增宽增宽增宽增宽,幅小幅小幅小幅小 0 0 0 0期除极速度期除极速度期除极速度期除极速度幅度幅度幅度幅度STSTSTST段段段段 复极复极复极复极2 2 2 2期期期期(平台期平台期平台期平台期)压低压低压低压低,缩短缩短缩短缩短 Ca Ca Ca Ca+内流内流内流内流,2,2,2,2期缩短期缩短期缩短期缩短 全部去极化全部去极化全部去极化全部去极化 (有效不应期缩短有效不应期缩短有效不应期缩短有效不应期缩短)T T T T波波波波 复极复极复极复极3 3 3 3期期期期 低平低平低平低平,增宽增宽增宽增宽 K K K K+外流外流外流外流,3,3,3,3期延长期延长期延长期延长U U U U波波波波 3 3 3 3期末期末期末期末(超常期超常期超常期超常期)明显增高明显增高明显增高明显增高 3 3 3 3期延长期延长期延长期延长,超常期延长超常期延长超常期延长超常期延长116可编辑版低血钾与病理性低血钾与病理性U U波的关系波的关系117可编辑版3.3.对肾脏的影响对肾脏的影响 多尿、低比重尿多尿、低比重尿4.4.代谢性碱中毒代谢性碱中毒(低钾性碱中毒低钾性碱中毒)反常性酸性尿反常性酸性尿118可编辑版血浆血浆血浆血浆上皮上皮上皮上皮管腔管腔管腔管腔尿尿KK+KK+HH+KK+HH+碱中毒碱中毒K K+HH+NaNa+NaNa+酸性尿酸性尿反常性酸性尿反常性酸性尿119可编辑版（三）低钾血症的防治原则（三）低钾血症的防治原则 1.1.1.1.治疗原发病治疗原发病治疗原发病治疗原发病 2.2.2.2.补钾原则：补钾原则：补钾原则：补钾原则：(见尿补钾见尿补钾见尿补钾见尿补钾,禁止静推禁止静推禁止静推禁止静推）最好口服最好口服最好口服最好口服 不宜过早（尿量不宜过早（尿量不宜过早（尿量不宜过早（尿量500ml/d500ml/d500ml/d500ml/d以上，才静滴）以上，才静滴）以上，才静滴）以上，才静滴）不宜过浓（不宜过浓（不宜过浓（不宜过浓（40mmol/L40mmol/L40mmol/L40mmol/L）不宜过快（不宜过快（不宜过快（不宜过快（1020mmol/h1020mmol/h1020mmol/h1020mmol/h）不宜过多（不宜过多（不宜过多（不宜过多（120mmol/D)120mmol/D)120mmol/D)5.5mmol/L 122可编辑版（）原因和机制（）原因和机制 1.1.肾排钾减少肾排钾减少GFRGFR减少减少醛固酮醛固酮（Addison 病）病）潴钾类利尿剂潴钾类利尿剂123可编辑版2 2.细胞内钾移出细胞外细胞内钾移出细胞外酸中毒酸中毒缺氧缺氧组织分解：溶血、挤压综合征组织分解：溶血、挤压综合征高钾血症型周期性麻痹高钾血症型周期性麻痹3 3.钾摄入过多钾摄入过多124可编辑版（二）、高钾血症对机体的影响（二）、高