急诊医护团队主导急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓的救治效果评价.pdf

论著临床急诊急救Chin J Emerg Resusc Disaster Med，October 2023，Vol.18 No.10 2023年10月 第 18卷 第10期 中国急救复苏与灾害医学杂志基金项目：江苏省医学创新团队项目(编号：CXTDA2017007)通信作者：张丽，E-mail:急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke,AIS）是大脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，是最常见的脑卒中类型，占我国脑卒中的69.6%70.8%1-2。针对此病，最主要恢复血流的方法之一是在较短的治疗时间窗内给予重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinat tissue plaminogen activator,rt-PA)静脉溶栓3-4。多项研究证实，静脉溶栓治疗越早，AIS 患者的脑损伤恢复越好，神经功能后遗症越少，能急诊医护团队主导急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓的救治效果评价李霞，金伦，季学丽，张丽，黄夕华南京医科大学第一附属医院急诊科，江苏南京 210029摘要：目的 探讨急诊医护团队主导急性缺血性脑卒中（AIS）患者静脉溶栓的救治效果。方法 选取 2019 年 8月2022 年 7 月在南京医科大学第一附属医院急诊就诊接受静脉溶栓的急性缺血性脑卒中患者 200 例作为研究对象。按照其是否由急诊医护团队主导静脉溶栓救治，分为常规急性缺血性脑卒中静脉溶栓救治 100 例，归为对照组；急诊医护团队主导静脉溶栓救治 100 例，归为观察组。比较两组 AIS 患者入院至静脉通路建立时间、家属溶栓决策时间、入院至开始静脉溶栓（DNT）时间、溶栓后 48 h 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、溶栓后 2 周NIHSS 评分、患者满意度。结果 观察组 AIS 患者入院至静脉通路建立时间、家属溶栓决策时间、DNT 时间、溶栓后 48 h NIHSS 评分、溶栓后 2 周 NIHSS 评分均短于对照组，观察组患者满意度高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P0.05）。结论 急诊医护团队主导 AIS 患者静脉溶栓救治，可促进患者及家属进行溶栓决策，缩短DNT 时间，改善患者预后，提高患者的就诊满意度。关键词：急性缺血性脑卒中；急诊医护团队；静脉溶栓；效果评价中图分类号：R473.74文献标识码：A文章编号：1673-6966(2023)10-1331-04Evaluation of therapeutic effect of intravenous thrombolysis inpatients with acute ischemic stroke led by emergency medical teamLI Xia,JIN Lun,JI Xueli,ZHANG Li,HUANG Xihua.Emergency Department of the First Affiliated Hospital ofNanjing Medical University,Nanjing Jiangsu 210029,ChinaCorresponding author:ZHANG Li,E-mail:Abstract:Objective To investigate the therapeutic effect of intravenous thrombolysis in patients with acute ischemicstroke(AIS)led by emergency medical team.Methods A total of 200 patients with acute ischemic stroke who receivedintravenous thrombolysis in the emergency department of the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical Universityfrom August 2019 to July 2022 were selected as the subjects of this study.According to whether the patients weretreated with intravenous thrombolysis led by the emergency medical team,they were divided into routine intravenousthrombolysis treatment of acute ischemic stroke 100 cases,which were classified as the control group.The emergencymedical team led the treatment of intravenous thrombolysis in 100 cases,which were classified as observation group.The time from admission to establishment of venous access,decision time of family members,the door-to-needle time(DNT),National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS)score 48 hours after thrombolysis,NIHSS score 2 weeksafter thrombolysis,and patient satisfaction were compared between the two groups of AIS patients.Results The AISpatients in the observation group were shorter than those in the control group in terms of the time from admission toestablishment of venous access,decision time of family thrombolysis,DNT time from admission to start of intravenousthrombolysis(DNT),48 hours NIHSS score after thrombolysis and NIHSS score 2 weeks after thrombolysis,and thesatisfaction of patients in the observation group was higher than that in the control group,with statistical significancebetween the two groups(P0.05).Conclusion The intravenous thrombolysis treatment of AIS patients led by theemergency medical care team,which can promote the thrombolysis decision of patients and their families,shorten DNTtime,improve the prognosis of patients and improve the satisfaction of patients,and is worth promoting.Key words:Acute ischemic stroke;Emergency care team;Intravenous thrombolysis;Effect evaluation 1331论著临床急诊急救中国急救复苏与灾害医学杂志 2023年10月 第 18卷 第10期 Chin J Emerg Resusc Disaster Med,October2023,Vol.18 No.10有效改善脑卒中结局，降低病死率5-7。但 AIS 患者院内静脉溶栓存在家属决策时间长、接诊时间长、溶栓救治不及时等延误因素，导致入院至静脉溶栓时间（door-to-needle time,DNT）长8-9。因此，为缩短 AIS患者的 DNT，改善其预后，南京医科大学第一附属医院急诊科在 AIS 绿色通道信息化建设10的基础上，由急诊医护团队主导 AIS 患者静脉溶栓的救治，已取得良好效果，现报道如下。1 对象与方法1.1研究对象选取 2019 年 8 月2022 年 7 月在南京医科大学第一附属医院急诊就诊接受静脉溶栓的 AIS 患者 200 例作为本次研究对象。纳入标准：年龄 1880 岁，男女不限；脑卒中发病时间4.5 h；有明确的肢体瘫痪，美国国立卫生院神经功能缺损评分(the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)分；签署静脉溶栓知情同意书，并愿意参与本研究者。排除标准：脑卒中症状入院后予以排除者；有脑出血和蛛网膜下腔出血史者；影像学检查为脑肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形者；有严重肝肾疾病及出血倾向者。按照其是否由急诊医护团队主导静脉溶栓救治，分为常规 AIS 患者静脉溶栓救治 100 例，归为对照组；急诊医护团队主导 AIS 患者静脉溶栓救治 100例，归为观察组。对照组中男性 72 例，女性 28 例，平均年龄（69.6110.62）岁，平均发病到入院时间（4.531.21）h，平均溶栓前 NIHSS 评分（14.362.61）分，决策者学历：高中及以下 48 例，高中以上 52 例。观察组中男性 70 例，女性 30 例，平均年龄（67.029.84）岁，平均发病到入院时间（4.270.91）h，平均溶栓前NIHSS 评分（14.212.76）分，决策者学历：高中及以下46 例，高中以上 54 例。两组患者的一般资料差异无统计学意义(P0.05),具有可比性。本研究已获得本院伦理委员会批准（伦理号：2022-SR-226）。1.2研究方法1.2.1常规 AIS 患者静脉溶栓救治。AIS 患者来院就诊，预诊护士接诊，进行快速评估，符合脑卒中发病症状；护士在急诊分诊系统一键启动脑卒中绿色通道（神经内科卒中医生收到短信），根据患者病情按照三区四级分诊法11，将重症患者转运至抢救室，轻症患者转运至黄区诊间；抢救室或黄区主班医生再次评估，登录 PDA 单病种系统，一键下达静脉留置针及检验医嘱；抢救室或黄区责任护士打静脉留置针及抽取血标本送检；卒中医生到达，PDA 上点击呼叫 CT 室（CT 室接到患者信息），卒中医生陪患者做头颅 CTA；卒中医生再次进行评估，符合溶栓条件，等待患者及家属同意溶栓，签署溶栓同意书；将患者转运至抢救室，抢救室治疗护士配置静脉溶栓药物，责任护士遵医嘱为患者进行静脉溶栓治疗，记录溶栓时间。1.2.2急诊医护团队主导 AIS 患者静脉溶栓救治。结合南京医科大学第一附属医院卒中中心12建设实际需要，由急诊医护团队主导 AIS 患者静脉溶栓的救治。组建团队。组建急诊卒中医护溶栓团队，1 名急诊科副主任任组长，1 名急诊室护士长任副组长。团队医生任职条件：急诊专科工作超过 8 年；中级及以上职称；能够熟练掌握 AIS 的诊治。护士任职条件：取得护士执业资格证；急诊专科工作超过 5 年；取得卒中专科护士资格者优先；脑卒中相关知识培训考核合格；熟练掌握急诊卒中绿色通道流程；静脉穿刺及治疗能力较强；有较强的沟通表达能力和责任心。排班制度。团队医生按月排班，实行 24 h 2 班倒值班，每班 1 名医生。团队护士按周排班，实行 24 h 3 班倒值班制度，每班 1 名护士，以满足全天候救治的需要。培训考核。定期对急诊医护团队成员进行脑卒中相关知识培训，包括理论知识培训考核和实践培训考核。理论知识培训包括脑卒中的评估，卒中早期的急救及护理，急诊卒中患者救治要点，脑卒中绿色通道知识等，要求理论考核人人过关，并能熟练掌握至少 1 种 AIS 患者评估工具。实践培训考核采取情景模拟方式，进行 AIS 患者急诊静脉溶栓救治实战化演练，要求团队成员能够熟练掌握救治流程及自身的工作内容。评估预警。AIS 患者到院，预诊护士启动通道，团队护士接到电话指令及短信通知，携带静脉溶栓药箱和 PDA 到达现场；按照既定流程，第一时间为 AIS 患者建立静脉通路并留取血标本送检，同时迅速登录 PDA 上的脑卒中单病种信息系统向检验科，放射科，介入科等科室发出预警信息，使其做好相关检验检查以及血管内治疗的准备。引导就诊。脑卒中绿色通道启动后，团队医护成员全程引导并陪同 AIS 患者就诊，协助转运患者到CT 室检查等，减少患者在不熟悉的急诊室来回奔走的次数，直到 AIS 患者静脉溶栓完成。健康宣教。AIS患者到院后，团队医护成员利用就诊间隙，使用科室自制脑卒中宣传手册，运用 PDA 展示早期静脉溶栓宣教视频等多元化的方式对 AIS 患者及家属进行卒中健康宣教，团队医生重点对患者的溶栓决策者进行早期静脉溶栓的优点宣教，告知静脉溶栓及可能出现的并发症，以达到促进患者及家属决策者快速进行溶栓决策的目的。溶栓准备。团队护士携带溶栓药箱，箱内放置溶栓药品，如 20 mL 无菌注射器 2 个，5 mL BD 封 1332论著临床急诊急救Chin J Emerg Resusc Disaster Med，October 2023，Vol.18 No.10 2023年10月 第 18卷 第10期 中国急救复苏与灾害医学杂志管液 2 个，50 mL 无菌注射器 1 个，亚宁定 25 mg 5 支，兰川 30 mg 1 支，rt-PA 20 mg 1 支，rt-PA 50 mg 1 支，溶栓同意书 2 份，其他物品若干。药箱定点放置在抢救室治疗室冰箱上层，团队护士每班进行清点，并按基数补充用物。保障安全。大部分 AIS 患者发病时，会有不同程度的意识障碍和肢体偏瘫等临床表现4，但家属由于缺乏脑卒中疾病的相关知识，容易对患者造成二次伤害。急诊医护在 AIS 患者就诊及溶栓过程中在旁陪同，可以根据患者发病的症状，在患者的救治中给予相应的急救护理指导，以保障患者安全。急诊医护团队主导 AIS 患者静脉溶栓救治。AIS 患者来院就诊，预诊护士接诊，进行快速评估，符合脑卒中发病症状，分诊系统一键启动脑卒中绿色通道（急诊卒中医护溶栓团队收到短信），团队护士携带单病种 PDA 和溶栓药箱到达患者身旁，测量患者生命体征，询问患者相关病史并记录；团队医生登录 PDA 脑卒中单病种系统，一键下达相关医嘱，并向检验科、放射科、介入科等科室发出预警，使其做好检验检查以及血管内治疗的准备；护士遵医嘱开放静脉通路，测量血糖，抽取血标本送检；静脉通路建立完成，急诊医护团队成员共同协助将患者转运到急诊 CT 室，医生利用间隙，对 AIS 患者及家属进行静脉溶栓知识宣教，知情同意预谈话；CT 扫描完成，团队医生现场阅片评估，影像科医生二次确认，符合静脉溶栓条件，排除禁忌证；与患者家属进行谈话确认，家属签署溶栓同意书；团队护士遵医嘱打开溶栓药箱，按要求配置溶栓药物，在 CT 室床上给予 rt-PA 负荷剂量，记录时间；急诊医护共同转运患者至抢救室继续进行溶栓治疗，直到结束。当 AIS 患者需要介入治疗时，急诊医护团队也将护送患者至急诊复合手术室进行取栓。1.3观察指标1.3.1时间指标。专人记录患者入院至静脉通路建立时间、家属溶栓决策时间、入院至开始静脉溶栓（DNT）时间，以分钟为单位。1.3.2NIHSS 评分。运用美国国立卫生研究院卒中量表评估患者溶栓后 48 h NIHSS 评分、随访溶栓后 2周 NIHSS 评分，并记录。1.3.3满意度。运用科室自制的患者就诊满意度量表，在静脉溶栓结束 24 h 内对患者及家属进行测评，满分 100 分。1.4统计学分析双人核对将数据录入 SPSS 21.0 数据统计软件，对数据进行处理。计量数据以(x-s)描述，组间比较采用 t 检验，检验水准=0.05，以 P0.05 为具有统计学差异。2 结 果观察组 AIS 患者入院至静脉通路建立时间、家属溶栓决策时间、DNT 时间、溶栓后 48 h NIHSS 评分、溶栓后 2 周 NIHSS 评分均低于对照组，观察组患者满意度高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P0.05）。见表 1。3 讨 论研究指出，AIS 患者救治每延迟 1 min，其将会有1.9 亿神经元及 138 亿突触丢失13。目前最有效的恢复血流方法是在较短的时间窗内进行静脉溶栓。因此如何进一步缩短 DNT 时间，减少院内延误，提高AIS 患者的救治效率成为研究热点。本文探讨急诊医护团队主导 AIS 患者静脉溶栓救治的效果，重点在于急诊科自行组建 AIS 患者静脉溶栓团队，明确医护成员关键职责，促进决策者进行决策，保障患者安全等,与既往一些研究14-17的关注内容有明显不同。研究发现8,18，患者及家属决策时间长是 AIS 患者院内静脉溶栓救治的延误因素，虽然 rt-PA 溶栓治疗是目前最有效的措施，但因面对突发疾病，缺乏疾病知识，加之药物价格昂贵，让患者及家属一时间难以抉择，部分家属需与其他家属商议才能决定，造成了时间延误。有研究发现19-21，加大 AIS 溶栓治疗知识的宣传力度，强化患者及家属对溶栓时间窗的概念，使其决策者对疾病及溶栓治疗了解的越多，越有利于减少知情同意导致的溶栓延迟。本研究中，急诊医护团队成员在 AIS 患者到院后，在采集病史和进行护理操作的同时，利用自身专业知识，对患者及家属进行脑卒中相关知识宣教，尤其对于患者静脉溶栓的代理决策者进行宣教，突出时间窗进行静脉溶栓治疗的重要性，解答其疑虑，指导其采取积极的治疗行为，使得患者及家属表 1 两组 AIS 患者静脉溶栓指标及满意度比较（x-s,n=100）组别对照组观察组t值P值入院至静脉通路建立时间(min)9.202.276.311.4610.6910.000家属溶栓决策时间(min)15.652.7811.334.568.0820.000DNT时间(min)34.059.4027.978.734.7380.000NIHSS评分(分)溶栓后48 h13.502.2412.601.760.3970.002溶栓后2周11.532.0110.931.442.4260.016满意度(分)91.941.6996.301.28-20.5730.000 1333论著临床急诊急救中国急救复苏与灾害医学杂志 2023年10月 第 18卷 第10期 Chin J Emerg Resusc Disaster Med,October2023,Vol.18 No.10的决策时间减少，差异具有统计学意义（P0.05）。本研究还发现，在常规 AIS 患者静脉溶栓救治中，启动脑卒中绿色通道后，本院预诊护士，黄区责任护士，红区责任护士以及溶栓护士形成了链条接力棒的模式，一环扣着一环才能有效对患者进行护理救治；但各岗位护士又有自身的岗位职责，无法做到快速有效的衔接，存在相互推诿责任现象；同时急诊医生需要神经内科的卒中医生到场确认后，才能最终决定是否进行静脉溶栓；这将会大大影响 AIS 患者静脉溶栓救治的顺利进行，从而延误患者 DNT 时间。急诊医护团队主导 AIS 患者静脉溶栓的救治后，打破了原有的链式接力棒模式，急诊卒中医护团队成员的职责明确，接到指令后，团队护士立即携带相关用物到达现场，建立通路，抽血送检；团队医生进行查体诊治并溶栓宣教，医护共同陪同 AIS 患者就诊，利于保障患者安全，使得患者和家属在紧张的心情之下、陌生的环境之中，也能从容有序就诊，减少时间延误。本研究中，观察组患者的就诊满意度高于对照组，差异具有统计学意义（P0.05），并且观察组患者在急诊就诊及静脉溶栓过程中均未出现误吸、跌倒等二次伤害，保障了患者的安全。综上所述，对于 AIS 患者静脉溶栓救治而言，其救治的时间窗较短，但不论采取何种救治模式，争分夺秒减少院内延迟也是十分必要的，对于 AIS 患者预后的改变也是显而易见的22-23。本研究中，急诊医护团队主导 AIS 患者静脉溶栓救治的静脉通路建立时间、DNT 时间、溶栓后 48 h NIHSS 评分、溶栓后 2 周NIHSS 评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）。可见，急诊医护团队主导 AIS 患者静脉溶栓的救治，可促进患者家属决策，缩短 DNT 时间，提高救治效率，改善患者预后。但本文局限在于属于单中心研究，并且开展时间有限，样本量有限，还需要进一步研究，以期获得更加准确的结果。建议后期加强急诊医护团队与其他科室之间的演练磨合，以满足 AIS患者全流程救治以及后期康复的需要。参考文献1彭斌.急性缺血性脑卒中的诊治J.中华神经科杂志,2020,53（2）：122-126.2Yu JM,Kong 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