急性脑梗死起病的急性Stanford A型主动脉夹层1例.pdf

新疆医学第 53 卷个案报道急性脑梗死起病的急性 Stanford A 型主动脉夹层 1 例阿曼古丽 莫明1，通耀威1，李华强2，宋云林1*（1新疆医科大学第一附属医院重症医学科，乌鲁木齐 830054；2新疆医科大学第一附属医院脊柱外科，乌鲁木齐 830054）中图分类号：R543.1文献标识码：A文章编号：10015183（2023）0563203第 53 卷第 5 期2023 年 5 月新疆医学XINJIANG MEDICAL JOURNALVol.53No.5May.2023主动脉夹层（aortic dissection，AD）是一种由主动脉内膜撕裂或主动脉壁出血引起的危及生命的危重大血管疾病，导致主动脉壁各层分离(夹层)，其临床表现多样不典型，非常隐匿，对于诊断和治疗带来了很大的挑战性1，2。目前，对于主动脉夹层不同分型采取的治疗方式有所不同，对于 Stanford A（Debakey I 型和 II 型）推荐开放手术治疗，对于Stanford B 型（Debakey III 型）推荐腔内治疗3。然而，当主动脉 Stanford A 型夹层合并急性脑梗死时，若要针对夹层进行体外循环（cardiopulmonarybypass，CPB）下的开放手术时，需要全身肝素化，这时有脑出血的风险，甚至死亡。夹层需要手术的病人面对这些手术风险时，我们该如何保证手术安全性以及提高病人预后呢？现报道一例 A 型夹层合并急性脑梗的成功救治的病例。1 病历介绍患者男性，45 岁，以“口角歪斜 4 d，加重伴左侧肢体无力 3d”为主诉入院。患者在安静状态下出现无明显诱因的口角向右侧歪斜，说话大舌头，吐字不清，伴有左上肢麻木不适，当时未给予重视，未及时就诊。第二天症状仍无缓解，就诊于当地医院，到达医院时出现左侧肢体无力不适，主要表现为左上肢抬举困难，左下肢无力无法走路，故急查头颅CT，考虑脑“脑梗死急性期”，给予抗凝，改善侧枝循环等对症治疗，但患者症状未见好转，故送入本院急诊科，会诊后考虑诊断为“脑梗死急性期”。既往史：原发性高血压（高血压病 3 级（极高危）、心功能不全、主动脉壁间血肿；个人史和家族史无特殊。入院时体格检查：右侧眼睑下垂，遮盖瞳孔 1/3，口角向右歪斜，伸舌偏左，左上肢近端肌力 1 级，远端肌力 0 级，左下肢肌力 3 级，左侧偏身触觉减退，双侧 Babinski 征（+）。血常规：WBC：12.66（109/L），中性粒细胞百分比 85.40%，淋巴细胞百分比7.40%，Hb：118g/L。生化：K+：3.42mmol/L，Na+132.4（mmol/L），ALT：87.98（U/L）。凝血：PT:15.2 秒，APTT：43.9 秒，INR：1.32，D-二聚体 651（ng/ml）。BNP：1040ng/L，CRP：72.2mg/L。影像学结果：主动脉支架隔绝术后改变，主动脉弓局部见突起影，头臂干可见偏侧低密度充盈缺损（图 1），近右锁骨下动脉处明显狭窄及窃血（完全性），右侧颈总动脉闭塞，提示血栓形成；双侧基底段区斑点状低密度，腔梗可能（图 2）。结合患者病史、体征、辅助检查，诊断为脑梗死急性期（右侧颈内动脉系统），右侧颈总动脉闭塞，右侧锁骨下动脉盗血综合征，主动脉壁间血肿术后，高血压病 3 级（极高危），高血压性心脏病，急性失代偿性心力衰竭，冠心病，稳定型心绞痛，心功能 III级，轻度脂肪肝，慢性胆囊炎。由于存在右侧颈总动脉闭塞，提示血栓形成，右侧锁骨下动脉窃血（完全性），在全麻下进行了颈动脉造影术，主动脉弓造影及椎动脉造影，以便明确患者脑血管病情。造影结果提示：头臂干夹层，右侧颈总动脉、椎动脉及锁骨下动脉显影欠佳。右侧颈总动脉闭塞，脑梗死急性期（右侧颈内动脉系统）确诊，考虑头臂干夹层引起的脑梗死。在全麻下进行了主动脉弓人工血管置换术，升主动脉部分切除伴人工血管置换术，主动脉瓣成形术，心脏表面临时起搏器植入术。手术顺利，基金项目：新疆医科大学教育改革项目（项目编号：YG2019096）。作者简介：阿曼古丽 莫明，女，在读硕士，研究方向：重症医学。通信作者：宋云林，男，在读博士，主任医师，研究方向：心血管疾病。E-mail：。第 5 期阿曼古丽 莫明，等；急性脑梗死起病的急性 Stanford A 型主动脉夹层 1 例术后转回重症监护室，给予强心、利尿、抗感染、稳定内环境、维护心肌功能、肢体气压治疗等对症及维持治疗。患者病情逐渐好转，术后恢复良好，痊愈出院。2 讨论AD 是由于长期的高血压、血管的不健康，而导致内膜破裂，血液从破口进入中膜层，使得内膜与外膜分离，形成真假两腔的情况，是一类非常凶险的大血管疾病。其死亡率高，起病隐匿，最常见的主要症状是疼痛；但也有部分夹层患者主要表现是神经系统症状，并无疼痛，而这些患者往往会在临床上容易被忽略4-5。该病人则是其中一例，他以神经系统方面出现障碍为主诉就诊，通过抗凝治疗等一系列的对症治疗无效之后，进一步完善了各项检查，最终确诊为主动脉夹层 A 型。由于患者主动脉夹层合并急性脑梗死，存在静脉溶栓的禁忌症，而手术又是 A 型夹层患者最有效的治疗方法，因此紧急进行了外科手术治疗6。脑梗死是由于脑动脉血栓的形成使得脑部血液循环中断，而引起局部脑组织缺氧缺血性的坏死，具有进展迅速、预后差、发病率和病死率较高的特点7，8。此病例中出现脑梗死，我们考虑是由升主动脉夹层延伸到头臂干开口处引起的，其原因是位于右侧颈总动脉的血栓阻碍了血流从颈总动脉到达大脑中动脉和两个大脑前动脉，进一步导致脑部的供血不足，而出现缺血缺氧性的梗死。那么对于这种夹层合并急性脑梗死，需要在CPB 的辅助下进行心外手术的患者，怎么减少或避图 1 胸主动脉 CTA图 2 头颅 CT633新疆医学第 53 卷免因不正当的抗凝而出现脑出血的风险呢？主动脉夹层手术因其风险较大的特点，一般在 CPB 辅助下进行，以保证手术的安全性。此过程中由于人的血液与人工合成材料直接接触而有出现高凝的风险，因此通常需要使用肝素来抗凝处理。但体外循环和全身的肝素化有严重的出血并发症以及会加重中枢神经系统损伤，比如造成脑出血和脑水肿等9。这可能是由于 CPB 辅助是只针对心脏部分的替代，其他部位的器官血液仍然在体内转运，因此当手术时间过长和（或）肝素剂量不当时，极有可能会造成体内其他部位器官的凝血机制发生异常而出现大出血。因为当 CPB 时间较长时，不仅红细胞会受损，同时也会消耗掉大量的凝血因子，这使得血液不易凝固而出现出血。而凝血功能障碍作为脑出血的潜在危险因素，手术过程中需要要密切检测凝血指标 ACT，控制在 400s-480s 以内，尽可能降低脑出血的发生和严重程度10，11。而出血也是使用肝素后最主要的并发症，因此需要慎重考虑肝素的剂量，推荐 300 Au/kg-450 Au/kg，因为低剂量肝素可以明显减少围术期出血，同时注意尽可能地缩短 CPB 辅助时间，避免病人血液长时间的肝素化。不推荐使用低分子肝素来预防血栓形成，因为它会增加急性或亚急性脑梗死患者发生颅内出血的风险，用它来防止血栓形成不安全12。虽然主动脉夹层手术本身并无特殊禁忌症，但一旦合并脑梗死时，尤其是 A 型夹层，我们要谨慎考虑术中肝素的使用剂量及密切检测凝血指标，避免术中出现严重的不良事件。因为当脑部出现大出血时，情况会非常严重，若不能及时处理以及处理妥当，会引起脑死亡等医疗事故的发生。参考文献1Tchana-Sato V,Sakalihasan N,Defraigne JO.La dissection aortique Aortic dis-sectionJ.Rev Med Liege.2018 May；73（5-6）：290-295.2李晖，韩素霞，毕晓娟.新疆地区 10 年主动脉夹层临床资料研究及生存分析J.新疆医学，2021，51（11）：1289-1293.3Wang J,Wu LR,Xie X.Stanford type a aortic dissection with cerebral infarction：arare case reportJ.BMC Neurol.2020 Jun 23；20（1）：253.4Erbel R,Aboyans V,Boileau C,et al.ESC Committee for Practice Guidelines.2014ESC guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases：document cover-ing acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of theadult.The task force for the diagnosis and treatment of aortic diseases of the Euro-pean Society of Cardiology（ESC）J.Eur Heart J.2014；35（41）：2873-926.5热那提 依马木，张为民.Stanford A 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