针药结合治疗眼肌型重症肌无力1例.pdf

个案报告 中国中医眼科杂志 2024 年 4 月第 34 卷第 4 期针药结合治疗眼肌型重症肌无力1例杨薇1，胡曦1，张利鹏1，刘悦2，王佳娣2，姚靖2关键词 眼肌型重症肌无力；滞针提拉法；柴胡桂枝干姜汤中图分类号：R276.7 文献标识码：B 文章编号：1002-4379（2024）04-0371-03重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种由抗体介导的、细胞免疫依赖性的、补体参与的神经-肌肉接头间传递障碍的获得性自身免疫性疾病1。眼肌型重症肌无力（ocular myasthenia gravis，OMG）是指肌无力症状仅累及眼外肌，是临床上的一种常见类型，其主要表现为单眼或双眼上睑下垂、复视、晨轻暮重，眼球转动受限等。黑龙江中医药大学附属第一医院收治 1 例 OMG 患者，针药并用效果良好，现报道如下。1临床资料张某，男，60岁，主因“双眼上睑抬举无力，右眼1个月，左眼 15 d”于 2023年 4月 24日就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院。患者自述 1个月余前出现右眼上睑抬举无力，多次就诊于本院神经内科和外院，新斯的明试验（+）。肌电图测试未见明显异常。胸腺电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）示：前上纵隔胸腺区未见明显异常。颅 脑 核 磁 共 振 成 像（magnetic resonance imaging，MRI）示：左侧脑室后角旁腔隙性脑梗死。乙酰胆碱受 体 抗 体（acetylcholine receptor antibody，AChR-Ab）阳性，连接素抗体弱阳性，其余抗体均为阴性。诊断为“眼肌型重症肌无力”，予溴吡斯的明片、醋酸泼尼松片、碳酸钙D3咀嚼片（II）、谷氨酰胺薁磺酸钠颗粒、枸橼酸钾颗粒口服（具体用量不详）及针灸、中药治疗，患者自述服药有所好转，停药后症状反复，故来诊。查视力：右眼1.0，左眼0.8，双眼上睑抬举无力，右眼遮盖3/4角膜，左眼遮盖1/2角膜（图1A），双眼球运动正常，余未见明显异常。中医四诊：双眼上睑抬举无力，晨轻暮重，伴眼干、眼胀，手足温，口干口苦，善太息，性急易怒，纳可，冷热均可，食后胃胀，眠一般，易醒，偶有腿沉无力，大便溏，质黏，小便利，舌胖大，苔白腻，脉左关相对有力，余沉细弱。西医诊断：（1）双眼眼肌型重症肌无力；（2）腔隙性脑梗死。中医诊断：双眼上胞下垂（肝郁脾虚证）。即刻收治入院。（1）针刺治疗：取百会、关元、气海、攒竹、阳白、丝竹空、四白、承泣、上睛明、风池、阴陵泉、足三里、光明、三阴交、太冲、行间（均取双侧）。留针 30 min，每日 1 次。攒竹、阳白、丝竹空行滞针提拉法；百会行捻转补法；关元、气海行补法；余穴均行平补平泻法。（2）予和解少阳、温脾化湿中药口服：柴胡 10 g、干姜 10 g、桂枝10 g、黄芩10 g、半夏15 g、党参10 g、炙甘草10 g、山药15 g、山萸肉10 g、泽泻10 g、茯苓15 g、草果10 g、槟榔10 g、石菖蒲10 g、防风10 g、全蝎3 g、羌活10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚餐后温服。入院第8天（2023年5月1日）：患者眼部症状有所好转，胃胀，大便黏，在上方基础上加龙胆草10 g、白头翁10 g。7剂，服法同前。入院第15天（2023年5月8日）：患者胃胀未见好转，自觉胁肋部疼痛，在上方基础上加白术10 g、地龙15 g、白芍20 g、赤芍15 g。7剂，服法同前。入院第21天（2023年5月14日）：患者诸症皆好转，在上方基础上去槟榔、草果，加豆蔻10 g。7剂，服法同前。入院第22天（2023年5月15日）：患者上睑下垂程度减轻，右眼遮盖1/4角膜，左眼恢复正常（图1B），大便调，口干口苦、胃胀症状减轻，症状好转后出院。随访：1 个月后电话随访，患者病情稳定，未复发。2讨论我国 MG 发病率约为 0.68/10 万2，OMG 占 MG病人的 58%3。本病确切的发病机制尚未完全清楚，多与AChR-Ab、肌肉特异性酪氨酸激酶抗体等DOI:10.13444/ki.zgzyykzz.2024.04.015基金项目：1国家自然科学基金项目（81973908）2黑龙江省中医药科研项目（ZHY2023-126）作者单位：1 黑龙江中医药大学，哈尔滨 1500062 黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040通讯作者：姚靖，E-mail：371中国中医眼科杂志2024 年 4 月第 34 卷第 4 期主要致病性自身抗体有关，胸腺在MG的发病机制中也发挥重要作用4。西医治疗能快速缓解症状，但因其存在长时间用药产生耐药性、抑制乙酰胆碱修复、并发症多、费用昂贵等问题5，长期的确切疗效有待进一步验证。本病属中医学“上胞下垂”“睑废”“痿证”等范畴6。本病脏腑辨证归属于肝郁脾虚证，姚靖教授擅长于用六经辨证治疗眼部疾病。伤寒论7曰：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”。太阴病多因传经或直中等途径致脾阳虚弱，寒湿不运8。患者因脾失健运，温化水湿能力减弱，故可见眼睑抬举无力，腿沉无力，大便溏，质黏，舌胖大苔白腻，脉除左关外，余沉细弱。少阳病的总纲为“口苦，咽干，目眩也”7。伤寒论7曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。该患者平时性急易怒，肝气失调，少阳枢机不利，故可见眼睑抬举无力，口干口苦，性急易怒，食后胃胀。纵观舌象、脉象，结合六经辨证，本病属“少阳太阴合病”。治疗以柴胡桂枝干姜汤为主方，在此基础上进行加减化裁。方中以柴胡为君，疏肝解郁，畅达气机；黄芩苦寒，清泄里热，配伍柴胡，二者一散一清，以解少阳之邪；干姜、桂枝温阳化气，助脾健运；佐以半夏、茯苓、泽泻、石菖蒲健脾燥湿和胃；防风、羌活祛风除湿；草果、槟榔消食除胀；山萸肉补益肝肾；党参、山药、炙甘草益气健脾，固护正气；全蝎引药入肝，息风通络；第8天加龙胆草、白头翁清利湿热；第15天加白术健脾燥湿，地龙息风通络，白芍、赤芍入肝经，柔肝止痛通络；第21天患者诸症皆明显减轻，去槟榔、草果，加豆蔻化湿行气，开胃消食，诸药合用，共奏疏肝解郁，畅达气机，温脾化湿之功。针刺治疗可直接刺激局部神经，对机体实现双向免疫调节作用9。滞针法是由古代的搓法演变而来，是将针刺入腧穴相应深度并得气后，向同一方向捻动针柄，使针身被肌纤维缠绕而产生滞针的一种现象10。国医大师孙申田11多在临床上用此法治疗脏器下垂及面瘫等疾病。有研究12显示，对治疗OMG频次最高的眼周腧穴（攒竹、阳白、丝竹空）行滞针提拉法，能有效地改善局部血液循环，行气活血，疏经通络。同时配合百会行捻转补法，能升举阳气，提一身之正气；风池促进气血运行，祛风解表，温经通络，既能改善支配眼的神经功能，同时又可改善血管的功能13，从而缓解眼部症状；关元、气海大补元气，调理脾胃，提高机体的免疫功能；阴陵泉为脾经合穴，健脾理气，清利湿热；足三里为足阳明胃经合穴，“治痿独取阳明”，是保健要穴；三阴交为足三阴穴的交会穴，具有健脾益血，调补肝肾的作用；足三里与三阴交合用，阴阳交合，健脾益气、补虚扶正14；光明为治疗眼疾的经验要穴；太冲为肝经原穴，配合行间，可疏理肝气，通经活络；诸穴合用，共奏升举阳气，疏肝健脾，补虚扶正之功。以柴胡桂枝干姜汤加味联合滞针提拉法治疗本例OMG患者，临床疗效明显，可避免长期应用西药的不良反应，后续会在临床上多收集此类型病注：1A 治疗前外眼图像，可见右眼遮盖约3/4角膜，左眼遮盖约1/2角膜；1B 治疗后外眼图像，可见右眼遮盖约1/4角膜，左眼恢复正常。图1患者张某治疗前后外眼图像372中国中医眼科杂志2024 年 4 月第 34 卷第 4 期例，进一步评价其疗效，以期为OMG患者的治疗提供新思路。参考文献1徐鹏,吕志国,王健,等.重症肌无力中医循证性临床诊疗指南修订实践研究J.中华中医药杂志,2018,33(5):1979-1983.2常婷.中国重症肌无力诊断和治疗指南(2020版)J.中国神经免疫学和神经病学杂志,2021,28(1):1-12.3张慜,李柱一.眼肌型和全身型重症肌无力的差异J.中国神经免疫学和神经病学杂志,2012,19(6):413-416.4贾雪莹,巩丽,张伟.重症肌无力病因学及发病机制的研究进展J.细胞与分子免疫学杂志,2021,37(4):368-372.5沈洁,臧海生,徐蓓峥,等.重症肌无力的中西医治疗进展J.现代中西医结合杂志,2021,30(36):4089-4094.6彭清华,谢学军,肖家翔,等.中医眼科学M.10版.北京:中国中医药出版社,2016:95.7张仲景.伤寒论M.钱超尘,郝万山,整理.北京:人民卫生出版社,2005:43,85.8马芳,闻新丽,陈楚,等.论太阴病宜服“四逆辈”J.中国中医基础医学杂志,2023,29(4):557-560.9陈绪爱,商庆新,徐向青,等.中医药治疗青少年眼肌型重症肌无力的研究进展J.中国中医眼科杂志,2023,33(6):578-581.10 张柯,王海荣,戚美沂,等.滞针提拉法的临床应用进展J.内蒙古中医药,2023,42(2):121-124.11 胡其回,马瑀彤,郭峥,等.孙申田教授特色针法撷要J.时珍国医国药,2023,34(2):450-452.12 王雪,朱林平.基于数据挖掘技术探讨针灸治疗眼肌型重症肌无力的选穴及配伍规律J.中国中医眼科杂志,2022,32(4):284-288.13 徐兴华,代东良,方晓丽.“温通针法”针刺风池穴为主治疗眼肌型重症肌无力30例J.中国针灸,2016,36(9):939.14 贺文广,李峰.枳实消痞汤口服联合足三里、上巨虚、三阴交针刺治疗胃癌术后胃轻瘫的临床观察J.中国民间疗法,2020,28(22):66-67,80.(收稿日期：2023-06-12 本文编辑：杨安)17 陈婷婷.迟华基治疗时复目痒经验J.湖南中医杂志,2017,33(5):40-41.18 谢思健,樊菁菁,谢康明,等.清热明目汤超声雾化治疗单纯疱疹病毒性角膜炎的疗效观察J.湖南中医药大学学报,2018,38(9):1066-1069.19 BERNIER KM,MORRISON LA.Antifungal drug ciclopirox olamine reduces HSV-1 replication and disease in miceJ.Antiviral Res,2018,156(8):102-106.20 王肯堂.证治准绳M.倪和宪,点校.北京:人民卫生出版社,1991:655.21 傅仁宇.审视瑶函M.郭君双,赵艳,整理.北京:人民卫生出版社,2006:117.22 邱礼新,唐由之.外用中药治疗单纯疱疹性角膜炎的近况与思路J.中国中医眼科杂志,2000,10(4):59-62.23 邱礼新,唐由之.唐由之教授单纯疱疹性角膜炎诊治经验J.中国中医眼科杂志,2015,25(2):128-130.24 喻京生,彭清华,朱惠安,等.辨证治疗单疱病毒性角膜炎的临床观察J.湖南中医学院学报,2005,25(5):50-51.25 李中梓.医宗必读M.古典医籍编辑部,主编.北京:中国中医药出版社,2020:405.26 吴谦.医宗金鉴M.闫志安,何源,校注.北京:中国中医药出版社,1994:866.(收稿日期：2022-11-11 本文编辑：董叶青)（上接第367页）373