医院医保管理核心制度全套.doc

序号项目内容页码1总则22医保管理制度3-73医保办工作制度、职责8-94基础医疗保险管理要求10-115基础医疗保险就医管理要求126计算机系统管理员职责137门诊刷卡工作人员职责148病历管理制度15-189处方管理制度1910门诊特殊病管理制度2011医保特殊病门诊就医管理要求2112医保病人身份查对制度2213医保联席工作制度23-2514医疗保险病历、处方审核制度2615医疗保险结算制度27-2816医疗保险政策宣传及培训制度2917医保病人就诊步骤30-3118医保卫生材料审批管理制度3219财务管理制度3320医保工件定时总结分析制度3421医何信息反馈制度35-36总 则依据昭通市人力资源和社会保障局文件：昭人社通110号、昭人社通11号文件及昭通市医疗保险定点医疗机构服务协议书要求，结合我院实际，特制订本制度。本制度经过院务会、股东大会研究一致经过，并在全院职员大会上宣读学习，现下发全院各科室，由各科室主任组织本科室人员再次进行学习，并自二一七年七月一日起遵照实施。医保管理制度依据昭通市人力资源和社会保障局文件：昭人社通110号及昭人社通11号文件精神，结合我院实际，特制订医院医疗保险工作相关要求。 一、认真查对病人身份。参保人员就诊时，应查对医疗保险卡或医疗证（住院患者应查对户口簿或身份证）。遇就诊患者和参保身份不符合时，首诊医生应通知患者不能以医保卡、证上身份进行开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、非病理流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确定外伤性质、原因不得使用医疗保险卡、证直接办理门诊或住院减免，门急、诊医生如实统计病史，严禁弄虚作假。违者除自行负担所减免金额外，另处所减免金额5倍扣款。 二、推行通知义务。对住院病人通知其在要求时间（二十四小时）内提供医疗卡、证（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给所在病区。 三、严格实施云南省基础医疗保险药品目录和医疗服务项目目录，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先取得参保人员同意，并和患者签署自费项目知情同意书，不然，由此造成病人投诉等，由相关责任人自行负担患者自费费用。 四、严格根据处方管理措施相关要求实施。每张处方不得超出5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，通常疾病不超出七日量，慢性疾病不超出半月量。住院病人必需在口服药品吃完后方可开第二瓶药，不然医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固诊疗带药，参考上述实施。 五、严格按要求审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制要求条件下，同时须经过医院业务院长审批同意方可进医保使用。不然，所产生相关费用由当事者负担。六、病历书写须规范、客观、真实、正确、立即、完整统计参保病人门诊登记及住院病历，多种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必需如实统计意外伤害发生时间、地点和原因。违者，每例处罚100.00元。 七、合理用药、合理检验、合理诊疗，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必需达成80%、中成药必需达成60%。（控制自费药使用）。住院病人需要反复检验必需有原因分析统计；全院药占比（中药饮片除外）控制在50%以内（含50%），检验占比控制在20%以内（含20%），物理诊疗占比控制在5%以内（含5%）；每超出1%处罚1000.00元（三项指标累计相加，由门诊和住院医生共同分滩）。八、严格掌握医疗保险病人入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；严禁挂床住院或把门诊诊疗、检验病人作住院处理,住院病历内容必需规范完整，如发觉住院医嘱中只有药品医嘱或只有检验、检验医嘱情况引发医保拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负担，另处所发生金额2倍扣款；住院患者平均住院天数不得少余4天（以每位主管医生当月出院总人数平均计算），每少0.5天处罚500.00元。 九、严格根据要求收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到立即计费，杜绝反复收费和出院当日补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），多种费用记帐必需和病历医嘱相符合。因为乱收费、多收费、反复收费产生医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生经过多种渠道充足了解医疗保险相关政策，提升医务人员对医保政策知晓率，医院医保办定时对医保工作进行检验公告，对最新医保政策、文件等立即组织进行院内组织学习并统计存入医保专册档案，对查处情况每个月汇总并统计存入专册档案，每少一次处200.00元扣款。 十一、医保办对医保管理中心所提供终端软件，要妥善维护，确保通畅；医保新政策出台，按要求立即下载和修改程序，立即上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡、证就医服务；违者，每次处罚200.00元。 十二、数据维护。医保办要结合医保管理中心要求，定时或不定时维护医院系统数据，确保收费项目正确无误，信息真实、完整、正确、立即，严禁将自费诊疗项目纳入减免报销范围，严禁非系统管理员触碰医院系统数据库；违者每次处罚200.00元。十三、配合管理。医保办要主动配合经办机构稽查，立即提供真实医疗档案及相关资料，对患者投诉立即处理，对上级要求整改问题立即按要求完成，提供书面整改材料并存入医保专册；违者每次处罚200.00元。十四、严格实施昭通市医疗保险定点医疗机构服务协议书要求，对违反要求者，每次处200.00元扣款。十五、门诊管理。控制全院门诊月平均处方值不得超出45.00元（按处方医生个人处方每个月平均计算，超出45.00元者，处超出总金额5倍扣款）、门诊每日处方反复率不得超出20%（按处方医生个人处方总数计算，每超1%处200.00元扣款）、门诊每日每人最高处方数不得超出2张（每超一张处200.00元扣款）、门诊每日每人最高处方值不超出100.00元（超出100.00元者，处该张处方全部全额扣款）；严格把控全院门诊收住院患者住院指征，无住院指征收治住院者，每例处200.00元扣款。十六、住院费用控制。住院患者日均费用控制在320.00元以内，住院患者次均费用控制在2250.00元以内，超出部分全部由住院医生按百分比分担，按季度计算。医保办工作制度1、认真落实实施国家、劳动保障部门颁布城镇职员医疗保险各项配套政策和管理措施。2、不停提升基础医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效服务。3、在分管院长领导下，认真遵守医疗定点机构服务协议书各项要求，严格根据协议要求开展医保管理工作。4、严格根据医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真推行岗位职责。5、坚持数据备份制度，确保网络安全通畅。6、正确做好医保数据对帐汇总工作，月终根据上传总额结回费用。医保办工作职责1、认真落实实施医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作规章制度。2、努力学习、宣传医保政策要求，提升业务素质。主动主动支持、配合和协调医保部门各项工作，并结合实际运行情况提出意见和提议。3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职员、医院等多方面关系，为医保患者营造一个通畅绿色就医通道。4、依据相关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基础医疗确保和优质医疗服务。5、规范医疗行为，确保医疗安全，确保工作序运行。6、设专员负责计算机医保局域网管理和维护，确保计算机硬件、软件和系统正常运行。基础医疗保险管理要求1、做到就诊患者身份证件和参保人员本人相符，病和症相符，所患疾病和所使用药品、诊疗项目相符，药品和需要数量相符，使用药品数量、诊疗项目和费用相符。2、办理门诊收费时，如发觉所持证件和身份不符，应扣留卡、证，并立即通知医保办。3、应进行非医保支付病种识别，发觉因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡、证就诊应立即通知医保办。4、严格实施医保管理中心制订医保特定病种门诊管理要求，依据诊疗标准客观做出诊疗，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好统计。5、凡向参保人员提供超出医保范围以外用药、诊疗、，应取得参保人员或其家眷同意，未经参保人员同意和签定知情同意书，由此造成损失和纠纷由医护方当事人负责。6 、医保目录内同类药品由若干选择时，在质量标准相同情况下，应选择疗效好、价格较低品种。7 、严格实施医疗质量终止检验制度。8 、认真做好医保目录通用名维护工作。新购药品应立即调整医保类型并上传至医保管理中心。9 、按时和银行日终对账，向医保中心上传结算数据，立即结回统筹基金应支付住院费用，做到申报立即、数据正确。10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。基础医疗保险就医管理要求1、对前来就医患者，接诊医生要问询是不是参保病人，假如是参保病人要查对持卡、证人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持她人医疗卡、证就医，并对来人进行耐心解释。2、要主动向病人介绍参保用药和自费药品范围，尽可能最大程度使用老药、常见药和甲类药。3、坚持使用参保用药和非参保用药分处方开方标准，果断杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。4、对处方用药有怀疑病人，请她在医疗保险用药范围明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白诊疗，明明白白用药，明明白白消费。5、对门诊持职员医疗保险特定病种门诊病历处方本病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品适应症、用药范围和用药标准，坚持实施低水平、广覆盖、保障基础医疗需求标准。6、对进行和使用非医保范围医疗服务，要征医保病人统一，以避免医保病人个人负担费用增加。计算机系统管理员职责1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路分布，熟练掌握全院医保计算机设备运行状态。能排除通常故障。对重大系统故障要立即联络相关部门立即处理，并如实统计。 2、负责医保系统软件日常维护，定时对主机系统资源和数据库资源维护和管理，并对病毒做好预防方法。 3、认真学习医保各项要求，熟练使用应用程序，常常对目录库进行必需检验及维护。 4、对新增及有疑问药品和诊疗项目，立即作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。 5、定时向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，方便进行查对。 6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。 门诊刷卡工作人员职责（医保管理部分） 1、认真核实医保病人IC卡，正确输入病人基础信息。 2、严禁私自涂改医保百分比、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人医疗费用应在认真仔细审核基础上严格根据医保要求进行录入及结算。 3、负责核查医保病人真实性。 4、工作期间不许可其它非操作人员进行违规操作。确保系统正常运行，规范、正确进行计算机操作。 5、当日工作完成后，应立即汇总医保和非医保收费金额，并将收费立即交出纳。病历管理制度一、 病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到住院病员检验汇报等结果于二十四小时内归入住院病历。病员出院后住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。二、 急诊留观病历和住院病历分别编号保留。入院病历、入院统计及全部主观病历应标注连续页码。三、 科室必需严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 四、病历在科室、医保中心、住院处（医保办）和病案室流经过程中，应严格签收制度。五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专员负责携带和保管。六、病历借阅：1、除包含病员实施医疗活动医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得私自借阅病员住院病历。2、本院正式医务人员（含有处方权硕士）一次借阅不得超出20份；协议医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超出2份。借阅病历应立即归还，借阅最长时限不超出5天。3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得她人代借、转借。4、借阅者应珍惜病案，确保病案完整。丢失病案者将视情给经济和行政处罚。5、本院医师调离，转业或其它原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。八、病历复印（在医务人员按要求时限完成病历后给予提供）：1、对下列人员和机构复印或复制病历资料申请应该受理：（1）病员本人或其代理人。（2）死亡病员近亲属或其代理人。（3）保险机构。2、 受理申请时，申请人根据要求应提供相关证实材料：（1）申请人为病员本人，应该提供其有效身份证实。（2）申请人为病员代理人，应该提供病员及其代理人有效身份证实及代理关系法定证实材料（3）申请人为死亡病员近亲属，应该提供病员死亡证实及其近亲属有效身份证实及近亲属法定证实材料。（4）申请人为死亡病员近亲属代理人，应该提供病员死亡证实、近亲属及其代理人有效身份证实、近亲属关系法定证实材料、代理关系法定证实材料。（5）申请人为保险机构，应该提供保险协议复印件，承接人员有效身份证实，病员本人或其代理人同意法定证实材料；病员死亡，应该提供近亲属或其代理人同意法定证实材料。协议或法律另有要求除外。3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料，由公安、司法机关向医教部出具采集证实法定证实及实施公务人员有效身份证实后方可给帮助办理。4、能够为申请人复印或复制病历资料包含：住院病历入院统计、体温单、医嘱单、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料、特殊检验（诊疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉统计单、病理汇报、护理统计、出院统计。九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其相关人员在场情况下封存病历。封存病历由病案室负责保管。封存病历能够是复印件。处方管理制度、凡医保使用药品处方须经有资质医师审批后方可配发。、手工处方必需用钢笔或中性笔书写，项目填写完整，字迹清楚，并有医师署名。如需更改，医师必需在更改处署名。、不符合要求或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。、每张处方限三日量且不能超出五种药品，慢性病可开七日量，并实施处方限额管理。、毒、麻、限剧药品处方必需使用专用处方笺，其用量不得超出要求常见量。、处方当日有效，若超出期限须经医师重开处方方可调配。、 处方应天天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保留。8、通常处方保留十二个月备查，麻醉药品处方保留三年备查，毒性及精神药品处方保留二年备查。门诊特殊病管理制度 1、门诊就诊时，到医保结算窗口经核实属三种特殊病之一且手续齐全，按要求结算。需自费部分个人现金交付，需统筹支付部分先记帐，后由诊疗单位和所属区、县结算。2、 放、化疗和肾移植术后服抗排异药严格根据云南省医保要求用药范围实施，范围以外药品及其它检验、诊疗等根据一般门诊就诊，一律个人现金支付。 3、需血液透析医保患者，透析室先检验特殊病审批手续是否齐全，且手续齐全先透析30天结算一次，费用按每人次470元计收统筹支付，其它费用门诊个人现金支付。医保特殊病门诊就医管理要求1、必需持有基础医疗保险特殊疾病医疗证和处方，其医疗费用方可纳入特殊病管理。2、医保特殊疾病按要求疾病。3、特殊病人必需到指定科室就诊。4、特殊病只能使用和疾病相关医保范围药品。处方量严格控制在30天以内药品剂量。5、违反要求造成费用纠纷者，追究当事人责任。医保病人身份查对制度1、临床科室收治参保病人必需查对病人身份，预防冒名顶替。2、查对被保险人资料后将病人IC卡及身份证实文件复印件附在病历中。3、被保险人出院后其IC卡及身份证实文件复印件应附在病历中归档。4、长时间住院参保病人阶段结算重新入院，被保险人IC卡及身份证实文件复印件可重新复印附在运行病历中。医保管理联席工作制度1、病案室、统计室工作制度 （l）做好病历保留工作，不得丢失。 （2）负责给每位就诊医疗保险者病历归档，并在病历档案上编号，便于管理和查找。 （3）对检验医疗保险病历提供借阅支持。 （4）提供对应统计数据。 2、门诊部工作制度 （l）负责登记好每位医疗保险门诊、住院患者就医信息。 （2）出诊医师必需根据处方管理措施进行诊疗，在门诊病历上如实统计医疗保险、患者每次就诊诊疗项目，要求门诊病历和处方相符合。 （3）门诊医师严格实施医疗保险各项规章制度，不得出现作假情况。 （4）做好医疗保险宣传及解释工作。 3、结算人职员作制度 （1）临床各个科室结算人员必需对患者住院费用和医嘱进行认真查对，在患者出院当日进行正确结算。 （2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可和患者结算住院费用。 （3）住院处指定相关结算人员定时向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心立即划拨已发生住院费用。4、药械科工作制度 （l）根据处方管理措施进行管理。（2）认真查对医疗保险处方，分别保留。 （3）药品单价费用超百元或每张处方超 500 元需到医保办审核，盖章同意方可领药。此处方要单独存放以备检验用。 （4）为检验提供对应处方。 5、医务科工作制度 （l）负责医疗保险患者医疗质量。 （2）定时组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检验、合理诊疗检验工作。（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。 （4）负责医疗保险医疗纠纷处理工作。 （5）做好单病种诊疗诊疗、病历书写、费用限制等管理工作和检验工作。 6、计算机室工作制度 （l）负责医疗保险网络维护工作。（2）负责医疗保险软件建设，包含预算、联络、软件开发。 （3）负责全院网络建设工作。 （4）负责计算机培训、维修工作，确保医疗保险工作顺利实施。 医疗保险病历、处方审核制度1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理要求，审核无误后办理出院。 2、出院后全部病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保险处罚标准进行处罚。 3、医保办定时到病房检验医疗保险患者诊疗情况。 4、每个月对医疗保险处方进行抽查，按处方管理措施及医保管理处罚标准进行管理。医疗保险结算制度（一）门诊费用结算1、门诊医疗费用结算统一采取IC卡或现金支付方法结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接和定点医疗机构结算或直接支付现金结算。2、属于特殊病种门诊结算，收费员应查对被保险人特定病种医疗卡，把相关诊疗数据经过大医保结算系统上传到社保结算中心，依据返回信息结算。（二）住院费用结算1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人IC卡及相关身份证实文件，在要求时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料立即上传社保局。因特殊原因，未能立即上传资料，应在取得相关资料同时，报社保局立案后，按要求程序办理登记手续。2、被保险人出院时，经过医保结算系统，将相关结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付部分，被保险人或其家眷在社会保险住院结算单上签字作实。其它属于基金支付部分由社会局和定点医院机构结算。3、每个月被保险人住院结算情况、收费明细资料和相关住院资料应按时送报社会保险经办机构审核。4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新医疗保险政策。医疗保险政策宣传及培训制度1、政策宣传制度 （1）宣传内容关键是医确保策及由政策配套实施方法等。 （2）宣传形式包含以下几方面：每十二个月进行2次全院性质医保专题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设置医保宣传栏，定时更换内容；定时整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；经过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。 2、培训制度 （1）对新来工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。 （2）每个月一次对医保专管员进行培训。（3）参与上级医保中心组织多种培训活动。医保病人就诊步骤(门诊)（一）、病人持有效证件（医疗证、IC卡）前往定点医疗机构门诊；（二）、医生查验证件；（三）、医生诊疗，开具处方；（四）、收费室划价，刷卡或减免；（五）、药房审核用药是否正确、经济、合理；（六）、发药，病人遵医嘱。(住院)（一）、病人持有效证件（医疗证、IC卡、身份证或户口簿）前往定点医疗机构；（二）、医生查验证件；（三）、医生诊疗，符合入院条件开具专用诊疗提议书；（四）、医保工作人员审核患者相关证件及诊疗提议书，符合入院标准者盖章同意，医保办审核同意后患者办理入院手续；（五）、患者入院接收诊疗，医保工作人员日常监督；（六）、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续；（七）、患者出院，携相关材料前往医保办办理相关手续医保卫生材料审批管理制度1、医用卫生材料临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经同意除外)。2、审批步骤：（1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。（2）财务科依据相关要求，审核并签署意见。（3）分管领导审批同意购置并签署意见。3、已经审批卫生材料再次使用时无需审批。4、未经医保审核、分管领导审批同意卫生材料在临床使用后所产生不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。财务管理制度一、严格遵守国家各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。二、认真落实实施中央、省、市、区医保工作财务政策，遵守各项规章制度。三、按电脑自动生成上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。四、每个月公告一次本单位住院补助兑付情况。全方位接收职能部门审计和群众监督。五、负责医保中心交办各项任务。六、加强院内财务监督检验和业务指导，确保赔偿资金运行安全。七、负责院内发票、卡、证、表册管理和监督。八、配合做好卫生、财政、审计等相关部门监督检验工作。医保工作定时总结分析制度为深入提升我院医疗保险管理水平,立即了解我院医保服务质量、预算、考评指标情况，维护各相互之间利益，特制订本制度。一、医院医保办于每三个月结束前，对本季度医保工作进行具体总结，关键分析医院本季度医保工作中存在问题，以后采取方法，指出下季度医保工作关键。二、医院医保管理小组在组长领导下，每三个月召开一次小组会议，对本院医保工作进行总结，关键分析本院本季度医保工作存在问题，以后应采取方法，研究布署下一季度工作关键。三、医保小组副组长每三个月末对医保工件存在问题进行汇总、分析，并和上季度进行比较，指出本院及各科室应改善工作关键。四、医保小组组长汇报本季度医保工作情况，分析、布署下一季度医保工作关键，传达医保中心会议、文件精神。五、医保办做好统计和监督、考评工作。医保工作信息反馈制度为立即反馈医保工作过程中出现问题，方便医院立即掌握情况，采取有效方法进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制订医保工作信息反馈制度。一、反馈信息包含以下几方面：1、医保管理中心信息，如会议、文件等；2、参保人员反馈信息，如要求、意见、投诉等；3、医院医保管理小组提议、汇报、要求、意见等；4、向科室公布医保信息：医保各项量化指标、数据、药占比、超指标定额等；多种医保相关文件、政策、通知等。5、医保中心多种联络、沟通。二、医院医保管理办公室要定时向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。三、分管医院医保管理院领导指定专员负责定时收回已由相关科室填好信息反馈单，逐项审阅、登记处理，对关键问题处理，要立即和医保管理中心联络、商议。四、耐心听取医保参保者意见和满意度调查情况，并做好医保参保者意见登记、处理。五、 医院医保办公室要重视医保信息反馈工作，听取各科室、医保参保者意见和要求，对关键意见要立即登记，认真更正。六、对医保管理中心要求，要尽力配合。