PBL教师基础手册专业资料.doc

问题导向式学习

教师手册
Tutor Handbook of PBL

中 山 医 学 大 学 医 学 系
民国九十四年八月

序

问题导向小组学习(PBL)引入中山已届三年，并分别于91年12月及92年9月各出版中山PBL教案(一)及(二)共100例。此外，我校每年均举办PBL研习营含基本营及进阶营，并于93年由敝人率医学系教员前去加拿大McMaster大学参访PBL及临床技能训练一周。新年度来临前，咱们已将PBL教室扩增至18间。此外，PBL原仅在医学系五年级施行，迄今已扩展至医二至医五部份课程。现针对TMAC评鉴之改进事项包括课程整合和小组学习精进部份，吾人在现任医学系王有智主任领导下，自94年度重新整并医学课程，将以器官系统模块方式进行，每个模块时段中均包括2个有关PBL教案及必要临床技能训练。兹为使PBL模块教师及同窗们对PBL有更进一步理解与一致性操作，除在医学系二年级开设「PBL导入课程」，并由本系PBL小构成员含赖德仁、罗豪章、翁国昌、杨仁宏等教师及本校附设医院图书馆张慧瑾主任合力编撰「PBL小组教师手册」及「PBL学生手册」，盼更有助PBL之运作。
中山教改历经各校长、历任院长和系主任以及全体医学院同仁之努力；并蒙友校阳明大学医学院提供经验与资料，特别向诸位同仁与参加同窗表达敬意与谢意，并盼教改之热情与努力在中山生生不息。

医学系PBL小组负责人 李孟智 敬上
九十四年八月一日

目 录

第一章 21世纪学习新思维 1
第二章 医学教诲 3
第三章 甚么是问题导向式学习(Ⅰ) 5
第四章 甚么是问题导向式学习(Ⅱ) 7
第五章 问题导向式学习技巧 8
第六章 如何做个称职小组讨论主席 ………………….11
第七章 施行问题导向式学习先期作业 ……………… 13
第八章 问题导向式学习实际进行环节 ……………… 15
第九章 小组讨论实况模仿 ……………………………….16
第十章 甚么是小组教师 ………………………………….28
第十一章 小组教师条件 ……………………………….29
第十二章 小组教师应当观测项目.……………………31
第十三章 小组教师守则………………………………….35
第十四章 问题导向式学习中常用问题 ……………… 37
第十五章 如何在小组中予以建设性回馈 ……………….39
第十六章 问题导向式学习(PBL)学习评量表(师对生) …40
第十七章 问题导向式学习(PBL)学习评量表(生对师) …41
第十八章 问题导向式学习(PBL) 学习评量表
(学生自评与互评) ……………………………..42
第十九章 问题导向式学习(PBL)课程问卷(期末进行) ...43

第一章 21世纪学习新思维

从一九九六年「经济合伙暨发展组织」（Organization for Economy Cooperation and Development，简称OECD）提出「知识经济」（Knowledge-based Economy）概念之后，「知识革命」浪潮便接续「农业革命」、「工业革命」以及「信息革命」之后，成为人类文明第四波革命。一种以拥有、分派、生产和使用「知识」为重心经济型态，将主导21世纪人类文明社会型态。如何透过信息收集、分享和转化，促成知识创新，将是身处知识经济时代人们竞争力所在。
从上述之时代潮流趋势反思咱们学习，一种重要观点将随之浮现，那就是：强记知识将成为明日黄花，取而代之是运用和创新知识能力。因而，学习主轴再也不该是教师所呈现知识，而是学习者能对于所学信息产生意义化，进而建构出属于自己知识网络架构。
回顾上个世纪，知识爆炸时代来临则是此外一种值得注重现象。依照国外学者戴维斯（Stan Davis）观测，拜教诲限度和计算机运算能力迅速提高之赐，全世界进入知识爆炸时代。新知识累积，每7年增长1倍，过去1（20世纪）所创新知识，比过去10还多。这个事实传递了一种非常重要讯息：唯有具备不断积极学习能力，才干保证咱们不致沉没于知识洪流之中，而终身学习（lifelong learning）概念也因而孕育而生。
终身学习理念强调是终身「自我」学习能力与动力，一九九六年联合国教科文组织所出版「学习：内在财富」（Learning：the Treasure Within）一书中，即明确指出：「终身教诲概念是人类进入21世纪一把钥匙」，由此可见终身学习将是本世纪学习主流价值。面对浩瀚知识与有限资源，如何进行终身学习，问题导向式学习 (problem-based learning) 不啻提供一种自我学习及有效学习办法。
综观以上所陈述观点与事实，当人类迈进21世纪同步，信息科技蓬勃发展触发人类新发展出社会与生活型态，置身高等教诲工作咱们，当思如何培养这一代学子，具备符合21世纪特质对的学习观，和足以面对将来生活学习能力。换言之，如何在教学中培养她们具备信息搜寻、分享和统整能力，透过社会建构方式，形成个人知识和价值体系，以及对于问题解决能力，将是21世纪高等教诲教师之当务之急。

第二章 医学教诲

从教诲观点来看，医学教诲重要在于透过系统化课程设计以培训学生，使其将来具备成为「医师」这种专业（profession）人员所需有关智能。一种专业医师养成要通过医学院七年在学教诲（under-graduate medical education），毕业后仍需在教学医院中接受专科医师教诲（graduate medical education）与专科医师后继续教诲 (continuing medical education)，以及有关资格证照考试。因而，相较其他专业领域教诲，过程更为漫长而复杂，筛选也较为严格，固然所付出成本也更为昂贵。
依照过去普通大众对于医师专门智能认知，似乎大多聚焦于其医学有关知识，然而随着社会变迁，仅把医生工作范畴局限于单纯之医疗行为是不够，医师所服务对象毕竟是一种个活生生人，也因而，医师与病患间互动关系显得越来越重要，也徐徐取代了冷冰冰专业形象。因此，身为「医者」，除了要具备充分医学知识与精良技能，以解决人类生、老、病、死问题外，同步更要有足够人文社会素养，来面对相伴而生医病关系。
若从医学知识与技能培训来看，如何整合复杂医学基本专业知识，用于临床问题解决之上，将是医学教诲首要之务。不容置疑地，医师从事医疗判断时，往往都是从病人所呈现病征中抽丝剥茧，结合基本专业知识与经验法则，才得以对所需采用医疗办法下决策。也就是说，医生所从事工作基本上就是依照病情进行问题解决行为，因此强化医学生确认问题及解决问题能力，应是医学教诲中重要目的。
此外，当代医学是一门高度专业化科学，它具备了科学知识暂存性，意即从事医疗工作人员，必要不断吸取新发现医学知识；而新增案例，迫使人类为理解决新问题而持续更新医学知识。故医学教诲除了要让医学生结识既有医学知识外，更需辅导她们建立起终身学习概念，以面对将来不可预知职场专业需求。
再从医者之人文社会素养陶冶来看，哈佛大学艾格伯特医生等人研究曾发现，病人在手术前一晚，如有麻醉师去探访她，向她解释、保证，这些病人和另一控制组（没有医生看望病人）相较，她们只需一半止痛药物，而她们也比控制组病人平均早两天半出院。这个现象显示，医师与病人间良好互动，与一种医师医术，是同样重要。日益复杂社会环境着实牵动了医病关系微妙互动，故在医学教诲历程中，尤当注意医学生对于医病关系经营理念，而这种医病关系经营能力培养，则有赖医学教诲能提供医学生足够真实情境，透过揣摩、同侪间讨论和分享得以学习。
综上所述，若想扮演好医学教诲角色，达到医学教诲目的，医学教诲工作者理应思考提供医学生一种适切学习环境，让她们能经历如何解决问题，透过问题解决历程，积极去收集、分析、整顿信息，经由同侪分享和沟通，统整并建构有关医学知识与技能，并透过情境学习，培养医师所需之人文社会素养。

第三章 甚么是问题导向式学习(Ⅰ)

问题导向式学习（Problem-Based Learning,简称PBL），是强调小组教学，由学生依照教案，自行提出问题、分析问题，找数据解决问题，以获得最有效率学习。
老式『主题基本学习法(SBL) 』，教师自订授课主题，授课积极权所有在讲授教师。教师订定了授课主题后，就按照课程纲要，很有系统简介这个题目重要知识。主题基本学习法知识，具备系统架构完整、速度快长处，但大半是单向传播，师生互动局限性，普通学习效果较差。
为变化老式式主题式教学，取代填鸭式教学，医学教诲更注重自主学习，为提高医疗质量，问题导向式学习(PBL)与实证医学(EBM)是最新教学方式。而所谓问题导向式学习(PBL)，是以既有临床案例实际情境为脚本，学生在教师指引下，由案例中练习如何「发掘问题、分析问题并且解决问题」。 PBL目在于培养学生积极学习，终身学习，培养分析、解决问题能力，最重要是，医师、病人与社会互动学习，因人文社会层面和人际互动是医学教诲重点，透过小组沟通讨论，培养沟通协调能力。借着解决问题过程，自行搜寻信息，而学到了必要知识。以这种办法所获得知识，印象深刻，记忆良久，将来实际行医面临类似临床问题时，旧知识实时涌现。虽然旧知识局限性以解决当时问题，学生所拥有「面对问题、解决问题」能力，依然终身受用。因而，问题导向式学习(PBL)，最适合医师「终身学习」需要，可以补足老式『主题基本学习法(SBL) 』局限性。
举例阐明，当物理学专家讲授电学时，老式SBL教师会从电子构造、电流、电压、电阻特性及各种定律讲起，最后才谈到了电学实际运用，例如家用烤面包机，就是电热学一项应用。这种学习法，学生也许学了很完整电学知识，可是当家里烤面包机坏了时，却不一定懂得如何修理。相对，当PBL教师在指引电学时，她并不自己讲授电学，她也许对学生说：「这里有一台烤面包机坏了，你们想办法修好它。」学生为了修理这个机器，自己就要面对问题，她先要研究烤面包机构造，弄清晰它运作方式，为甚么插上电就能烤面包，电又有甚么特性。接下来她要弄清晰这台烤面包机是那里出了问题，要如何修理它。当学生终于修好烤面包机时候，枯燥电学知识也就不知不觉中学会了。当下一次遇到类似电烤箱故障时，学生立即就能举一反三，容易抓到修理窍门。
这种问题导向式学习，容易养成积极及终身学习精神，对于学习者解决问题能力训练也较强，正好符合当代医学教诲规定。但是老式主题基本学习法，也不是一无是处，它长处是知识架构较为完整，不像问题导向式学习，学生所学得知识也许较为零散。两者之优劣长短正好互补。
第四章 甚么是问题导向式学习(Ⅱ)

问题导向式学习(PBL)所施行对象，可以是单一种人，可以是小组团队，也可以是大班团队。但是依照PBL施行经验，在小组团队内施行PBL教学，可以训练学生互相合伙团队精神，人际互动较佳，教学效果更为良好。
这里所称小组，普通是3至9人(最佳是5至6人)小团队。团队成员构成，尽量不要由学生自行组合，最佳经由分派，并且每年拆散重组，以便每个同窗均有较辽阔人际接触层面。问题导向式学习（PBL）建议在个别讨论室上课，以学习者为中心，教师负责提出一种临床医学个案，提供学生个案资料，但不提供答案，由学生自行发现问题，设定目的、自我学习，教师教少，学习者准备时间多。每个小组配备小组教师一人，负责指引、监督和评估PBL教学活动。开始时，小组教师会征求扮演不同角色(如主席、时间控制者、信息连络员、纪录员等)之自愿者，以助学习活动之进行之后，小构成员可自由轮替。小组教师只能做流程旁观者、监督者及评估者，且要保持与学生间眼神接触、观测肢体语言，勉励发言，最重要是，虽然教师都已经懂得对的答案，但教师绝对不能多话，让学生自行学习。
小组制PBL教学法，并不是少数人集合在一起学习，就算是问题导向式学习。它重点是组内各个成员，要有团队(team work)意识，要形成彼此互助互信共同窗习体，而不是各自独立单兵作战群，这是小组制重要精神。PBL采小班式教学，医院必要具备充分师资与设备，包括丰富网络、图书馆藏，以便学生收集数据，而每位教师也都要能保持尊重学生态度，以建立学生自信与发言。
第五章 问题导向式学习技巧

※ PBL教师注意下列事项
使用问题导向式学习教师必要忍受在过程中所产生模棱两可状况以及案例探究中所呈现多重意义，从多元观点分析单一案例，导入与问题有关理论，同步营造互相尊重讨论态度，因而，问题导向式学习对于教师自身所产生冲击并不亚于其对学生影响。因此，教师实行问题导向式学习前应注意下列事项，而有充份教学准备。
1.慎选教学案例；根据重要目的设计问题，建构大纲。教师应选出较有发挥性案例，该案例不能只有惟一答案；好案例能提供足够讯息，引起多层次讨论。
2.理解学习者，懂得学习者姓名，个别约谈以表达教师对学习者关怀，有助于在讨论过程中建立学习者自尊。
3.教师必要理解自己，不断地自我省思，体认新师生关系学习伙伴，剖析个人主观意识；收集后续活动有关资源，由于PBL 教学法乃是一教学学习循环，是没有学习终点。

※ 学生学习态度
l 心理建设
－ 要摒弃不劳而获心态，学生们必要对自己学习负责，PBL是一种积极和自我引导学习及乐意学习，以达到终身学习目。
－ 要建立自信，只要我想做，一定能做到。
－ 有接受批评雅量。
l 负责态度
－ 完毕指定作业。
－ 积极并勉励别人参加讨论。
－ 聆听她人意见。
－ 于恰当时刻追加数据。
－ 不干扰教学过程。
－ 增进她人学习。

※ 问题导向式学习办法
l 「问题(issues)」之发掘与提出
－ 确认已知知识，所有”未知”，都也许是值得探讨「问题」。
－ 所提之「问题」应与主题有关，亦可提出其他更多衍生「问题」。
－ 分析「问题」，并归纳出有关之观念、原理和也许机转。
－ 拟定解决「问题」所需之知识。
－ 列出研究之优先级。
－ 时间应控制得宜。
l 资料之收集与整顿
－ 应有筹划并有效运用资源。
－ 拟定恰当之学习资源。
－ 资源种类(涉及书籍、杂志、光盘、录像带、录音带、网络、专家)。
－ 资源位置(涉及图书馆、研究中心等)。
－ 仔细评估数据。
－ 整合新旧知识，并应用于解决问题上，看有多少问题能得到合理之解释，看尚有什么还没有学到，所学能否应用到其他问题上，尽量把所学做一总结。

l 资源共享
－ 提供个人所获得知识与同侪分享，要简洁精准。
－ 确知所提供之数据不会混淆人们。
－ 客观聆听同侪所提供信息。
－ 宜针对不同论点，运用适当参照数据，表达个人意见，以促使对某一问题之进一步理解。
－ 同侪共同讨论及评估数据来源及对的性。
第六章 如何做个称职小组讨论主席

主席并非领导者，只是让讨论过程有效地进行。主席最佳由学生推选及自由轮替，固然由小组教师(tutor)综理也可。

做个称职主席，应注意下列事项：

※小组讨论前准备
l 在小组讨论前与教师联系，先将讨论主题送达各成员。
l 安排小组讨论时间与地点。
l 请与会同窗就讨论主题事先准备并做必要确认。
l 议题中详列逐次讨论主题。

※协助讨论进行
l 提前到达小组讨论教室，拟定教具。
l 准时开始讨论。
l 宣读并讨论本次主题。
l 讨论主题引导与激发，引导较少发言者能发言。
l 讨论方向掌握。
l 技巧性地克服讨论进行中所遇到之困难。
l 控制讨论流程与时间。
l 归纳众议并导出学习目的与结论。
l 分派及协调资料收集及报告。
l 宣布本次讨论结论及决策事项。
l 准时结束会议。
l 请同窗填写学生自我评量表与互相评量表。
※勉励人们以构成团队
l 勉励各成员发挥自我意识与自信，收集所有之数据，而后共同追求目的。付托更多责任与权利，使小构成员构成团队，学习互助合伙及团队精神，发挥责任感共同携手向前。

※谋求回馈
l 在讨论结束后，小构成员对当次讨论中，主席体现及成员间彼此体现互相评估与勉励，以增长彼此间默契，并填写学生自我评量表与互相评量表，使下次讨论成果更好。

第七章 施行问题导向式学习先期作业

施行小组制问题导向式学习(PBL)，必要要有某些先期作业，它包括下列项目：

※ 教案撰写
教案就是所谓「问题」。撰写教案之前，普通要先确立PBL课程学习目的，理解它要涵盖多大层面，然后再搜寻适当案例，撰写成为合用教材。撰写时，要针对学生限度，并切合原始教学目的，枝节问题尽量不要纳入，以免学生无法取舍，把学习层面推得太广太深。此外，也需要明确编写「小组教师」指引，让各个小组都能达到一定学习内涵。其要旨即由课程之学习目的出发，能涵盖横向(科际间)及纵向间(基本与临床)之整合思维。

※ PBL课程训练
PBL课程之学习办法和老式学习法间，差别颇大。因而，课程开始之前，必要予以学生和小组教师课前训练，让参加者充分理解PBL课程理念和施行办法，如此施行后来，不会窒碍难行，才干发挥问题导向式学习长处。

※ 评估办法之建立
老式大班制主题基本学习法评估教学效果，普通使用笔试、口试和缴交读书报告等方式。有时候受限于考试办法，未必能的确评估学习效果。小组制问题导向式学习，自然也必要有一套客观评估方式，才干理解学生与否达到了预定学习目的。这些评估方式，目在于理解学生学习效率，协助学生适应新教学方式。因而，PBL评估成绩，有时只有『满意』、『再评估』和『不满意』等三项。没有名次，也没有绝对分数。除了成绩外，但愿教师能再详细描述每位学生学习之情形。
PBL评估不一定都是教师在评估学生，有时会规定学生要自我评估，学生和学生之间要互评，甚至学生也要回馈评估教师。

※ 小组教师会议
小组制问题导向式学习虽然是各自独立，小组和小组之间并没有甚么互动产生。但是小组教师之间，普通有定期小组教师会议，让问题导向式学习所发现问题，可以有一致解决办法。

※ 小组讨论教室设备
小组讨论教室所需空间较小，只要有容纳十人左右长桌即可。别的设备和普通教室并无不同，有些甚至还配备有计算机网络，可以实时在线查询。但是，这种配备并非绝对必须，有些学校也不赞成在上小组讨论课程时，一面讨论还一面上网或翻阅教科书籍，以免干扰小组讨论进行。

第八章 问题导向式学习实际进行环节

进行问题导向式学习时，普通一种「教案」，提成2–3次施行，每次约2-3小时。每个『教案』讨论之前，推选一名学生为主席，主导程序之进行。程序普通如下：

l 第一堂课先阅读教案、整顿资料。
l 「问题」之探讨。
l 提出可以解释「问题」假说。
l 决定学习之主题。
l 回顾已知知识与否足以解决当前之问题。
l 确认尚待学习范畴。
l 订定学习目的及每位成员必要学习之议题，其他学习有关议题可分派或自愿。
l 第一、二次讨论之间，各个小构成员自行收集资料，各种有关之议题均应收集。
l 第二次讨论时，将所收集之资料携至小组中刊登讨论，特别针对每一议题刊登所遇到之困难并谋求解决。
l 试图应用所学新知解决问题，并全体一起讨论提供意见。
l 回馈与评估。

在整个过程当中，教师并不积极提供知识征询，她只是做为一位流程旁观者、监督者和评估者。学生对于「问题」疑惑，对于未知之知识，不应期待小组教师从旁予以实时之传道、授业、解惑，必要自行设法收集数据、互相研讨、获得共识。小组教师可在维持小组讨论动力学及讨论之时序和轨道性上有所著墨，最后回馈也能达到画龙点睛之效。
第九章 小组讨论实况模仿

教案：大明咳嗽
对象：医学系四年级 临床诊断学课程
背景：修习过解剖学、生理学、病理学，刚刚进入临床诊断学课程

教案内容
为便于阅读，如下教案分六段：
段落一：李大明是十六岁高三男生，非惯用功，但不太爱运动。她身体状况还算好，但是从高中后来，就断断续续有时咳嗽。
段落二：起先她并不在乎，觉得只是偶尔感冒或气管发炎而已。可是咳嗽并没有消失，始终断断续续，有时合并某些黏性痰液，痰量不多，甚至只是喉头痒感，觉得有分泌物卡在那儿，却咳不出来。
段落三：天气转凉或吸到冷空气时候，咳嗽普通会比较明显。有时在运动过后，会咳一阵子，或是半夜里咳醒过来。
段落四：为了这个困扰，她到医院求诊。门诊陈医师问了几种问题，涉及：咳多久了？每年大概要咳几种月？咳几年了？有无痰液？颜色如何？有无吸烟？有无鼻腔毛病？有无长期服用药物？有无哮鸣呼吸声音？有无支气管性哮喘病史？有无吞咽问题？异物吸入？有无过敏病史？有无环境和职业上危害曝露？家族中有无特殊病史？
段落五：大明回答了这些问题后来，陈医师帮她作了理学检查。发现大明并没有使用颈部辅助肌肉(neck accessory respiratory muscles)呼吸，也没有逆理式呼吸(paradoxical respiration)或皮肤无发绀现象(cyanosis)。胸部视诊触诊并无特殊发现，叩诊稍觉hyper-resonance，别的正常，听诊发现呼气时间略为延长(prolongation of expiration)，呼气时两肺略有哮鸣声音(wheezing)，但是没有啰音(rales)，也没有肺实化(consolidation)征象。
段落六：大明照了胸部X光片，发现除了略为过度充气(hyperinflation)外，没有特殊异常。肺量计(spirometry)检查成果显示FVC=3.40 L (95% predict)，FEV1=2.4 L(88% predict)， FEV1/FVC=70%， PEF = 500 L/min。陈医师于是考虑：要不要安排支气管扩张剂实验(bronchodilator test)？或者methacholine 诱发实验(methacholine provocation test)？要不要安排血球中嗜伊红细胞分类、免疫球蛋白检查？或过敏原皮肤实验？

小组讨论第一阶段:
主席：赵大
小组同窗：赵大、林二、张三、李四、王五、严六、任七、丁八
小组教师：蔡教师

蔡教师：各位同窗午安，今天教案是『大明咳嗽』，这次轮到赵大同窗当主席，咱们请赵同窗来主持这个教案讨论。

【个案阅读与信息收集data collection】

赵大：各位同窗，今天教案总共有六段，咱们照例先理解教案内容，再分析整顿、制定假说，最后才拟定学习任务。这次请林二同窗负责黑板书写，左边记录个案信息，中间记录分析与假说，右边记录学习目的与议题。当前，咱们开始分段阅读和讨论，由我开始，人们轮流念一段。
【赵大念第一段】

张三：李大明重要症状显然是间歇性慢性咳嗽，至少有两年了。因而重要鉴别诊断应当从慢性咳嗽着手。
【林二在黑板左侧写上chief complaint：intermittent cough for 2+yrs】
但是，她寻常不太运动，究竟是甚么因素？功课太忙，没有时间运动？还是不喜欢运动，没有运动习惯？也许是exercise intolerance，让她运动时觉得呼吸困难，因此不喜欢？

王五：普通一种人会exercise intolerance，大多是心脏、肺脏或者血液方面问题，李大明既然老是咳嗽，说不定有呼吸系统问题，因而咱们可以写上 ” exercise intolerance ”，背面加上一种问号。
【林二在黑板左侧写上exercise intolerance ?lung?】

赵大：对第一段尚有无意见，如果没有，请张三同窗念第二段。
【张三念第二段】

王五：咳嗽咳了两年多，算好久了，应当不会是普通感冒吧！

任七：普通感冒叫common cold，医院简称为URI。上次我得了URI，足足躺了三天，大概一种礼拜咳嗽才好。

严六：甚么是URI ？ 和流行性感冒有什么不同？

李四：URI 就是upper respiratory tract infection，应当是指病毒感染而引起感冒。流行性感冒则是influenza，也是病毒感染。两个毛病症状十分相似，病程也差不多，大多一两个礼拜而已，因而李大明病状应当不是感冒或流行性感冒。
【林二在黑板左侧写上not URI or influenza】

林二：可不可以把感冒和流行性感冒差别，例如：致病病原、临床症状和病程方面，再弄清晰某些？

丁八：我赞成，可以在黑板右边学习目的栏中先写上difference of URI and Influenza，等一下再讨论要不要列入。

赵大：我也赞成。
【林二在黑板右侧写上difference of URI and influenza 】

李四：李大明咳嗽，痰量不多，有也只是少量黏性痰液。这些对鉴别诊断有无意义？

丁八：咳嗽和吐痰都是呼吸道疾病重要症状，但是，大部份呼吸道疾病都会这样，特异性不高，对鉴别诊断价值不大。

任七：据说痰样子是有鉴别诊断价值，例如支气管扩张症和肺脓疡痰是脓性，痰量较多，有时会出血。用透明玻璃杯来存储时，支气管扩张症痰会呈现『浆液、黏液、脓液』三层。肺水肿痰普通是泡沫状(frothy sputum)，有时也会有血痰。肺泡细胞癌(alveolar cell carcinoma)有时呈现水样痰液(watery sputum)，叫做bronchorrhea。过敏反映(像哮喘)痰，脓性痰较少，普通痰液很黏，不太容易咳出来。细菌性感染容易有脓痰，病毒性感染则较少。因而，李大明黏液性痰应当比较不像细菌性感染。
【林二在黑板左侧写上sputum character：mucoid】

赵大：第二段尚有其他补充意见吗？如果没有，咱们进入第三段。
【李四念第三段】

张三：咳嗽诱发因素是鉴别诊断一项重要讯息，李大明咳嗽显然和冷空气、运动及睡眠关于，是不是和气道挛缩关于，支气管性哮喘(bronchial asthma)要列入考虑。

林二：『支气管性哮喘』是不是『支气管性气喘』，和『哮喘』、『气喘』有甚么不同？

严六：应当都是同样啦，只是翻译不同样而已。

任七：据说吃橘子、柳橙会让咳嗽更厉害，是真吗？

张三：有这样传说啦，但是没有学术上确认。我也据说吃了有些药物后来，咳嗽会变得比较严重，例如beta-blocker和angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI)等。

丁八：我建议好好研究一下咳嗽pathophysiology，例如咳嗽反射(cough reflex)基本构造，咳嗽诱发因子等等。
【林二在黑板左侧写上contributing factors of cough： change of weather，cold air，exercise，sleep，在黑板右侧写上pathophysiology of cough：mechanism and contributing factors】

【王五念第四段】

林二：这一段显然就在讲慢性咳嗽诱发因子(contributing factor)。长期慢性咳嗽，问诊时是应当包括这些数据，但是里面提到家族史，难道咳嗽和遗传关于吗？

赵大：说不定喔，也许咱们染色体中有一段cough gene，那就和family history 关于了，咱们要学习咳嗽pathophysiology，可以把genetic涵盖在里面。

严六：咳嗽只是一种symptom，又不是一种疾病，诸多病都可以引起咳嗽，例如结核病、肺癌、COPD、asthma、bronchiectasis、胃食道逆流(gastro-esophageal reflux syndrome，GERD)、ACEI，甚至耳道发炎也会咳嗽。这些因素不一定所有和遗传关于，其中只有asthma和COPD 和遗传有某些关联而已。因而，『咳嗽基因』不是一种很明确学习目的。

王五：这一段问诊里面提到了哮鸣，好像也有人翻译成喘鸣，英文名词是wheezing，wheezing 和rhonchi差别在那里，有些书还把rhonchi提成sibiliant rhonchi，sonorous rhonchi，究竟有甚么不同？

赵大：有谁懂得wheezing，rhonchi，sibiliant rhonchi，sonorous rhonchi，rales，crackle 区别吗？
【没有反映】

赵大：没有人清晰，可以请教教师吗？

蔡教师：你们可以把这些疑问列入学习目的，等一下分派一位同窗去研究。
【请注意：小组教师不在小组讨论课程中回答问题，要让学生自行寻找出答案】
【林二在黑板右侧写上breath sound：wheezing，rhonchi，sibiliant rhonchi，sonorous rhonchi，rales，crackle】

赵大：好，那咱们进入下一段。

蔡教师：稍等一下，你们觉不觉得这位陈医师问得很琐碎？她为甚么要问『每年大概要咳几种月？咳几年了？有无痰液？』

林二：好像慢性支气管炎诊断，是每年至少要咳二个月，连咳三年以上，并且要有痰才干算。
任七：不对，慢性支气管炎定义应当是每年至少咳三个月，持续两年以上，必要有许多痰液，并且没有其他胸腔疾病才干算。

赵大：究竟是三个月两年呢？还是两个月三年呢？咱们还是查一下吧。请把慢性支气管炎定义列入学习目的。
【林二在黑板右侧写上definition of chronic bronchitis，COPD】

【严六念第五段】

王五：谁可以解释『颈部辅助肌肉(neck accessory respiratory muscles)呼吸』和『逆理式呼吸(paradoxical respiration)』？
【没有反映】

赵大：没有人懂得，那就列入学习目的。
【林二在黑板右侧写上breathing with neck accessory respiratory muscles，paradoxical respiration】

张三：病人理学检查，叩诊呈现hyper-resonance，似乎有过度充气(hyperinflation)现象。听诊时呼气时间延长和哮鸣声音，都是气道变狭窄证据，哮喘是最常用现象。

李四：呼吸声音有wheezing，不一定都是哮喘病，像小孩子细支气管炎，气管内异物，支气管内肿瘤，支气管内结核等等，均有也许浮现哮鸣。

林二：咱们是不是把最后一段念完，才一并讨论李大明是不是哮喘。

【任七念第六段】

张三：肺功能检查中，肺量计检查是筛检性，应当足够评估阻塞性气道疾病。普通可以用FEV1/FVC比值来看，若不大于70%，就可以说病人有气道阻塞现象。李大明肺量计检查其实还在正常范畴，但是咱们不能由于这样，就觉得不是哮喘症，也不能由于FEV1/FVC不大于70%，就觉得她是哮喘症。因此门诊陈医师才会考虑要不要进一步检查。

丁八：我不太明暸肺功能和哮喘症关系，你可不可以再解释清晰某些。

张三：其实从定义来讲，哮喘就是一种可逆性气道阻塞，只要能证明病人气道阻塞是间歇性发作，并且是可逆性变化就可以了。支气管扩张剂实验或者methacholine provocation test 目，就是在证明气道阻塞可逆性。其他血球中嗜伊红细胞分类、免疫球蛋白检查和过敏原皮肤实验，目只在探讨病人与否有过敏免疫体质。
【假说制定】

赵大：咱们已经把教案读过一次，当前来综合整顿一下，订定假说来合理解释这个个案，同步也把学习目的列举出来。请林二同窗把分析整顿部份，写在黑板中间。

李四：这个个案虽然是以咳嗽为主诉，但是咳嗽加剧有特定期空环境，同步理学检查呈现哮喘常用哮鸣呼吸音，因而咱们有充分理由相信，病人基本上有特殊体质存在。这种特殊体质，称之为支气管过度敏感(bronchial hyperreactivity or bronchial hyperresponsiveness)。过度敏感支气管受到恰当刺激时，就会诱发气道炎症反映，也就是哮喘变化。
【林二在黑板中间写上bronchial hyperreactivityàasthmatic attack】

赵大：支气管过度敏感因素，普通提成三类，第一类是过敏体质(atopy)，这种体质人经常对环境中某些物质过敏，例如mite、house dust、fungi、pollen、seafood、drug等，而产生过敏体质。她们血液中常呈现eosinophilia和IgE(或IgG)上升，所得asthma称为extrinsic asthma。第二类因素，常和职业曝露关于，例如toluidine diisocyanate(TDI)，称为occupational asthma。第三类因素不明，称为intrinsic asthma。

【林二在黑板中间写上causes of bronchial hyperreactivity：1. atopy (extrinsic)，2. occupational exposure，3. unknown (intrinsic)，在黑板右边写上 definition and causes of bronchial hyperreactivity and asthma】

丁八：是不是支气管过度敏动人就一定有哮喘呢？

任七：应当不是，支气管过度敏动人，要受到恰当激发因素(exciter)刺激，才会产气愤道炎症反映及哮喘临床症状。而所谓哮喘症状，临床表既有时差别很大，原则症状是间歇性发作哮鸣性呼吸困难(wheezing dyspnea)，少数会在短时间内进入呼吸衰竭，也有一部份病人，呼吸困难并不明显，以重复性咳嗽为重要体现，就像咱们这个个案。
【林二在黑板中间写上 bronchial hyperreactivity---exciterà airway inflammationàasthmatic attack，在黑板右边写上 pathogenesis of bronchial hyperreactivity and asthma】

张三：因此这个个案是假设：病人先有支气管过度敏感症，先有过敏体质(atopy)，在适当激发因子(exciter)诱发下，产气愤道炎症反映(airway inflammation)，促使发炎细胞在黏膜汇集、浸润，使黏膜肿涨、分泌物黏稠，也使呼吸道管腔狭窄，进而产生咳嗽和哮鸣症状。
严六：同样理由，在呼吸生理学上，使呼吸道阻抗上升，呼吸之流速下降，肺功能检查时发现FEV1和PEFR下降。

任七：这种哮喘气道阻塞，特点是间歇性发作，并且是可逆，如果临床上病人咳嗽、哮鸣及PEFR呈现时好时坏fluctuation现象，几乎就可以确认是哮喘。

【林二在黑板中间写上 bronchial hyperreactivity---exciterà airway inflammationàasthmatic attackà咳嗽、哮鸣、FEV1和PEFR下降àfluctuation，在黑板右边写上 diagnosis of bronchial hyperreactivity and asthma】

赵大：好，咱们假定李大明有支气管过度敏感体质，在恰当exciter诱发下，产气愤道炎症反映，而以咳嗽和气道挛缩做临床症状体现，也就是支气管性哮喘症。如果没有别意见，接下来咱们要决定个案学习目的和议题。

【订定学习目的与学习议题】

林二：请人们看看黑板右边所列，咱们刚才提出学习议题，还没有需要加进来：
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