病历质量管理新规制度汇编.doc

病历质量管理制度
一、病历质量管理内容包含：大病史书写、病程统计、化验汇报单、影像汇报单、病理汇报单、医嘱单、护理统计、病历首页等全部病历内容。
二、病历质量管理直接责任者为临床医护人员。
三、病历质量管理分为步骤管理、终末管理。共分四级质控系统：
1、步骤管理中关键关节点：病区主治医师或住院总医师，各病区负责自查30%出院病历，做到有问题立即纠正。
2、步骤管理中关键步骤点：病区副主任医师、主任医师、科主任，把关在院病历书写立即性及内涵质量，把关出科病历终末质量。
3、终末管理步骤：病案室设专职人员检验病历，每个月随机抽查归档病历，不少于总出院人数30％。
4、最高质控系统：医院病历质量管理委员会，定时抽查归档病历，总结存在问题，制订整改方案。
四、出院病历必需出院7天内立即归档，归档前临床医护人员完成病历书写及各项检验统计单粘贴。
五、医务处不定时对在架病历书写进行质量检验，每个月初由医务处组织全院医院病历质量管理委员会教授、住院总对病历进行全方面质量检验。
六、每个月对病历质量检验进行汇总，对优异病历给予表彰并合适物质奖励。对不合格病历给予批评并一定罚款。

病历质量监控管理制度
一、病历质量书写要求：
1、病历包含门诊和住院病历，每位病人就诊时必需按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当初完成，住院病历二十四小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必需妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科同意一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必需由本人或委托直系亲属，由病案室专员将病历进行复印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。
2、低年资住院医生必需书写完整住院病历，每十二个月需完成60份住院病历（详见台一医《住院医师病历书写制度具体要求》）。进修实习生必需经科主任、带教老师考评后方可书写完整住院病历，上级医生必需对每一份病历进行审查、修改并署名，合格后方可归档。进修、实习医生书写病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必需在病人入院后48小时内完成。科主任必需对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
3、病程录必需是对病人病情和诊疗过程所进行连续统计，必需立即统计病人诊疗情况、病情改变、药品反应、各项检验结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；统计和病人或家眷通知关键事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必需统计时间（到时、分）。首次病程录是由经治医生或值班医生书写第一次病程统计，应该在病人入院后8小时内完成。病程录标准上通常病人（二级护理以下）每三天记一次，重病人天天记，病情改变随时统计。不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可识别，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。
4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检验、临床试验、特殊诊疗及不良反应显著诊疗方案，均必需有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为预防对病人产生负面效应，对部分癌症病人、病情严重患者，可采取病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。
5、护理统计由护理部另行制订。
6、以上未列出其它要求以《病历书写规范》为准。
二、病历质量检验奖惩要求
1、病历质控小组负责每个月对全院病历质量进行检验，依据《浙江省住院病历质量检验评分标准》（），病历量化考评>90分为合格病历，<90分为不合格病历。
2、对于不合格病历，一经发觉要求立即给予整改，并给经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。
3、病历质控小组每个月检验结果将在《医疗质量通讯》中通报。
4、对不合格病历实施登记制度，年底全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。

病历书写制度
一、病历书写通常要求：
（一）病历统计一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，努力争取字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整齐。如有药品过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
（二）多种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
（三）病历一律用汉字书写，疾病名称或部分名词尚无合适译名者，可写外文原名。药品名称可应用汉字、英文或拉丁文，诊疗、手术应根据疾病和手术分类等名称填写。
（四）简化字应按国务院公布“简化字总表”要求书写。
（五）度量衡单位均使用方法定计量单位，书写时一律采取国际符号。
（六）日期和时间写作要规范，比如1989.7.30.4［SX（）20［］am［SX］］或5pm。
（七）病历每页均应填写病人姓名、住院号和页码。多种检验单、统计单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
（八）中医病历应根据卫生部中医司统一要求书写，要突出中医特色。
二、门诊病历书写要求：
（一）要简明扼要，患者姓名、性别、生日（年纪）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、多种阳性体征和阴性体征、诊疗或印象及诊疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
（二）初诊必需系统检验体格，时隔三个月以上复诊，应作全方面体检，病情如有改变可随时进行全方面检验并统计。
（三）关键检验化验结果应记入病历。
（四）每次诊疗完成作出印象诊疗，如和过去诊疗相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，具体记载会诊内容及以后诊疗计划，方便复诊时参考。
（五）病历副页及多种化验单，检验单上姓名、年纪、性别、日期及诊疗用药，要逐项填写。年纪要写实足年纪，不准写“成”字。
（六）依据病情给病人开诊疗证实书，病历上要记载关键内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊疗书。
（七）门诊患者需住院检验诊疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院原因和初步诊疗，统计努力争取详尽。
（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
三、急诊病历书写要求：
标准上和门诊病历相同，但应突出以下几点：
（一）应统计就诊时间和每项诊疗处理时间，统计时详至时、分。
（二）必需统计体温、脉搏、呼吸和血压等相关生命指征。
（三）危重疑难病历应表现首诊负责制，应统计相关专业医师会诊或转接等内容。
（四）对需要立即抢救病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察统计，以不延误抢救 为前提。
四、住院病历（完整病历）书写要求：
（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权进修医师书写。
（二）对新入院患者必需写一份住院病历，内容包含姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检验、化验检验、特殊检验、病历小结、判别诊疗、诊疗及诊疗等，医师签全名。
（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后二十四小时内完成。急症、危重病人可先书写具体病程统计，待病情许可时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写具体病程统计，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情要求。
（四）实习医师书写住院病历前问询病史和体格检验，应在住院医师指导下进行。
（五）住院病历必需由5年以上上级医师立即审阅，做必需修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水署名。被修改六处以上者应重新誊录。
五、住院病案首页部分项目填写说明：
一、基础要求
（一）凡此次修订病案首页和前一版病案首页相同项目，未就项目填写内容进行说明，仍根据《卫生部相关修订下发住院病案首页通知》（卫医发〔〕286号）实施。
（二）署名部分可由对应医师、护士、编码员手写署名或使用可靠电子署名。
（三）凡栏目中有“□”，应该在“□”内填写合适阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容，填写“-”。如：联络人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病标准编码。现在根据全国统一ICD-10编码实施。
（五）病案首页后面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院等级类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明
（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在医疗机构名称，根据《医疗机构执业许可证》登记机构名称填写。组织机构代码现在根据WS218-卫生机构（组织）分类和代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方法分为：1.城镇职员基础医疗保险；2.城镇居民基础医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其它社会保险；9.其它。应该依据患者付费方法在“□”内填写对应阿拉伯数字。其它社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中国居民健康卡”地域填写健康卡号码，还未发放“健康卡”地域填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置唯一性编码。标准上，同一患者在同一医疗机构数次住院应该使用同一病案号。
（六）年纪：指患者实足年纪，为患者出生后根据日历计算历法年纪。年纪满1周岁，以实足年纪对应整数填写；年纪不足1周岁，根据实足年纪月龄填写，以分数形式表示：分数整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年纪为2个月又15天。
（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应该填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院患儿应该填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得重量，要求正确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得重量，要求正确到10克。
（八）出生地：指患者出生时所在地点。
（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。
（十）身份证号：除无身份证号或因其它特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
（十一）职业：根据国家标准《个人基础信息分类和代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其它。依据患者情况，填写职业名称，如：职员。
（十二）婚姻：指患者在住院时婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其它。应该依据患者婚姻状态在“□”内填写对应阿拉伯数字。
（十三）现住址：指患者来院前近期常住地址。
（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前工作单位及地址。
（十六）联络人“关系”：指联络人和患者之间关系，参考《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其它。依据联络人和患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其它”，并可附加说明，如：同事。
（十七）入院路径：指患者收治入院诊疗起源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其它医疗机构诊治后转诊入院，或其它路径入院。
（十八）转科科别：假如超出一次以上转科，用“→”转接表示。
（十九）实际住院天数：入院日和出院日只计算一天，比如：6月12日入院，6月15日出院，计住院天数为3天。
（二十）门（急）诊诊疗：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写门（急）诊诊疗。
（二十一）出院诊疗：指患者出院时，临床医师依据患者所做各项检验、诊疗、转归和门急诊诊疗、手术情况、病理诊疗等综合分析得出最终诊疗。
1.关键诊疗：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长疾病诊疗。外科关键诊疗指患者住院接收手术进行诊疗疾病；产科关键诊疗指产科关键并发症或伴随疾病。
2.其它诊疗：除关键诊疗及医院感染名称（诊疗）外其它诊疗，包含并发症和合并症。
（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评定情况。将“出院诊疗”和入院病情进行比较，根据“出院诊疗”在患者入院时是否已含有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。依据患者具体情况，在每一出院诊疗后填写对应阿拉伯数字。
1.有：对应本出院诊疗在入院时就已明确。比如，患者因“乳腺癌”入院诊疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检验明确诊疗为“乳腺癌”，术后经病理亦诊疗为乳腺癌。
2.临床未确定：对应本出院诊疗在入院时临床未确定，或入院时该诊疗为可疑诊疗。比如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院诊疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊疗明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
3.情况不明：对应本出院诊疗在入院时情况不明。比如：乙型病毒性肝炎窗口期、小区取得性肺炎潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊疗或主观上未能明确此诊疗。
4.无：在住院期间新发生，入院时明确无对应本出院诊疗诊疗条目。比如：患者出现围术期心肌梗死。
（二十三）损伤、中毒外部原因：指造成损伤外部原因及引发中毒物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不能够笼统填写车祸、外伤等。应该填写损伤、中毒标准编码。
（二十四）病理诊疗：指多种活检、细胞学检验及尸检诊疗，包含术中冰冻病理结果。病理号：填写病理标本编号。
（二十五）药品过敏：指患者在此次住院诊疗和既往就诊过程中，明确药品过敏史，并填写引发过敏反应具体药品，如：青霉素。
（二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应该在“□”内填写“-”。
（二十七）血型：指在此次住院期间进行血型检验明确，或既往病历资料能够明确患者血型。依据患者实际情况填写对应阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。假如患者无既往血型资料，此次住院也未进行血型检验，则根据“6.未查”填写。“Rh”依据患者血型检验结果填写。
（二十八）署名。
1.医师署名要能表现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏署名能够由病区负责医师代签，其它等级医院必需由科主任亲自署名，如有特殊情况，能够指定主管病区负责医师代签。
2.责任护士：指在已开展责任制护理科室，负责本患者整体护理责任护士。
3.编码员：指负责病案编目标分类人员。
4.质控医师：指对病案终末质量进行检验医师。
5.质控护士：指对病案终末质量进行检验护士。
6.质控日期：由质控医师填写。
（二十九）手术及操作编码：现在根据全国统一ICD-9-CM-3编码实施。表格中第一行应该填写此次住院关键手术和操作编码。
（三十）手术等级：指根据《医疗技术临床应用管理措施》（卫医政发〔〕18号）要求，建立手术分级管理制度。依据风险性和难易程度不一样，手术分为四级，填写对应手术等级对应阿拉伯数字：
1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低一般手术；
2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度通常、有一定技术难度手术；
3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大手术；
4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大重大手术。
（三十一）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包含诊疗及诊疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应该填写此次住院关键手术和操作名称。
（三十二）切口愈合等级，按以下要求填写：
切口分组
切口等级/愈合类别
内涵
0类切口

有手术，但体表无切口或腔镜手术切口
Ⅰ类切口
Ⅰ/甲
无菌切口/切口愈合良好
Ⅰ/乙
无菌切口/切口愈合欠佳
Ⅰ/丙
无菌切口/切口化脓
Ⅰ/其它
无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅱ类切口
Ⅱ/甲
沾染切口/切口愈合良好
Ⅱ/乙
沾染切口/切口愈合欠佳
Ⅱ/丙
沾染切口/切口化脓
Ⅱ/其它
沾染切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅲ类切口
Ⅲ/甲
感染切口/切口愈合良好
Ⅲ/乙
感染切口/切口欠佳
Ⅲ/丙
感染切口/切口化脓
Ⅲ/其它
感染切口/出院时切口愈合情况不确定
1.0类切口：指经人体自然腔道进行手术和经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
2.愈合等级“其它”：指出院时切口未达成拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况还未明确状态。
（三十三）麻醉方法：指为患者进行手术、操作时使用麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。
（三十四）离院方法：指患者此次住院出院方法，填写对应阿拉伯数字。关键包含：
1.医嘱离院（代码为1）：指患者此次诊疗结束后，根据医嘱要求出院，回到住地深入康复等情况。
2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构依据诊疗需要，将患者转往对应医疗机构深入诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。假如接收患者医疗机构明确，需要填写转入医疗机构名称。
3.医嘱转小区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构依据患者诊疗情况，将患者转往对应小区卫生服务机构深入诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。假如接收患者小区卫生服务机构明确，需要填写小区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未根据医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院诊疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员依据患者病情决定，属于非医嘱离院。
5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。
6.其它（代码为9）：指除上述5种出院去向之外其它情况。
（三十五）是否有出院31天内再住院计划：指患者此次住院出院后31天内是否有诊疗需要再住院安排。假如有再住院计划，则需要填写目标，如：进行二次手术。
（三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤患者昏迷时间累计，根据入院前、入院后分别统计，间断昏迷填写各段昏迷时间总和。只有颅脑损伤患者需要填写昏迷时间。
（三十七）住院费用：总费用指患者住院期间发生和诊疗相关全部费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职员、城镇居民基础医疗保险或新农合即时结报地域，应该填写“自付金额”。
住院费用共包含以下10个费用类型：
1.综合医疗服务类：各科室共同使用医疗服务项目发生费用。
（1）通常医疗服务费：包含诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。
（2）通常诊疗操作费：包含注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。
（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专题护理费用。
（4）其它费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。
2.诊疗类：用于诊疗医疗服务项目发生费用
（1）病理诊疗费：患者住院期间进行病理学相关检验项目费用。
（2）试验室诊疗费：患者住院期间进行各项试验室检验费用。
（3）影像学诊疗费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检验、B超检验、核素扫描、PET等影像学检验费用。
（4）临床诊疗项目费：临床科室开展其它用于诊疗多种检验项目费用。包含相关内镜检验、肛门指诊、视力检测等项目费用。
3.诊疗类：
（1）非手术诊疗项目费：临床利用无创手段进行诊疗项目产生费用。包含高压氧舱、血液净化、精神诊疗、临床物理诊疗等。临床物理诊疗指临床利用光、电、热等外界物理原因进行诊疗项目产生费用，如放射诊疗、放射性核素诊疗、聚焦超声诊疗等项目产生费用。
（2）手术诊疗费：临床利用有创手段进行诊疗项目产生费用。包含麻醉费及多种介入、孕产、手术诊疗等费用。
4.康复类：对患者进行康复诊疗产生费用。包含康复评定和诊疗。
5.中医类：利用中医手段进行诊疗产生费用。
6.西药类：包含有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。
（1）西药费：患者住院期间使用西药所产生费用。
（2）抗菌药品费用：患者住院期间使用抗菌药品所产生费用，包含于“西药费”中。
7.中药类：包含中成药和中草药费用。
（1）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成多种不一样剂型中药制品。
（2）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生费用。中草药关键由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。
8.血液和血液制品类：
（1）血费：患者住院期间使用临床用血所产生费用，包含输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆费用。医疗机构对患者临床用血收费包含血站供给价格、配血费和储血费。
（2）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白费用。
（3）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白费用。
（4）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子费用。
（5）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子费用。
9.耗材类：当地卫生、物价管理部门许可单独收费耗材。根据医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊疗类”操作项目中使用耗材均归入“检验用一次性医用材料费”；除“手术诊疗”外其它诊疗和康复项目（包含“非手术诊疗”、“临床物理诊疗”、“康复”、“中医诊疗”）中使用耗材均列入“诊疗用一次性医用材料费”；“手术诊疗”操作项目中使用耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。
（1）检验用一次性医用材料费：患者住院期间检验检验所使用一次性医用材料费用。
（2）诊疗用一次性医用材料费：患者住院期间诊疗所使用一次性医用材料费用。
（3）手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作时所使用一次性医用材料费用。
10.其它类：
其它费：患者住院期间未能归入以上各类费用总和。
六、入院统计书写要求：
（一）入院统计是住院病历缩影。要求标准上和住院病历相同，能反应疾病全貌，但内容要关键突出，简明扼要。
（二）入院统计由住院医师或进修医师书写，通常应在病人入院后24个时内完成。
（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检验中和本病无关资料可合适简化，但和诊疗及判别诊疗相关阳性及阴性资料必需含有。
七、再次入院病历和再次入院统计书写要求：
（一）因旧病复发而再次住院病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院统计。
（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和统计，应按住院病历和入院统计要求及格式书写，可将过去住院诊疗列入既往史中。
（三）书写再次入院统计时，应将过去病历摘要和上次出院后至此次入院前病情和诊疗经过，具体统计于病历中。对既往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。
（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院统计调出，并置于再次入院统计以后。
（五）再次入院病历和再次入院统计书写内容及格式同住院病历和入院统计。
八、表格式病历书写要求和格式：
（一）表格式病历必需包含有住院病历要求全部内容。
（二）实习医师、试用期住院医师仍按要求书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称医师填写。
（三）表格式病历入院统计内容同入院统计内容。
九、病历中其它统计书写要求：
（一）病程统计：入院后首次病程统计在病人入院后立即完成，由住院医师或值班医师完成，应包含关键临床症状和体征，试验室检验，诊疗和诊疗依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情改变注意事项。病程统计应包含病情改变（症状、体征）、上级医师和科室内对病情分析及诊疗意见，试验室检验和特殊检验结果分析和判定，特殊诊疗效果及反应，关键医嘱更改及理由，多种会诊意见，对原诊疗修改和新诊疗确立依据。病程统计由经治医师统计，通常病人每 l～2天统计一次，慢性患者可3天统计一次，重危病人或病情忽然恶化者应随时统计。
（二）手术患者术前准备、术前讨论、手术统计、麻醉统计、术后总结，均应立即、具体地填入病程统计或另附手术统计单。
（三）凡移交患者交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班统计，阶段小结由经治医师负责统计在病程统计内。
（四）凡决定转诊、转科或转院患者，住院医师必需书写较为具体转诊、转科、转院统计。转院统计最终由科主任审查签字，报医务科或业务副院长同意。
（五）出院统计和死亡统计应在当日完成，出院统计内容包含病历摘要及各项检验关键点，住院期间病情转变及诊疗过程、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时誊录于门诊病历中，方便门诊复查参考。死亡统计内容除病历摘要、诊疗经过外，应记载抢救方法、死亡时间、死亡原因。由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检病例应有具体尸检统计及病理诊疗，死亡病例应有具体死亡讨论。死亡讨论最少在30天内完成并有统计。
（六）中医、中西医结合病历应包含中医、中西医结合诊疗和诊疗内容。
（七）住院医师病历书写要求：
1、每十二个月最少书写住院病历60份；甲级病历率≥90%；
2、病历关键内容由本人统计书写，按《病历书写规范》实施；
3、第十二个月未取得执业执照，应经过本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改并署名；
4、在急诊、辅助科室轮转不要求书写病历，在病房连续时间<1年，可按月计算，但最少取连续4个月平均数。
5、本人将所写病案号登记在下发登记本上，每个月5号前上交月相关资料到医教管理处汇总。

处方评价制度
1、处方通常项目标书写必需齐全、规范，字迹清楚，不得涂改，若有修改，必需在修改处署名及注明修改日期。
2、处方内容书写必需符合“台一医处方质量管理规范”中第二条第7～12款。
3、无正当理由使用三联抗菌物者，即视为不合格处方，若特殊情况必需使用，应在处方正文第一行写明简明理由。
4、处方开具其它要求必需符合“台一医处方质量管理规范”中所要求要求。
5、处方检验具体项目、要求详见“台一医门诊（病房）处方检验评分表（试行）”，其中纳入要求病种（指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功效衰竭透析诊疗和列入诊疗项目标器官移植后抗排异诊疗）和高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、慢性肝炎等需长久服药慢性病、老年病，处方不超出30天量。但医师必需注明理由。
6、处方医师应含有执业医师资格，并到医务管理处注册署名留样。
7、处方考评分数≥95分者为合格，94分以下者为不合格，不合格处方扣月奖10元/份，严重不合格处方扣月奖20～50元/份。
8、质管科负责每个月处方量化考评，对不合格处方实施登记制，对于存在问题较严重处方在《医疗质量通讯》上给予通报。

病历质量时间行为程序监控考评措施
  为着力落实执业医师法，努力提升医疗质量，并确保基础医疗活动运行安全、稳定、有效，从源头上防范纠纷发生，在全方面实施现有规章制度基础上，对医院临床医疗活动实施时间——行为程序进行监控考评，措施以下：
一、监控及考评项目
（一）时间程序：考评12个位点
1、接诊时含住入或转入立即时间及医师诊视立即时间。
2、医嘱开列时间。
3、查房时指查某一病员具体时间。
4、首次病程录应该在患者入院后8小时内完成。
5、医嘱修改时间。
6、病程统计时间。
7、病情改变时间及医生到位正确时间。
8、抢救、应急处理正确时间。
9、上级医师诊视时间。
10、和家眷沟通具体时间。
11、术后首次病程统计时间。
12、转科统计，包含转出统计、转入统计时间。
以上12个时间位点要求统计到日、时、分。
（二）行为程序考评
1、医嘱部分4个位点
⑴开列时间及署名确切清楚。
⑵医嘱符合诊疗标准。
⑶符合书写规范。
⑷不得涂改。
2、病程统计部分
⑴首次病程录：须统计病例特点、诊疗依据、判别诊疗、初步诊疗、诊疗计划。
⑵首次病程录须由本院经治医师完成后签全名，无署名或署名字迹无法识别统计为不合格。
⑶病程统计中每七天必需有医疗组长查房分析意见。
⑷实施三级负责制须统计二级医生分析意见。
⑸明确反应病情改变，必需有生命指征、症状、体征、客观证据改变情况统计。
⑹反应诊疗变更动机、原因。
⑺对多种（类）检验单阳性结果要充足结合临床分析。
⑻48小时内必需有二级医生或医疗组长分析意见，内容包含补充病史和体征、诊疗依据和判别诊疗分析，和诊疗计划。
⑼诊疗术语以国际疾病分类即ICD编码为标准，规范使用。
⑽出院统计不得涂改或有漏项。
⑾有和病人及家眷沟通统计。
⑿各类知情同意书必需有患者或家眷署名。
二、考评措施
1、抽检病历不少于开放病床数1/3。
2、受检病历由检验者和科室共同随机抽定。
3、受检科室安排人员同考，发觉问题立即沟通交流、确定。
三、考评结果界定及实施
1、考评实施两点否决制，时间程序位点和行为程序各1点不合要求者，或其中一程序2点不合要求者，视该病历为不合格病历。
2、对不合格病历实施经济处罚并限期整改。处罚额度为每份扣罚当月科室奖金总额除以出院人数，整改时限下月抽查时。
3、扣罚数额上交院财务。
4、考评由医教处组织质管人员完成，临床科室有权监督考评工作。

住院病历书写质量二级考评制度
  为了深入规范医疗服务行为，愈加好落实《病历书写规范》，不停提升病历质量，尤其是病历书写质量，对本院现病历书写实施二级考评：
一、考评目标：
为深入规范医疗服务行为，培养临床医务人员科学思维方法，提升专业技术水平，依法行医，促进全院医疗质量和病历书写质量全方面提升。
二、考评标准
以全国病案质量监控委员会《住院病历质量评价标准(试行)》为标准
三、考评方法
1、月底各临床科主任对本科出院病历书写进行考评，抽查本科本月出院病历总量10%，分析存在问题，提出整改意见并作统计。
2、院部每个月对各科现病历和上一月归档病历进行考评，随机抽查各科室病历5～10份，归档病历15～20份，每季考评一次；将分析意见和整改意见汇总，发表在《医疗质检汇报》上，每科一本，作为反馈信息（首先向科室反馈，其次向领导反馈）。
3、发觉问题，责成当事人立即纠正，处理按《病历质量管理相关要求》实施。

病历质量监控、评价、反馈制度
 病历是客观记载病人病史，多种客观检验所见，诊疗和诊疗护理过程、病情转归改变，是医疗机构向病人提供医疗服务过程中形成医学文书，是医院和医务人员医疗行为及过程客观统计和文字见证。所以加强运行病历实时监控及终末病历监控，是提升医疗质量，确保医疗安全关键举措。
一. 运行病历评审
运行病历实时监控是医院医疗质量管理关键部分，可立即了解临床、医技科室质量情况，发觉各个医疗步骤存在问题，立即进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术/新疗法病人和可能存在医疗纠纷病人作为关键对象实施监控。监控内容关键围绕着以医疗质量和医疗安全为关键，从依法执业，规范医疗行为入手，严格落实包含首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基础规范和管理制度、交接班制度、技术准入制度等医疗关键制度在内医院规章制度。关键检验：准入制度审核，病历书写时效性和规范性，医嘱规范性，辅助检验合理性，知情同意制度和三级查房制度是否落实到位，和对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人管理等7个方面。
对运行病历监控采取科主任或科室医疗组长检验及质控科每个月步骤质量抽查相结合方法，对病历质量根据卫生部《病历书写基础规范》和四川省病案质控中心《病历评分标准》要求进行检验，重视病历内涵质量，发觉问题立即纠正，不停提升医疗质量。
在分管院长率领下，质控科主任协同相关质控人员最少每个月检验一次，抽查各临床科室、门急诊运行病历，每位医生每次被抽查病历不得低于2份。对检验中发觉问题，逐一统计在《步骤质量检验督导意见书》中，每一位检验人员署名，再交由被检验科室主任填写整改意见、并署名。步骤质量检验书一式两份，被查科室和质控科各留一份。
每个月，由质控科对运行病历检验中发觉问题进行分析、评价、提出整改意见。对存在缺点病历均要求立即整改，对问题病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按《内部管理措施》相关要求进行处理，将运行病历检验情况纳入对科室和科主任绩效考评。各科室应立即将《病历整改反馈单》交质控科汇总。
二. 出院病历评审
1. 每个月由医务科将核准各科室医生名单提供给质控科,质控科按名单在病案室接手病历,每个月每位医生抽查最少2份病历进行评审，尽可能抽取全部死亡病历。
2. 从12月起,每个月抽评一次，由质控科派专员评审。
3. 评审标准：按《病历书写基础规范》、四川省病案质控中心《病历评分标准》进行评审。
4. 评审人员必需每个月立即按标准评审每份病历，并认真填写《住院病历质量监查评审表》。
5. 评审人职员作程序:
(1) 对照四川省病案质控中心《病历评分标准》,首先查找单项否决项目,经单项直接否决为丙级病历病历或一份病历中有2处单项否决为乙级病历病历,直接登记、传送给质控科.
(2) 对除上述第(1)款外其它病历,监查人员应对照《病历评分标准》逐项监查，对病历中存在缺点项目将其对应序号逐一填写在《住院病历质量监查评审表》中，评审结束后将病历和《住院病历质量监查评审表》一并送达质控科。
6. 质控科复核审查：
（1） 对一票否决为丙级病历或一份病历中有2处均否决为乙级病历病历,质控科必需重新复核，复核属实后再下丙级病历结论。
（2） 对打分后归为丙级或乙级病历，质控科也应重新复核，复核属实后方下丙级病历或乙级病历结论。
7.每个月，质控科负责统计住院病历质量监查评审结果，并进行分析、评价、提出整改意见，对问题病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按《内部管理措施》相关要求进行处理，必需时对当事人进行单独教育、培训，提出限期整改。各科室应立即将《病历整改反馈单》交质控科。
三.病历质量展评
1、在分管院长指导下，由质控科每十二个月组织一次病历质量展评。
2、依据运行病历监控和归档病历评审结果，对平时病历书写很好人员，按名单在病案室抽取每位医生最少2份病历，作为参展病历。
3、由质控科在医院教授库中抽取参评教授，作为评委。
4、组织评审教授深入熟悉四川省病案质控中心《病历评分标准》和《病历书写基础规范》。
5、由评委依据标准逐份审阅参评病历，并依据评审情况对病历书写人员进行投票，分别得出“优异”、“良”、“差”三个等级。
6、质控科组织人员当场汇总投票结果，按每个项目得票多少，“优异”取前3名，“差”取前3名，其它为“良”，分别得出“优异”、“良”、“差”三个等级。
7、由质控科将“优异”名单报请医院领导指示，再报给政工科，年底作为医院病历书写优异个人给予表彰。

病历书写质控管理制度
一、病历书写及质量管理暂行要求
为落实落实卫生部《医院管理评价指南》通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提升病历质量。我院对病历质量管理将实施临床诊疗组负责制，现就病历质量管理作以下要求：
（一）基础要求
临床医师在执业不一样阶段,需要依据其职责范围,完成一定数量病历书写并达成要求质量要求。
1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内病历，年总病历质量甲级率＞95%。
2、病历管理职责范围：
（1）住院医师：负责入院统计、首次病程统计、病程统计、首页等病历资料书写及质量，和对实习生病历书写检验、指导。
（2）主治医师：除把握全方面病历质量外，关键负责医疗制度落实（包含病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。
（3）主任（副主任）医师：除把握全方面病历质量外，关键负责疾病诊疗正确性、诊疗合理性、医疗知情同意等。
（二）管理基础步骤
1、自我登记：住院医师在各自诊疗组内，对自己书写和负责出院病历，依据医院病历书写登记本进行完整登记。其它各级医师能够参考住院医师方法进行登记。
2、自我评定