基于4P医学模式的健康教育...性卒中二级预防中的应用研究_徐艳.pdf

护理医学基于 4P 医学模式的健康教育在缺血性卒中二级预防中的应用研究徐艳张海林王慧赵蓓基金项目:连云港市卫生科技项目(编号:202004)作者单位:222000江苏连云港连云港市第一人民医院护理部(徐艳，张海林)，血液科一病区(王慧)，神经内科二病区(赵蓓)通信作者:张海林，18961326977189 cn 摘要 目的探讨基于 4P 医学模式的健康教育在缺血性卒中二级预防中的应用效果。方法选取 2021 年 1 9 月连云港市第一人民医院收治的 280 例缺血性卒中患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组和干预组，每组 140 例。对照组患者接受神经内科常规护理，干预组患者在对照组基础上实施基于 4P 医学模式的健康教育，比较两组二级预防效果。结果出院 6个月，干预组患者 Morisky 服药依从性量表(MMAS 8)得分为(7 65 1 02)分、血压达标率为 93 13%、糖化血红蛋白(HbA1c)达标率为 95 42%、低密度脂蛋白胆固醇(LDL C)达标率为 94 66%，均高于对照组，卒中复发率为 0 76%，低于对照组，差异均有统计学意义(P 0 05);两组患者简化改良的 ankin 问卷(smSq)得分分布比较，差异无统计学意义(P 0 05)。结论开展基于4P医学模式的健康教育，能够提高缺血性卒中患者服药依从性、血压达标率、HbA1c 达标率、LDL C 达标率，降低卒中复发率。关键词 4P 医学模式;健康教育;缺血性卒中;二级预防doi:10.3969/j.issn.1000 0399.2023.02.020Application of health education based on 4P medical model in secondary prevention of ischemic strokeXU Yan1，ZHANG Hailin1，WANG Hui2，ZHAO Bei31 Nursing Department，the First Affiliated Hospital of Kangda College of Nanjing Medical University(the First People s Hospital of Li-anyungang)，Lianyungang 222000，China2 the First Nursing Unit of Hematology，the First Affiliated Hospital of Kangda College of Nanjing Medical University(the First Peoples Hospital of Lianyungang)，Lianyungang 222000，China3 Department of Neurology，the First Affiliated Hospital of Kangda College of Nanjing Medical University(the First People s Hospital ofLianyungang)，Lianyungang 222000，ChinaFunding project:Health Technology Project of Lianyungang(NO 202004)Corresponding author:ZHANG Hailin，18961326977189 cn Abstract ObjectiveTo investigate the effects of health education based on 4P medical model in secondary prevention of ischemicstroke MethodsFrom January 2021 to September 2021，280 patients with ischemic stroke were selected and divided into control group(n=140)and intervention group(n=140)according to the random number table method The control group was given routine nursing inNeurology Department，while the intervention group was given health education based on 4P medical model on the basis of the control group，then the effect of secondary prevention was compared between the two groups esultsSix months after discharge，the MMAS 8 score was(7 65 1 02)，the rate of conforming blood pressure was 93 13%，the rate of conforming HbA1c was 95 42%，and the rate of LDL Cwas 94 66%in the intervention group，which were all higher than those in the control group，and the recurrence rate of stroke in the inter-vention group was 0 76%，lower than that in the control group，and the differences were statistically significant(P 0 05)There was nostatistical significance in smSq score distribution between the two groups(P 0 05)ConclusionsHealth education based on 4P medicalmodel can improve the medication compliance，the rate of reaching the standard of blood pressure，HbA1c and LDL C，and reduce the re-currence rate of stroke of patients with ischemic stroke Key words 4P medical mode;Health education;Ischemic stroke;Secondary prevention卒中是世界范围内致残和致死的主要疾病之一，发病率呈上升趋势，致死率随着医疗护理技术的进步而逐年降低，但其复发率却逐年增高1。相关研究数据2 显示，我国首发卒中患者在 1 年内的复发率达602安徽医学第 44 卷第 2 期Anhui Medical Journal2023 年 2 月11 1%22 5%。与首发卒中相比，复发卒中具有神经功能损伤更严重、致死致残率更高等特点，给患者的生活造成严重影响。二级预防是公认的预防卒中复发、减少致残和死亡的有效方法3。然而，我国卒中二级预防存在依从性低、持续时间不长等诸多问题4 6。4P 医学模式是 21 世纪医学发展的新方向，4P 医学是指可预测(Predictive)、可预防(Preventive)、可参与(Participatory)、个体化(Personalized)的医学。4P 医学模式能够调动患者参与医疗护理的积极性，变“被动抵御”为“主动进攻”7。目前 4P 医学模式已经在传染病防控、营养卫生、生殖健康等诸多领域得到了广泛应用，并被证实效果显著8。因此，本研究将 4P 医学模式引入到卒中患者二级预防健康教育中，建立基于4P 医学模式的健康教育方案，并评估其应用效果，现报道如下。1资料与方法1 1一般资料选取 2021 年 1 9 月在连云港市第一人民医院神经内科住院的 280 例缺血性卒中患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组和干预组，每组 140 例。如果干预组和对照组患者分到同一个病房，则通过护士长及管床医师协调，分配到不同病房避免沾染。纳入标准:首次发病的卒中患者，并经头颅 CT 或 MI 明确诊断者;入院美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评分 4 分者;自愿参加研究者。排除标准:合并严重心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭者;罹患恶性肿瘤者;失语、认知功能障碍、精神障碍等不能配合者;正在参与其他研究者。本研究已通过医院医学伦 理 委 员 会 审 批(伦 理 审 查 意 见 号:KY 20200922005 01)，所有患者均签署知情同意书。12研究方法对照组患者接受神经内科常规护理，干预组患者在对照组基础上实施基于 4P 医学模式的健康教育。1 2 1神经内科常规护理入院时:责任护士向患者及陪护做入院宣教，入院须知、管床医师和护士、病区环境等;解答患者及陪护提出的疑问。住院期间:给予缺血性卒中常规护理。内容包括:观察患者病情变化;做好基础护理和专科护理，关注用药护理、安全护理、吞咽障碍护理及肢体功能锻炼等;落实健康教育:包括预防、治疗、预后及康复等各项指导。出院时:给予出院指导，强调按医嘱服药;遇到异常情况或症状加重立即就诊;按时来复查;出院后出现的相关问题，鼓励及时咨询医务人员。12 2基于 4P 医学模式的健康教育在查阅文献及专家讨论基础上，紧扣 4P 医学模式理念，建立二级预防健康教育方案。见图 1。图 1基于 4P 医学模式的健康教育702第 44 卷第 2 期安徽医学2023 年 2 月Anhui Medical Journal依据健康教育程序将方案分为以下 5 个阶段:评估阶段(入院24 h 内)个体化(Personalized):于患者入院当天，由责任护士为患者建立健康档案，包括患者基本资料、危险因素评估等，完善健康教育前相关评估，明确患者的健康教育需求，为实施个体化健康教育奠定基础。计划与实施阶段(入院 1 周内)预防性(Preven-tive):研究团队前期查阅相关文献，并经专家咨询，设计健康教育模块内容，包括:卒中基本知识;卒中二级预防相关知识;高血压的管理与控制;血脂异常的管理与控制;糖代谢异常的管理与控制;生活方式调整。每个健康教育模块含文字讲解、图片标注、视频演示等，同时将健康教育模块嵌入“连云港市第一人民医院神经内科”微信公众号中。责任护士指导患者及家属关注“连云港市第一人民医院神经内科”微信公众号，根据评估阶段的资料信息为患者选择合适的健康教育模块，于入院 1 周内指导患者及家属完成相应模块的学习。责任组长分别于每周三、周五下午集中一次血压、血糖测量示范及指导，责任护士根据患者情况安排患者及家属参加，随堂发放健康教育处方，必要时进行角色互换，鼓励患者进行实际操作，现场纠偏，通过语言教育、文字教育、动作示范相结合，确保患者或其家属掌握正确的血压和/或血糖测量方法。强化阶段(入院第 2 周 出院前)预防性(Pre-ventive):入院第 2 周起，采用健康教育评价表 对上一个阶段健康教育效果进行评价，根据评估结果对患者及家属进行一对一重点宣教，强化未完全掌握的内容，以预防患者卒中复发。预出院阶段(出院前 24 h)预测性(Predictive):出院前 24 小时，责任组长与管床医师沟通后确认预出院患者，做好出院前准备，与患者及家属共同回顾健康教育内容，综合评价掌握情况，并采用林佑桦学者所研究的汉化版出院准备度量表(readiness for hospital dis-charge scale，HDS)9 评估患者的出院准备水平，预测患者出院后并发症、卒中复发等不良事件的风险，为患者出院后的随访管理提供依据。随访教育阶段(出院 6 个月内)参与性(Partici-patory):出院后根据 HDS 评分对患者进行分层随访管理。做好出院准备组(HDS 评分7 分):电话随访、微信随访;未做好出院准备组(HDS 评分 7分):在电话随访、微信随访基础上进行面访。电话随访内容:由责任护士按照出院患者随访表 对患者进行电话随访，针对患者存在的问题等进行个体化指导。电话随访频次:出院后第 1 周、第 1 月，1 个月后每月 1次，直至 6 个月。面访:患者出院 3 个月、6 个月来院复诊时，由责任护士采取面对面交谈的方式完成出院患者随访表，对存在的问题进行现场指导，促进患者健康行为。微信随访:出院时，患者或其陪护扫描相应微信群二维码入群(按照患者出院时间建立微信群)。科室微信群维护由医师和护士共同负责，每月有专人维护，责任到人。患者出院后 6 个月内，微信群维护人员每月定期向微信群推送健康教育资料;患者有任何问题可以随时发到微信群，微信群维护人员针对所提问题进行分析，及时回复指导意见，必要时请示专科医师。出院随访阶段采用电话随访、面访、微信群等多种形式提高患者健康教育的可及性及参与度，提升健康教育效果，充分体现了 4P 医学模式的参与性。1 3评价指标及资料收集方法13 1一般资料调查表包括基本资料(年龄、性别、文化程度、婚姻状况、主要医疗付费方式、居住地、身高、体质量、住院号、住院时间等)以及疾病相关资料(诊断、既往史、入院时 NIHSS 评分、吸烟史、饮酒史、家族史等)，入院当日，由责任护士通过查阅病历、访谈患者等方法完成一般资料调查表的填写。132Morisky 服药依从性量表Morisky 服药依从性量表(Morisky medication adherence scale 8，MMAS 8)用于评估患者的服药行为，包含 8 个问题，得分范围0 8 分，评分越高表明患者服药依从性越好。崔淑节等10 对此量表进行了本土化，Cronbach s 系数为0 736，重测信度为0 944。出院后6 个月时，由研究者通过电话随访方式完成该量表的填写。1 3 3简化改良的 ankin 问卷(simplified modifiedankin scale questionnaire，smSq)该问卷是由 Bruno等11 开发的一种简化的改良 ankin 量表，后经我国学者袁俊亮等12 汉化，其问题相对简单，包含 5 个结构式问题，患者或照顾者只需回答“是”还是“不是”，总分 0 5 分，smSq 评分2 分为预后良好，smSq评分 2 分为预后不良，信度和效度分别为 0 85 和0 68。出院后 6 个月时，由研究者通过电话随访方式完成该问卷的填写。1 3 4血压、血糖、血脂达标情况出院 6 个月，观察血压、糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL C)达标情况，静息状态下收缩压 140 mmHg(1 mmHg0133 kPa)、舒张压 90 mmHg 视为血压达标;LDL C 18 mmol/L 视为 LDL C 达标;HbA1c802徐艳等:基于 4P 医学模式的健康教育在缺血性卒中二级预防中的应用研究第 44 卷第 2 期2023 年 2 月7%视为达标13。患者出院后 6 个月时，由研究者通过电话随访方式获得患者的血压、血糖、血脂资料。1 3 5卒中复发率复发性卒中诊断标准14:原有症状或体征加重或新发神经缺损症状，并符合卒中诊断标准。卒中复发率=组内随访期间卒中复发的人数/组内总人数 100%。出院后 6 个月时，由研究者通过电话随访方式了解患者的卒中复发情况。1 4统计学方法采用 SPSS 22 0 软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以 x s 表示，组间比较采用独立样本 t 检验，不符合正态分布的计量资料用 M(P25，P75)表示，组间比较采用秩和检验;计数资料用率表示，组间比较采用 2检验或校正 2检验。以 P 0 05 为差异具有统计学意义。2结果21两组患者一般资料比较对照组 140 例，4 例未完成随访，2 例未按要求检查血压、血糖及血脂，共134 例完成研究;干预组140 例，6 例未完成随访，3 例未按要求检查血压、血糖及血脂，共131 例完成研究。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P 005)。见表1。表 1两组患者一般资料比较指标对照组(n=134)干预组(n=131)2/t/Z 值P 值性别 例(%)1 5410 214女性43(32 09)33(25 19)男性91(67 91)98(74 81)年龄(岁)57 21 8 1557 74 9 620 4790 632文化程度 例(%)2 1040 717小学及以下39(29 11)40(30 54)初中63(47 01)63(48 09)中专/高中13(9 70)13(9 92)大专/本科17(12 69)15(11 45)硕士及以上2(1 49)0(0 00)婚姻状况 例(%)1 0270 494已婚134(100 00)130(99 24)未婚0(0 00)1(0 76)医疗付费方式 例(%)5 8200 324职工医保68(50 75)80(61 07)居民医保60(44 77)43(32 82)自费6(4 48)8(6 11)居住方式 例(%)2 0610 243独居0(0 00)2(1 53)与家人一起134(100 00)129(98 47)高血压 例(%)0 6130 513是93(69 40)85(64 89)否41(30 60)46(35 11)糠尿病 例(%)0 0620 888是33(24 63)34(25 95)否101(75 37)97(74 05)血脂异常 例(%)0 1110 805是74(55 22)75(57 25)否60(44 78)56(42 75)入院 NIHSS 评分(分)2(1，2)2(2，3)0 8760 372吸烟 例(%)0 0870 806是61(45 52)62(47 33)否73(54 48)69(52 67)饮酒 例(%)0 4260 534是52(38 81)56(42 75)否82(61 19)75(57 25)注:NIHSS 为美国国立卫生研究院卒中量表。902第 44 卷第 2 期安徽医学2023 年 2 月Anhui Medical Journal22两组患者出院 6 个月各项指标比较出院 6 个月，干预组患者 MMAS 8 得分、血压达标率、HbA1c达标率及 LDL C 达标率高于对照组，卒中复发率低于对照组，差异有统计学意义(P 0 05);两组 smSq得分分布比较，差异无统计学意义(P 0 05)。见表 2。表 2两组患者出院 6 个月各项指标比较组别例数MMAS 8 得分(分)smSq 得分 例(%)预后良好(2 分)预后不良(2 分)血压达标率 例(%)HbA1c 达标率 例(%)LDL C 达标率 例(%)卒中复发率例(%)干预组1317 65 1 02125(95 42)6(4 58)122(9313)125(9542)124(9466)1(076)对照组1346 94 1 15127(94 78)7(5 22)107(7985)118(8806)117(8731)8(597)t/x2值535608089 949471443375 474P 值0 00100590 002003000370 019注:为校正 2检验;MMAS 8 为 Morisky 服药依从性量表，smSq 为简化改良的 ankin 问卷，HbA1c 为糖化血红蛋白，LDL C 为低密度脂蛋白胆固醇。3讨论二级预防是对已发生缺血性卒中的人群开展预防，即为防止卒中再次发生采取的预防措施，对降低卒中复发至关重要。但我国缺血性卒中二级预防存在依从性低、持续时间不长等诸多问题4 6。因此，有必要采取有效措施改善缺血性卒中患者二级预防现状。本研究结果证实，基于 4P 医学模式的健康教育能够提高缺血性卒中患者服药依从性、血压达标率、HbA1c 达标率、LDL C 达标率，降低卒中复发率。提高服药依从性是缺血性卒中二级预防的重要内容。本研究结果显示，出院 6 个月，干预组患者服药依从性高于对照组(P 0 05)，表明基于 4P 医学模式的健康教育有利于提高缺血性卒中患者服药依从性。分析原因，患者对药物相关知识不了解是患者二级预防依从性低的主要原因，此外，高龄、经济能力不足、家庭支持水平低下、多重用药等也会影响患者的服药依从性15。而基于 4P 医学模式的健康教育，通过对患者个体化的精准评估，发现患者的健康教育需求，在“高血压的管理与控制”、“血脂异常的管理与控制”、“糖代谢异常的管理与控制”3 个模块融入用药指导，向患者解释药物作用、方法、疗程、不良反应等，结合患者经济状况与医师沟通，选择适宜的药物，鼓励家属监督其遵医嘱服药。同时在随访教育阶段向患者反复强调不得私自停药、减药等，从而提高了患者的服药依从性。血管性危险因素的管理与控制是卒中二级预防的重要内容，包括高血压、糖尿病与血脂异常16。本研究结果显示，干预组患者血压达标率、HbA1c 达标率及 LDL C 达标率均高于对照组，表明基于 4P 医学模式的健康教育有利于提升缺血性卒中患者危险因素管理效果。基于4P 医学模式实施的健康教育，不仅对缺血性卒中患者进行了全面的危险因素评估、预测卒中复发的风险，而且积极开展多形式、多主题的健康教育活动，将预测、预防与患者的参与有机结合，使患者意识到控制危险因素的迫切性及重要性，调动了患者学习相关知识和技能的积极性。此外，基于 4P 医学模式的健康教育还重视“个体化”预防，通过个性化、精准评估，关注患者的高危因素，进行一对一的随访教育，让患者感受到了被重视、被关心，从而促进患者控制相关危险因素。卒中的高复发率一直以来备受关注17。调查18 发现，缺血性卒中患者复发再入院率为 16 38%。卒中复发不仅导致患者功能结局恶化、抑郁、经济负担加重等，甚至还会增加患者死亡风险19 21。因此，预防卒中复发显得尤为必要。本研究结果显示，干预组患者卒中复发率低于对照组(P 0 05)，表明基于 4P 医学模式的健康教育能够降低缺血性卒中复发率。既往研究22 显示，年龄、血压、血糖、血脂及合并症是缺血性脑卒中复发的独立影响因素。基于 4P 医学模式的健康教育，将卒中复发的危险因素防控贯穿于 4P 模式的各个阶段，重点关注其高龄、高血压、糖尿病、血脂异常等患者，识别高复发风险人群，通过实施可预测、可预防、可参与、个体化的健康教育，最终预防卒中复发。smSq 量表在评估中国脑卒中功能结局中具有较高的价值12。本研究结果显示，两组患者 smSq 得分无显著差异(P 0 05)，分析原因，可能与两组患者均为轻型卒中有关(NIHSS 评分 4 分23)。NIHSS 是临床评估神经功能缺损程度的常用工具，多项研究24 25 证实入院时 NIHSS 评分是缺血性卒中患者预后的独立影响因素，NIHSS 评分越高，患者预后可能越差。本研究两组患者 NIHSS 评分均 4 分，故患者无论是否接受基于 4P 医学模式的健康教育，其预后良好的可能性均较高。在下一步研究中，可将重型缺血性卒中患者纳入研究，以探讨基于 4P 医学模式的健康教012徐艳等:基于 4P 医学模式的健康教育在缺血性卒中二级预防中的应用研究第 44 卷第 2 期2023 年 2 月育对缺血性脑卒中患者预后的影响。综上所述，基于 4P 医学模式的健康教育能够提高缺血性卒中患者服药依从性、提升缺血性卒中患者危险因素管理效果以及预防卒中复发。但本研究由于时间限制，未对缺血性卒中患者远期服药依从性、预后、危险因素管理效果及复发率进一步研究，也未纳入重型缺血性卒中患者，未来将延长干预时间、拓宽干预人群范畴，从而为缺血性卒中二级预防实践提供更多参考。参考文献 1FEIGIN V L，KISHNAMUTHI V，PAMA P，et alUpdate on the global burden of ischemic and hemorrhagicstroke in 1990 2013:the GBD 2013 study J Neuroepide-miology，2015，45(3):161 176 2 王陇德，刘建民，杨弋，等 我国脑卒中防治仍面临巨大挑战一 中国脑卒中防治报告 2018 概要 J 中国循环杂志，2019，34(2):105 119 3 陈艳 脑血管病数据库的建立及急性脑梗死二级预防药物依从性研究和预后影响因素分析 D 天津:天津医科大学，2018 4 郭明升，马普红，靳妍霞，等 动脉粥样硬化性脑梗死二级预防药物依从性下降主观原因调查J 安徽医药，2018，22(7):1401 1404 5 陈艳雪，姜悦，李子孝，等 中国急性缺血性卒中及短暂性脑缺血发作二级预防药物依从性的现状J 中国卒中杂志，2018，13(7):686 691 6 魏芳，傅淑琼，余静，等 缺血性脑卒中患者二级预防现状及再发脑卒中的危险因素分析J 中国实用神经疾病杂志，2015，(8):5 7 7 ALONSO，SUSEL G，TOE DIEZ DE L A Predictive，per-sonalized，preventive and participatory(4p)medicine ap-plied to telemedicine and health in the literature J J 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