基于久病入络理论探讨虚痰瘀与儿童哮喘的关系.pdf

18JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE学术探讨基于久病入络理论探讨虚痰瘀与儿童哮喘的关系王兴丽1 劳慧敏2 王梦琦1 李丽博1 刘宣妤1 陈梦琦1（1.山东中医药大学 济南250013；2.山东中医药大学附属医院 济南250011）摘要支气管哮喘，简称“哮喘”，属于中医学“哮病”和“喘证”范畴，是儿科最常见的慢性呼吸系统疾病。儿童哮喘病因复杂，病机多为本虚标实，且与络病关系密切。当各种外感和内伤因素损及小儿时，若不及时清除，久病必虚，肺络失养、痰瘀互结。其中，痰瘀既是病理产物，也是导致儿童哮喘发病及病程迁延、反复难愈的重要病理因素。本病的治疗不限于调整肺、脾、肾三脏功能，久病入络-虚-痰-瘀致病理论正逐渐纳入儿童哮喘的辨治中。现从“久病入络”理论探讨虚、痰、瘀与儿童哮喘的关系，以期为儿童哮喘的中医药防治提供新的思路和理论依据。关键词儿童哮喘；久病入络；肺气阳虚；痰；瘀中图分类号：R256.12 文献标志码：A哮喘是儿科最常见的慢性呼吸系统疾病1，我国儿童哮喘的现患率呈逐年上升趋势2，导致患儿的健康寿命年数锐减3，严重威胁患儿的身心健康。随着全球哮喘防治创议委员会不断修订、推行哮喘诊疗规范化指南，我国儿童哮喘的早期诊断率、治疗率已有显著提高，但就整体而言控制情况仍然不佳4，其主要原因是未能为患儿制定全方位个体化的治疗方案或治疗方案依从性差5。中医遵循整体审查、四诊合参、病证结合的基本原则，可对患儿进行全方位个体化的辨证论治，疗效显著，在儿童哮喘防治领域发挥着举足轻重的作用。目前，对于儿童哮喘中医发病机制的研究尚未完全阐明，仍有巨大探究空间。近年来，随着中医临床研究和实验研究的飞速发展，发现“久病入络”理论同众多慢性难治性疾病息息相关，其中与儿童哮喘病症的发生发展有着千丝万缕的联系6。儿童哮喘病程中产生的虚、痰、瘀等病理变化就是因久病入络发展演变而来，且会造成络病进一步的加重7。因此，本文基于“久病入络”理论探讨虚、痰、瘀与儿童哮喘的关系，旨在为儿童哮喘的中医药防治提供新思路和新方法。1“久病入络”理论溯源络始见于黄帝内经，书中载：“经脉为里络之别者为孙。”848灵枢脉度指出络是从经脉发出的小支脉，与经脉相比循行位置较浅，并描述了络的支脉。素问 皮部论曰：“凡十二经络脉者，皮之部也。”9290指出络脉及其支脉不仅隶属于全身各个部位的经脉，还分属于全身皮肤的各个部分，其循行纵横交错，可以网络全身。灵枢 痈疽 载：“血和则孙脉先满乃注于经脉。”8135指出络脉及其支脉的生理功能为渗灌气血以充盈其隶属的经脉。随着络脉概念的不断完善，络病学说也在逐步建立。素问缪刺论曰：“今邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通，不得入于经，流溢于大络，而生奇病也。”9344指出络病的发病机制为络脉壅塞闭阻。素问逆调论载：“夫起居如故而息有音者故留经而不行。”9199指出手太阴肺经的络脉为病，病机为手太阴肺经的脉络阻塞，肺络中的气血不能随着肺经中的气血正常运行，留滞肺络，肺络绌急，影响肺的宣发肃降功能，引起呼吸不畅、喉中哮鸣。而后，清代名医叶天士在临证指南医案中首次提出了“久病入络”理论，他认为“初为气结在经，久则血伤入络”10，指出病变部位由浅入深、病情发展由轻到重，与络病关系密切，并点明了“通和血脉”的治疗大法11，既充实了络病学说的核心内容，又为后世治疗络病提供了宝贵的理论依据。2“久病入络”理论与儿童哮喘的相关性哮喘属于中医学“哮病”和“喘证”范畴，“久病入络”会造成气血运行不畅，肺脏失于濡养，痰瘀内生。痰瘀伏留于肺成为儿童哮喘发病及病程迁延、反复难愈的夙根。后又因多种诱发因素触动肺中伏痰，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞基金项目：国家自然科学基金青年基金项目（81904143）；山东省中医药科技发展计划项目（2019-0124）；济南市临床医学科技创新计划项目（202019153）；山东省自然科学基金面上项目（ZR2022MH081）；山东省中医药管理局科技发展计划项目（2019-0206）。通信作者：劳慧敏，副主任医师，硕士生导师。E-mail:。19江西中医药 2023 年 12 月第 12 期总第 54 卷第 492 期学术探讨气道，肺络绌急，肺的宣肃功能失常，肺气上逆，出现喘息气促、喉间哮鸣有声等症。因此，儿童哮喘是“久病入络”引起的本虚标实之证。2.1 久病入络，肺络失养哮喘患儿本虚为气阳虚弱12。刘同坤等13调查研究发现，虽然不同年龄段的哮喘儿童具有不同的体质特点，但是体质为气虚质和阳虚质者共占各自年龄段哮喘儿童总数的 4/5 以上。小儿形气未充、肺脏娇嫩，加之冷暖不知自调、饮食不知自节，若遇家长顾护不佳之时，极易感受外邪或饮食不当，正如扁鹊心书所言：“此证方书名为哮喘，因天寒饮冷，或过食盐物，伤其肺气，故喉常如风吼声，若作劳则气喘而满。”14日久则会损及肺之气阳。肺朝百脉，肺之气阳虚弱，辅助心脏运行血液的生理功能失调，血液运行不畅，无法充盈络脉及其支脉，肺络失养15，不能正常发挥“灌溉于脏腑”的作用16，随之肺中气阳愈发亏虚，形成恶性循环，成为儿童罹患哮喘的始动因素。而肺主一身之气的盛衰和运行，伴随着肺气阳虚的发展，气的升降出入运动无法协调通畅，形成痰、瘀等病理产物羁留肺络17，致使肺的管腔狭窄，甚至出现气道重塑18，导致儿童哮喘迁延反复。肺中痰、瘀久羁，亦会阻碍气血运行，加重其虚，互为因果、相兼为病19。所以，气阳虚弱是导致儿童哮喘的重要内因。2.2 久病入络，痰结肺络痰饮内伏是我国古代医家对哮喘病机认识的核心观点20，而痰的产生离不开脏腑虚损。其一，肺的气阳虚弱，金虚木侮，则肺失通调，子病及母，则脾失运化，母病及子，则肾失蒸腾，均可影响津液代谢，湿聚成痰21。其二，肺司呼吸，肾主纳气，肺气下降，肾气上升，脾为中枢，小儿肺、脾常不足，肾常虚，其一不足就会导致气机流转不畅，气滞则水液内停，凝蓄生痰22。另外，临证指南医案认为“初为气结在经，久则血伤入络”10，气病主要在经，日久失治，由经脉气阻而致络脉血滞，津血同源，故“血积既久亦能化为痰水”2369。肺为贮痰之器，内生的痰蓄于肺内，结于肺络，成为儿童哮喘发病的“宿根”24。后如症因脉治中云：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣。”25每因感受外邪、接触异物、药食不当、情志失调、劳倦过度等诱因触动，引发儿童哮喘。痰伴随儿童哮喘病程始终，是导致儿童哮喘的重要病理因素。2.3 久病入络，瘀结肺络血证论曰：“盖人身气道，不可有塞滞，内有瘀血，则阻碍气道，是以壅为咳不得升降而喘。”2388可见瘀也是导致儿童哮喘的重要病理因素。肺具有生血和行血的双重生理功能。一方面，灵枢营卫生会指出“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”849，说明脾胃运化水谷产生的水谷精微和津液，需要经脾转输，上注到肺脉，与肺吸入的清气相结合，才能化生为血液。此外，Lefranais等26借助小鼠肺部微循环活体显微成像技术，发现肺是产生成熟血小板的主要部位，具有相当大的造血潜能。另一方面，又如难经中所讲“人一呼脉行三寸，一吸脉行三寸，呼吸定息，脉行六寸”27，说明肺有促进血液运行全身的生理功能。由此可见，肺在血液生成和运行方面均发挥着无可替代的作用，可称之为“血脏”，既为血脏，则易成瘀28。肺在体合皮，其华在毛，皮毛上的玄府是体内外气体交换的桥梁。“小儿稚阳未充，稚阴未长者也”29，外邪易从玄府而入，感邪之后，不能及时驱邪外出，疾病缠绵难愈，必致血瘀30。病邪通过“络脉-玄府体系”传入肺络31，与气血相搏，肺络气机不利，又因肺络本身数量众多、管腔狭窄、血流相对缓慢等特点，极易造成生成的血液运行困难，肺络痹阻，瘀结肺络。血液运行不畅，津液输布失司，水道不通，聚水生痰32。则如 医方考中所述“膈有胶固之痰，外有非时之感，内有壅塞之气，然后令人哮喘”33，最终导致哮喘的发生。此外，痰渗肺络，伴血同流，会使血流黏腻，加重其瘀34。是以，儿童哮喘的产生与发展无不同瘀有关。3 基于“久病入络”理论从虚、痰、瘀防治儿童哮喘目前，随着临床研究和实验研究的发展，儿童哮喘的防治方法在不断创新和进步，患儿家属在及时控制患儿病情进展、防止患儿反复发病、提高患儿生活质量等方面对医护人员提出了更高的要求。儿童哮喘的中医防治，可以基于“久病入络”理论，从虚、痰、瘀入手扶正祛邪。杨宏志等35以络病理论为指导，通过疏补通络、平挛降逆法，以辛药为基础，灵活运用虫药，发现可以有效缓解肺络绌急情况。江文文等36运用升气壮阳法治疗哮喘，经实验观察发现，升气壮阳膏方联合特异性免疫治疗与对照组相比较，能够显著降低小鼠血清 IgE 水平，减轻肺部炎症细胞浸润程度。闫永彬等37创立搜风愈喘方，以祛风化痰活血法治疗儿童哮喘，与西医学的抗过敏、抗炎和防止血管重塑高度相合，延缓了气道重塑的进程。杜狄佳等38认为治未病理论中欲病防发和已发防变思想可运用于针灸防治20JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE学术探讨哮喘的各个阶段，常选用肺俞、肾俞、脾俞、关元、气海、足三里来祛除宿痰、扶正固本以达到欲病防发的目的，常选用肺俞、天突、膻中、定喘、阴陵泉、丰隆来止咳化痰、理气平喘以达到已发防变的目的。王淑锋39观察小儿推拿联合穴位贴敷治疗对哮喘患儿各项临床指标的影响，发现能改善患病儿童的免疫功能，减少发病次数。熊英等40通过实验研究发现，捏脊法防治儿童哮喘有助于改善脾虚哮喘患儿促炎介质与促炎症消退介质之间的失衡状态，疗效显著。久病入络则肺络失于畅通，肺络失养、痰瘀互结，所以从虚、痰、瘀入手治疗哮喘，除内服中药外，还可辅以针灸、推拿、贴敷等外治法，或联合西医治疗方法，以求取得良好的治疗效果。4 结语综上所述，儿童哮喘属于络病范畴，其基本病机是本虚标实，久病入络，肺络失养，又兼肺络数量众多、管腔狭窄、血流相对缓慢等特点，导致肺络中易结痰、结瘀，痰瘀稽留肺络，每遇内外因素刺激，诱发儿童哮喘，且致病症稽迟不愈。鉴于儿童哮喘病因和发病机制的复杂及多样性，可从“久病入络-虚-痰-瘀”辨证角度出发扶正祛邪，并联合西医治疗方法，为每位患儿制定全方位个体化的诊疗方案，以期快速控制病情、防止复发、改善预后，达到提高患儿生活质量的目的。参考文献1殷菊,高琦,刘婷婷,等.儿童支气管哮喘相关死亡的现状与危险因素 J.中华实用儿科临床杂志,2021,36(6):447-452.2全国儿科哮喘协作组,中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查 J.中华儿科杂志,2013,51(10):729-735.3AsherI,PearceN.GlobalburdenofasthmaamongchildrenJ.IntJTubercLungDis,2014,18(11):1269-1278.4沙莉,刘传合,邵明军,等.中国城市儿童哮喘诊治状况十年对比 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