急诊实习生张力性气胸的护理查房.ppt

急诊实习生张力性气胸的护理查房急诊实习生张力性气胸的护理查房Company Logo 查房目的查房目的了解疾病概述了解疾病概述熟悉病理生理熟悉病理生理掌握症状体征掌握症状体征掌握治疗方案掌握治疗方案Company Logo 概述概述v气胸气胸 胸膜腔内积气称为气胸；胸膜腔内积气称为气胸；v按病理生理变化又分为哪三类？按病理生理变化又分为哪三类？闭合性闭合性(单纯性单纯性)、开放性、开放性(交通性交通性)和张力性和张力性(高压性高压性)三类。三类。v张力性气胸张力性气胸 又称高压性气胸，属胸外科，常见于又称高压性气胸，属胸外科，常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣。破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣。Company Logo 疾病概述疾病概述故吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣故吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，不能让腔内空气回入气道排出。如此，关闭，不能让腔内空气回入气道排出。如此，胸胸膜腔膜腔内空气不断增多，压力不断升高，压迫患侧内空气不断增多，压力不断升高，压迫患侧肺组织，使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤肺组织，使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。有压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。有时胸膜腔内的高压空气被挤入纵隔，扩散至皮下时胸膜腔内的高压空气被挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿皮下气肿。Company Logo 症状体征症状体征v临床上，临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸病人极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检查，检查，可见伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅可见伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿度减低，可有皮下气肿。叩诊呈什么音？v听诊呼吸音消失。胸部听诊呼吸音消失。胸部X线检查显示胸膜腔大量积线检查显示胸膜腔大量积气。肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。胸气。肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出。膜腔穿刺有高压气体向外冲出。抽气后，症状好抽气后，症状好转，但不久又见加重，如此表现亦有助于诊断转，但不久又见加重，如此表现亦有助于诊断。严重严重胸部损伤胸部损伤如张力性气胸征象出现迅猛，须疑如张力性气胸征象出现迅猛，须疑有支气管断裂，应迅速抢救，乃至剖胸探查。有支气管断裂，应迅速抢救，乃至剖胸探查。Company Logo Company Logo 治疗方案治疗方案 v张力性气胸的急救处理张力性气胸的急救处理?Company Logo v是立即排气，降低胸膜腔内压力。在危急状况下是立即排气，降低胸膜腔内压力。在危急状况下可用一粗针头在伤侧第可用一粗针头在伤侧第2 2肋间锁骨中线处刺人胸膜肋间锁骨中线处刺人胸膜腔，有气体喷射出，即能收到排气减压效果。腔，有气体喷射出，即能收到排气减压效果。v在病人转送过程中，于插入针的接头处，缚扎一在病人转送过程中，于插入针的接头处，缚扎一橡胶手指套，将指套硬端剪一橡胶手指套，将指套硬端剪一lcmlcm开口，可起活瓣开口，可起活瓣作用，即在吸气时能张开裂口排气，呼气时闭合，作用，即在吸气时能张开裂口排气，呼气时闭合，防止空气进入；或用一长橡胶管或塑料管一端连防止空气进入；或用一长橡胶管或塑料管一端连接插入的针接头，另一端放在无菌水封瓶水面下，接插入的针接头，另一端放在无菌水封瓶水面下，以保持持续撑气。以保持持续撑气。Company Logo 治疗方案治疗方案 针头胶皮指套排气法针头胶皮指套排气法Company Logo v张力性气胸的正规处理，是在积气最高部位放置张力性气胸的正规处理，是在积气最高部位放置胸膜腔引流管胸膜腔引流管(通常是第通常是第2 2肋间锁骨中线肋间锁骨中线)，连接，连接水水封瓶封瓶。有时尚需用负压吸引装置，以利排净气体，。有时尚需用负压吸引装置，以利排净气体，促使肺膨胀。同时应用促使肺膨胀。同时应用抗生素抗生素，预防感染。，预防感染。经经闭式引流后，一般肺小裂口多可在闭式引流后，一般肺小裂口多可在几日内闭合？几日内闭合？待漏气停止待漏气停止2424小时后经小时后经X X线线检查证实肺巳膨胀，方可拔除插管。检查证实肺巳膨胀，方可拔除插管。Company Logo Company Logo 病史汇报病史汇报v患者，陈某某，男，患者，陈某某，男，7070岁，抢岁，抢1 1。v2015-7-25 92015-7-25 9：05 05 由救护车送入我由救护车送入我院急诊科院急诊科v现病史：现病史：患者约半小时前，从两米多患者约半小时前，从两米多高处坠落，患者即神志不清，呼之不高处坠落，患者即神志不清，呼之不应。应。头底见一大小约头底见一大小约5 5*7cm7cm创口，流血不止，创口，流血不止，口鼻腔呈喷射状出血。面色青紫。口鼻腔呈喷射状出血。面色青紫。v过敏史，过去史，个人史，家族史不过敏史，过去史，个人史，家族史不明明 Company Logo 病史汇报病史汇报v体检：体检：T:36.7,P:62T:36.7,P:62次次/分分,R:32,R:32次次/分分,BP:210/102mmHg,SPOBP:210/102mmHg,SPO2 2：76%76%，双侧瞳孔均为，双侧瞳孔均为5mm5mm，对光反射迟钝。患者处于深昏迷状态。，对光反射迟钝。患者处于深昏迷状态。v诊断：特重型颅脑损伤，张力性气胸诊断：特重型颅脑损伤，张力性气胸Company Logo 病情变化与处理病情变化与处理入抢救室予心肺复苏术、气管插管（吸出血性液入抢救室予心肺复苏术、气管插管（吸出血性液体）、心电监护、补液、吸氧、抽血备查、清创等体）、心电监护、补液、吸氧、抽血备查、清创等相关项目相关项目 请请ICUICU、外科来会诊（胸腔穿刺）、外科来会诊（胸腔穿刺）Company Logo 讨论讨论v护理诊断：护理诊断：vP1:P1:（体液不足、心输出量减少）组织灌注（体液不足、心输出量减少）组织灌注量改变量改变:与肋骨骨折、颅底外伤、致出血导与肋骨骨折、颅底外伤、致出血导致血容量减少有关。致血容量减少有关。vP2:P2:气体交换受损：与肺损伤、心输出量减气体交换受损：与肺损伤、心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。vP3:P3:疼痛：创伤骨折所引起疼痛：创伤骨折所引起。Company Logo 护理措施护理措施vP1P1：组织灌注量改变：组织灌注量改变v1 1）将病人置于重危病室，尽量减少病人的搬动，）将病人置于重危病室，尽量减少病人的搬动，以减少出血，病人平卧位以减少骨折移位减少出以减少出血，病人平卧位以减少骨折移位减少出血和增加回心血量和心排血量，有利于呼吸。血和增加回心血量和心排血量，有利于呼吸。v2 2）治疗护理：遵医嘱迅速建立三条静脉通道补充）治疗护理：遵医嘱迅速建立三条静脉通道补充血容量（输血、输液）及应用血管活性药物，其血容量（输血、输液）及应用血管活性药物，其中中1 1条应为中心静脉插管，可监测条应为中心静脉插管，可监测cvpcvp以便于观察以便于观察中心静脉压与补液的关系及时调整输液速度，中心静脉压与补液的关系及时调整输液速度，cvpcvp保持在保持在8 812cmh2o12cmh2o。根据血压和脉率变化估计失。根据血压和脉率变化估计失血量。观察尿量。血量。观察尿量。Company Logo 护理措施护理措施v3 3）必要时保暖）必要时保暖 应提高室温致应提高室温致2020，用被，用被子保暖，不能用热水袋在体表加温，以免子保暖，不能用热水袋在体表加温，以免皮肤毛细血管扩张，使内脏器官的血流移皮肤毛细血管扩张，使内脏器官的血流移向体表，进一步减少重要器官的血液灌流。向体表，进一步减少重要器官的血液灌流。且加热可提高新陈代谢，组织耗氧量增加，且加热可提高新陈代谢，组织耗氧量增加，加重组织缺氧加重组织缺氧。Company Logo 护理措施护理措施vP2 P2 气体交换受损气体交换受损v1 1）严密观察生命体征的变化，观察呼吸频）严密观察生命体征的变化，观察呼吸频率、幅度及缺氧症状。率、幅度及缺氧症状。v2 2）保持呼吸道通畅，必要时气管插管。）保持呼吸道通畅，必要时气管插管。v3 3）呼吸机辅助呼吸。）呼吸机辅助呼吸。Company Logo 护理措施护理措施vP3P3：疼痛：疼痛v减轻疼痛，及时手术、整复、确切固定减轻疼痛，及时手术、整复、确切固定v遵医嘱及时执行给予抗生素遵医嘱及时执行给予抗生素v各项护理操作规范、动作轻柔各项护理操作规范、动作轻柔v慎重使用止疼药物慎重使用止疼药物Company Logo 健康指导健康指导v（1)1)做好心理护理，张力性气胸患者起病急，恐惧、做好心理护理，张力性气胸患者起病急，恐惧、焦虑较重，治疗过程中出现病情反复时更是忧心忡焦虑较重，治疗过程中出现病情反复时更是忧心忡忡、紧张烦躁，此时需要护士向患者耐心细致地讲忡、紧张烦躁，此时需要护士向患者耐心细致地讲解病情，说明插管的重要性及注意事项，保持病室解病情，说明插管的重要性及注意事项，保持病室整洁安静、空气新鲜流通，病室温度适宜，房间定整洁安静、空气新鲜流通，病室温度适宜，房间定时消毒，消除患者的恐惧感，鼓励患者树立战胜疾时消毒，消除患者的恐惧感，鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗与护理。病的信心，积极配合治疗与护理。v(2)(2)重症患者应绝对卧床休息，做好生活护理，进高重症患者应绝对卧床休息，做好生活护理，进高热量高蛋白高维生素饮食。热量高蛋白高维生素饮食。Company Logo 健康指导健康指导v(3)(3)避免一切使肺内压增高的因素：保持大便通畅，避免一切使肺内压增高的因素：保持大便通畅，避免大便时用力而加重气胸避免大便时用力而加重气胸;咳嗽或打喷嚏可使肺咳嗽或打喷嚏可使肺过度换气加重气胸，使刚愈合的肺泡再次破裂及过度换气加重气胸，使刚愈合的肺泡再次破裂及引流逆流引起感染，因此应协助排痰，保持呼吸引流逆流引起感染，因此应协助排痰，保持呼吸通畅，指导患者做深呼吸运动，鼓励其吹气球等，通畅，指导患者做深呼吸运动，鼓励其吹气球等，以促进复张。以促进复张。v(4)(4)出院患者应戒烟，按时服药，定期复查，适当出院患者应戒烟，按时服药，定期复查，适当锻炼，增强体质，避免感冒等，养成良好的生活锻炼，增强体质，避免感冒等，养成良好的生活习惯，避免一切诱发因素。习惯，避免一切诱发因素。Company Logo v转运病人的禁忌症？转运病人的禁忌症？Company Logo v生命体征不平稳，尤其是血压不稳定生命体征不平稳，尤其是血压不稳定v在转运途中，有可能出现危及生命的变化，在转运途中，有可能出现危及生命的变化，如呼吸，心跳骤停如呼吸，心跳骤停v病情很不稳定，随时心跳呼吸停止的病情很不稳定，随时心跳呼吸停止的