[临床医学]B细胞淋巴瘤规范诊疗.ppt

B细胞淋巴瘤的规范诊疗通州人民医院血液科B B细胞肿瘤细胞肿瘤WHOWHO分类分类慢性淋巴细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴小淋巴 细胞性淋巴瘤细胞性淋巴瘤B-B-幼淋巴细胞性白血病幼淋巴细胞性白血病淋巴浆细胞性淋巴瘤淋巴浆细胞性淋巴瘤脾边缘区淋巴瘤脾边缘区淋巴瘤毛细胞性白血病毛细胞性白血病浆细胞骨髓瘤浆细胞骨髓瘤骨的孤立性浆细胞瘤骨的孤立性浆细胞瘤骨外浆细胞瘤骨外浆细胞瘤MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤淋巴结边缘区淋巴结边缘区B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫性大弥漫性大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤纵隔（胸腺）大纵隔（胸腺）大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤血管内大血管内大B B 细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤原发性渗出性淋巴瘤原发性渗出性淋巴瘤BurkittBurkitt淋巴瘤淋巴瘤/白血病白血病 前体前体B B细胞肿瘤细胞肿瘤 前体前体B B淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤成熟成熟B B细胞肿瘤细胞肿瘤 美美 国国德德国国南南非非阿阿联联酋酋印印度度香香港港台台湾湾弥漫大弥漫大B细胞型细胞型28302859334647边缘带细胞型边缘带细胞型694441021非特异性外周非特异性外周T细胞型细胞型34825109滤泡型滤泡型31183371586套细胞型套细胞型7810532Burkitt 和和 Burkitt 样样23213422前体前体T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤/白血白血病病2124641间变大细胞型间变大细胞型2137434小淋巴细胞小淋巴细胞/慢淋慢淋 7 1181531结外结外 NK/T 细胞型，鼻型细胞型，鼻型00000.584主要类型的地区分布特点主要类型的地区分布特点规范化诊断与治疗规范化诊断与治疗n规范化诊断规范化诊断病理诊断病理诊断临床分期临床分期预后因素预后因素n分层治疗分层治疗如何分层及选择治疗途径如何分层及选择治疗途径一线与二线治疗一线与二线治疗造血干细胞移植造血干细胞移植维持治疗维持治疗n治疗相关问题的处理治疗相关问题的处理乙肝患者的免疫化疗乙肝患者的免疫化疗肿瘤溶解综合症肿瘤溶解综合症目前诊疗中常见问题目前诊疗中常见问题一：一：诊断过程不严谨，缺乏足够资料，导致误诊诊断过程不严谨，缺乏足够资料，导致误诊非淋巴瘤误诊为淋巴瘤非淋巴瘤误诊为淋巴瘤淋巴瘤长期无法确诊淋巴瘤长期无法确诊淋巴瘤分型错误，治疗选择不当淋巴瘤分型错误，治疗选择不当二二.治疗策略不当治疗策略不当未按分层原则选择最优治疗途径未按分层原则选择最优治疗途径随意更改标准方案的药物品种，剂量随意更改标准方案的药物品种，剂量不按照规定时间周期进行治疗不按照规定时间周期进行治疗目前诊疗中常见问题目前诊疗中常见问题三：不及时评估疗效三：不及时评估疗效耐药患者未能及时更改治疗策略，失去最佳治疗时机耐药患者未能及时更改治疗策略，失去最佳治疗时机对个体的化疗敏感性无准确把握，容易导致过度治疗或对个体的化疗敏感性无准确把握，容易导致过度治疗或治疗不足治疗不足四：部分患者接受过度治疗四：部分患者接受过度治疗一线治疗已结束并获得完全缓解的患者继续进一线治疗已结束并获得完全缓解的患者继续进行无指征的化疗行无指征的化疗对部分耐药的难治患者进行无目的性的盲目化疗对部分耐药的难治患者进行无目的性的盲目化疗目前诊断中需要注意的问题目前诊断中需要注意的问题n一：诊断取材一：诊断取材细针穿刺检查结果不能单独作为诊断依据细针穿刺检查结果不能单独作为诊断依据淋巴结活检需要取得带包膜的完整淋巴结淋巴结活检需要取得带包膜的完整淋巴结尽可能不取腹股沟淋巴结活检尽可能不取腹股沟淋巴结活检n二：结合病理检查外的其它辅助检查二：结合病理检查外的其它辅助检查流式细胞学流式细胞学细胞遗传学细胞遗传学基因表达谱基因表达谱治疗中需要注意的问题治疗中需要注意的问题n一：按照循证医疗原则对患者合理分层治疗一：按照循证医疗原则对患者合理分层治疗n二：个体化治疗不是随意化治疗，而是根据个体二：个体化治疗不是随意化治疗，而是根据个体情况不同，按照循证医疗原则，结合个体情情况不同，按照循证医疗原则，结合个体情况，选择合理治疗途径况，选择合理治疗途径n三：治疗时应兼顾疗效与不良反应，短期及长期三：治疗时应兼顾疗效与不良反应，短期及长期利益，既要避免治疗不足，也要避免过度治疗利益，既要避免治疗不足，也要避免过度治疗B细胞淋巴瘤的规范诊疗流程细胞淋巴瘤的规范诊疗流程n一：明确病理诊断一：明确病理诊断类型、亚型类型、亚型n二：根据危险因素进行分层二：根据危险因素进行分层分期分组、预后指数分期分组、预后指数n三：患者状况评估三：患者状况评估体力状况、并发症、重要脏器功能、经济状况、治疗意愿体力状况、并发症、重要脏器功能、经济状况、治疗意愿n四：选择恰当治疗方案四：选择恰当治疗方案n五：定期评估治疗反应，根据疗效进行调整五：定期评估治疗反应，根据疗效进行调整n六：治疗完成后定期随访六：治疗完成后定期随访n七：维持治疗七：维持治疗?滤泡性淋巴瘤(FL)FL临床特点临床特点 中老年人，中位年龄中老年人，中位年龄5959岁，男岁，男女女 11.711.7 浅表淋巴结无痛性逐渐增大浅表淋巴结无痛性逐渐增大 常累及脾、骨髓、外周血、口咽环常累及脾、骨髓、外周血、口咽环 和胃肠道和胃肠道 2/32/3患者为临床患者为临床-期期 5 5年生存率年生存率72%72%FLFL形态学形态学 肿瘤细胞肿瘤细胞 中心细胞，中心母细胞中心细胞，中心母细胞 组织结构组织结构 滤泡滤泡+/-+/-弥漫性区域弥漫性区域FLFL免疫表型免疫表型FLFL遗传学遗传学 T(14;18)(q32;q21)70-90%T(14;18)(q32;q21)70-90%Bcl-6 Bcl-6基因重排基因重排 5-15%5-15%FLFL病理报告病理报告应包括应包括 肿瘤性滤泡的比例肿瘤性滤泡的比例 滤泡为主滤泡为主 滤泡滤泡 75%75%滤泡滤泡-弥漫混合弥漫混合 滤泡滤泡 25%75%25%75%弥漫为主性弥漫为主性 滤泡滤泡25%25%分级（依据肿瘤性滤泡内分级（依据肿瘤性滤泡内CBCB数）数）1 5CB/HPF1 5CB/HPF 2 6-15CB/HPF 2 6-15CB/HPF 3a 3a 15CB/HPF15CB/HPF，混有一些混有一些CCCC 3b 3b 只有只有CBCB 如有弥漫大如有弥漫大B B细胞淋巴瘤区域，应注明比例细胞淋巴瘤区域，应注明比例FL分级问题分级问题n分级是分级是FL唯一的病理学预测指标唯一的病理学预测指标FL-IIIb级更接近级更接近DLBCL（二者预后无显著性二者预后无显著性差异）差异）FL-IIIb少见（占少见（占FL-III级的级的25%）FL-IIIb治疗采用治疗采用DLBCL方案方案FL预后因子预后因子GELF标准标准n受累淋巴结区受累淋巴结区3个，直径个，直径3cmn任何淋巴结或者结外瘤块直径任何淋巴结或者结外瘤块直径7cmnB症状症状n脾脏肿大脾脏肿大n胸腔积液或者腹水胸腔积液或者腹水n白细胞白细胞1.0109/L和和/或或血小板血小板5.0109/L）FLIPI年龄年龄60岁岁AnnArbor分期分期IIIIV期期血红蛋白水平血红蛋白水平正常上限正常上限受累淋巴结区数量受累淋巴结区数量5FLFL（1-2度）度）:治疗指治疗指征征n入选临床试验入选临床试验n有有B症状症状n自身免疫性血细胞减少自身免疫性血细胞减少n危及重要脏器功能危及重要脏器功能n大肿块大肿块n至少至少6个月肿瘤持续进展个月肿瘤持续进展n患者希望治疗患者希望治疗FL治疗原则治疗原则n/期期RTRT 30-36Gy(30-36Gy(受累野和扩大野受累野和扩大野 )化疗化疗RTRT观察观察 n IIxIIx 、期期无治疗指无治疗指征观察等待征观察等待有有治疗指治疗指征征n局部放疗（减轻局部症状）局部放疗（减轻局部症状）n或一线治疗或一线治疗n或临床试验或临床试验2008NCCN单纯化疗治疗单纯化疗治疗FLFLn无论使用何种化疗方案，均不能改善无论使用何种化疗方案，均不能改善FLFL患患者的总生存者的总生存滤泡性淋巴瘤骨髓受累较多，化疗不能彻底清滤泡性淋巴瘤骨髓受累较多，化疗不能彻底清除骨髓中肿瘤细胞除骨髓中肿瘤细胞单纯单纯化疗不能化疗不能使使bcl-2/IgH+bcl-2/IgH+细胞转阴，即不能细胞转阴，即不能获得分子学缓解获得分子学缓解n80-9080-90年代，滤泡性淋巴瘤的治疗策略：观年代，滤泡性淋巴瘤的治疗策略：观望等待望等待(watch&wait)(watch&wait)，直至疾病进展直至疾病进展2005ASH2005ASH会议首次发表会议首次发表免疫化疗可以显著延长初治免疫化疗可以显著延长初治FLFL患者的总生存患者的总生存nM39021M39021研究研究:R-CVP vs.CVP:R-CVP vs.CVP nGLSG(GLSG(德国低度淋巴瘤研究组德国低度淋巴瘤研究组)2000)2000研究研究:R-CHOP vs.CHOP R-CHOP vs.CHOPnM39023M39023研究研究R-MCP vs.MCPR-MCP vs.MCP研究方案研究方案随访时间随访时间中位中位TTFTTFOS OS R R-CVP CVP vsvs CVP CVP4242月月2727月月:6.6:6.6月月(p(p 0.00010.0001)(预估预估3 3年年)89%:81%)89%:81%(p(p=0.055=0.055)1 1R-CHOP R-CHOP vsvs CHOPCHOP18 18 月月未达到未达到:29:29月月(p p 0.00010.0001)(预估预估2 2年年)95%:90%)95%:90%(p(p=0.016=0.016)2 2R-MCP R-MCP vsvs MCP MCP37 37 月月5454月：月：2525月月(PFS)(PFS)(p p 0.00010.0001)(3 3年年)88%:74%)88%:74%(p(p=0.014=0.014)3 33 3个显示免疫化疗改善滤泡性淋巴瘤的个显示免疫化疗改善滤泡性淋巴瘤的长期生存长期生存 的随机对照临床试验的随机对照临床试验HeroldM,etal.AnnOncol2005;16(Suppl.5):V51-21(Abs.60)HiddemannW,etal.Blood2005;106:Abs.3725-32Solal-Celigny,etal.Blood2005;106:Abs.350n美罗华改变了美罗华改变了FL的临床病程的临床病程1,2美罗华改变了美罗华改变了FLFL的治疗的治疗1.FisherR,et al.J Clin Oncol2005;23:84478452.2.BritishColumbiaCancerAgencydata.时间时间(年年)01015202550.80.60.40.201.019982006198997198088OSn病人的治疗将会受到怎样的影响病人的治疗将会受到怎样的影响?BCCAdata利妥昔单抗利妥昔单抗一线治疗滤泡性淋巴瘤一线治疗滤泡性淋巴瘤n历史数据显示化疗不能延长总生存历史数据显示化疗不能延长总生存n美罗华显著提高临床疗效美罗华显著提高临床疗效#提高缓解率提高缓解率,尤其是完全缓解率尤其是完全缓解率#延长无进展生存延长无进展生存/无失败生存无失败生存,总生存时间（总生存时间（OSOS）n为为FLFL患者带来显著的生存益处患者带来显著的生存益处#美罗华一线治疗美罗华一线治疗FLFL，有效获得临床和分子生物学双重缓解，为，有效获得临床和分子生物学双重缓解，为FLFL患者提患者提 供显著的生存益处供显著的生存益处滤泡性淋巴瘤推荐治疗方案滤泡性淋巴瘤推荐治疗方案n一线方案一线方案苯达莫司丁苯达莫司丁+美罗华美罗华CHOP+美罗华美罗华CVP+美罗华美罗华fludarabine+美罗华美罗华FND+美罗华美罗华放射免疫治疗放射免疫治疗美罗华美罗华CTX苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥n二线方案二线方案化疗化疗-免疫治疗免疫治疗（如一线治疗）（如一线治疗）FCM+美罗华美罗华自身移植自身移植异基因移植异基因移植放射免疫治疗放射免疫治疗滤泡性淋巴瘤的维持治疗滤泡性淋巴瘤的维持治疗滤泡性淋巴瘤容易反复复发或长期不缓解滤泡性淋巴瘤容易反复复发或长期不缓解治疗后缓解时间随复发次数增多而缩短治疗后缓解时间随复发次数增多而缩短维持治疗的目的维持治疗的目的随时间的延长提高疗效随时间的延长提高疗效(PR(PR CR)CR)保持并延长缓解状态，提高总生存时间保持并延长缓解状态，提高总生存时间(OS)(OS)1 1 3 3彻底清除微小病灶彻底清除微小病灶(MRD),(MRD),延长无病生存时间延长无病生存时间(DFS)(DFS)1GallagherC,etal.JClinOncol1986;4:1470 802WeisdorfD,etal.JClinOncol1992;10:942 73MontotoS,etal.AnnOncol2002;13:523 30研究研究患者类型患者类型诱导治疗方案诱导治疗方案维持治疗维持治疗方案方案/疗程疗程中位中位PFS(维持维持:观察观察)SAKK35/98初治初治/复发复发4xR1xR/2月月x4疗程疗程23.2月月：11.8月月(EFS)ECOG1496初治初治8xCVP4xR/6月月x4疗程疗程61月月：15月月EORTC20981复发复发6xCHOP/6xR-CHOP1xR/3月月x8疗程疗程51.6月月：14.5月月利妥昔单抗维持治疗初治利妥昔单抗维持治疗初治/复发复发FLHochsterHS,etal.al.Blood2005;106:Abs.349vanOersal.Blood2005;106:Abs.353GhielminiM,etal.Blood2004;103:4416 4423.新的新的NCCNNCCN指南关于指南关于滤泡性淋巴瘤的维持滤泡性淋巴瘤的维持治疗治疗n化疗后继以放射免疫治疗（化疗后继以放射免疫治疗（1类）作为一线类）作为一线巩固或维持治疗巩固或维持治疗n利妥昔单抗的维持治疗（利妥昔单抗的维持治疗（2B类）类）滤泡性淋巴瘤（滤泡性淋巴瘤（1-21-2度）度）:疾病进展疾病进展疾病进展应排除转化（组织学证据）疾病进展应排除转化（组织学证据）尤在下列情况：尤在下列情况：LDHLDH 单一病灶不成比例增大单一病灶不成比例增大 结外病灶发展结外病灶发展 镓摄入超过原有基线镓摄入超过原有基线 新的新的B B症状出现症状出现发生转化发生转化以蒽环类药物为基础的治疗以蒽环类药物为基础的治疗组织学转化（弥漫性组织学转化（弥漫性B细胞淋巴瘤）细胞淋巴瘤）临床试验临床试验既往治疗既往治疗放免治疗放免治疗多种多样多种多样广泛转化广泛转化化疗化疗美罗华美罗华放射治疗放射治疗姑息或支持治疗姑息或支持治疗既往未治既往未治或很少治疗或很少治疗局部转化局部转化以蒽环类为基础以蒽环类为基础化疗化疗+美罗华美罗华美罗华美罗华RT弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）DLBCLDLBCL临床特点临床特点最常见的恶性淋巴瘤，西方国家占所有淋巴瘤最常见的恶性淋巴瘤，西方国家占所有淋巴瘤 的的3040%，亚洲人群发病率高于西方人群，亚洲人群发病率高于西方人群 任何年龄均可发生，高峰年龄任何年龄均可发生，高峰年龄6069岁，岁，男性稍多男性稍多 起病多见为淋巴结无痛性增大，起病多见为淋巴结无痛性增大，40%40%可原发于可原发于 结外结外 可原发或继发于其它小可原发或继发于其它小B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 50%50%患者临床分期患者临床分期或或期期 总的总的5 5年生存率年生存率46%46%DLBCLDLBCL形态学形态学DLBCLDLBCL免疫表型免疫表型CD10+/-(40%),bcl-6+/-(60%)MUM-1-/+,CD138-/+bcl-2+/-(50%),CD5-/+(10%)CD20+,CD79a+CD23-,CD43-,CyclinD1-CD30+(间变性变型)DLBCLDLBCL遗传学遗传学DLBCLDLBCL的基因分型的基因分型RosenwaldA,etal.NEnglJMed.2002Germinal-centerB-celllikeType3ActivatedB-celllikeGCB型型ABC型型OS比较比较5-year OSGCBnon-GCB76%34%DLBCL最新分型最新分型 类型类型%NHLDLBCL，非特指型非特指型(NOS)31生发中心生发中心B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(GCB)活化活化B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(ABC)EBV+DLBCL，NOS淋巴瘤样肉芽肿病淋巴瘤淋巴瘤样肉芽肿病淋巴瘤富于富于T/组织细胞组织细胞LBCL原发纵隔原发纵隔LBCL2原发渗出性大原发渗出性大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 1血管内大血管内大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 1原发性皮肤淋巴瘤，腿型原发性皮肤淋巴瘤，腿型1浆母细胞性淋巴瘤浆母细胞性淋巴瘤1ALK+DLBCL1原发原发CNSDLBCL1Arlie House,Virginia,in March 2007国际预后指数国际预后指数 (IPI)(IPI)所有患者：所有患者：年龄年龄60IPI：低低0-1LDH正常值正常值低中低中2PS24中高中高3或或期期 高高4-5结外累及结外累及1个部位个部位患者患者60或或期期 年龄调整年龄调整IPI：低低0PS2-4低中低中1LDH正常值正常值高中高中2高高3弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤的分层治疗细胞淋巴瘤的分层治疗aaIPI2aaIPI60 60 岁岁 年轻高危年轻高危老老年年年轻低危年轻低危 CHOP-CHOP-DLBCLDLBCL曾经的一线标准方案总生存率比较曾经的一线标准方案总生存率比较Fisheretal.N Engl J Med.1993;328:1002.年年 患者患者 死亡死亡 3 3年生存预测年生存预测CHOP-21 226 88 54%CHOP-21 226 88 54%m-BACOD 223 93 52m-BACOD 223 93 52ProMACE-CytaBOMProMACE-CytaBOM 233 97 50%233 97 50%MACOP-B 218 93 50%MACOP-B 218 93 50%10010080806060404020200 00 01 12 23 34 45 56 6CHOPCHOPm-BACODm-BACODProMACE-CytaBOMProMACE-CytaBOMMACOP-BMACOP-B生生存存率率(%)(%)初治初治 DLBCLDLBCL18-60 18-60 岁岁aaIPI 0,1aaIPI 0,1II-IVII-IV期期I I期合并大包块期合并大包块6 x 6 x 类类CHOP(CHEMO)CHOP(CHEMO)+30-40 Gy(Bulk,E)+30-40 Gy(Bulk,E)6 x 6 x 类类CHOP(CHEMO)CHOP(CHEMO)+美罗华美罗华+30-40 Gy(Bulk,E)+30-40 Gy(Bulk,E)随机随机类类CHOPCHOP方案方案 美罗华治疗初治美罗华治疗初治DLBCLDLBCL(MInTMInT研究研究)PfreundschuhM,etal.LancetOncol2006;7:379-91PfreundschuhM,etal.LancetOncol2006;7:379-91类类CHOPCHOP方案方案 美罗华治疗初治美罗华治疗初治DLBCLDLBCL(MInTMInT研究研究)美罗华美罗华CHOPCHOP治疗初治年轻低危治疗初治年轻低危DLBCLDLBCL显示生存益处显示生存益处:不增加化疗毒性不增加化疗毒性6 6疗程美罗华疗程美罗华CHOPCHOP成为标准方案成为标准方案R-CHEMOCHEMOP值值3年年EFS7959 0.00013年年OS9384=0.0001CHOEP-14+R或或HDT(MegaCHOEP)+R治疗治疗侵袭性侵袭性B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤n德国高度淋巴瘤研究组德国高度淋巴瘤研究组MegaCHOEP方案研究方案研究:初治侵袭性淋巴瘤初治侵袭性淋巴瘤18601860岁岁aaIPI：23 23 CHOEP-14 8+6RRMegaCHOEP-21 4+6RCHOEP-14MegaCHOEP-21 4 随访随访SchmitzSchmitz et al et al.Blood Blood 2009 114:Abstract 404.2009 114:Abstract 404.CHOEP-14+-14+R 或或 HDT(MegaCHOEP)+R治疗侵袭性治疗侵袭性B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤n8xCHOEP-14+6xR治疗初治年轻高危侵袭治疗初治年轻高危侵袭性性B-NHLB-NHL效果很好效果很好.3年年EFS和和OS是至今报告中最好的。是至今报告中最好的。MegaCHOEP+6xR不优于传统方案不优于传统方案nEFS显著更差显著更差.n毒性较大毒性较大美罗华美罗华 375mg/m375mg/m2 2 i.v.day 1 i.v.day 1环磷酰胺环磷酰胺 750mg/m750mg/m2 2 i.v.day 1 i.v.day 1长春新碱长春新碱 1.4mg/m1.4mg/m2 2 i.v.day 1 i.v.day 1阿霉素阿霉素 50mg/m50mg/m2 2 i.v.day 1 i.v.day 1强的松强的松 40mg/m40mg/m2 2 p.o.days 1 p.o.days 1 5 5随随机机C CHOP-21HOP-21 x x 8 8 周期周期(每每3 3 周周)美罗华美罗华 +CHOP-21CHOP-21 x x 8 8周期周期 (在在CHOPCHOP疗程的第一天使用疗程的第一天使用)l侵袭性侵袭性 NHL NHL (85%85%为为DLBCL)DLBCL)l II II IVIV期期l60-8060-80 岁岁l未未接受过治疗接受过治疗Coiffieretal.N Engl J Med.2002;346:235Feugieretal.JCO2005Vol.23;1-10 欧洲成年淋巴瘤研究组欧洲成年淋巴瘤研究组-GELA-GELA发起了发起了LNH98-5LNH98-5研究研究，用以探索免疫化疗一线治疗老年用以探索免疫化疗一线治疗老年DLBCLDLBCL患者的有效与安全性患者的有效与安全性CHOPCHOP 美罗华治疗初治老年美罗华治疗初治老年DLBCL(LNH98-DLBCL(LNH98-5 5研究研究):试验设计试验设计CHOPCHOP 美罗华治疗初治老年美罗华治疗初治老年DLBCL(LNH98-5DLBCL(LNH98-5研究研究)：评估评估 (1010年随访年随访)R-CHOP(%)CHOP(%)pvalue10年年EFS34190.000110年年OS43.5280.000110年年DFS644360岁岁60岁岁R-CHOP或姑息或姑息80岁岁伴并发疾病伴并发疾病DLBCL一线治疗路径一线治疗路径R-化疗化疗试验性治疗试验性治疗HDT自体移植自体移植65岁岁CR/PRSD/PD65岁岁试验性治疗试验性治疗姑息治疗姑息治疗不适合不适合顽固性和首次复发路径顽固性和首次复发路径NCCNNCCN指南变化趋势指南变化趋势n越来越强调利妥昔单抗的地位越来越强调利妥昔单抗的地位I,III,II期期 6xCHOP(036xCHOP(03年年)6-8CHOP 6-8CHOPR(04/05R(04/05年年)6-8CHOP+R(06 6-8CHOP+R(06年年)III,IVIII,IV期期 6-8xCHOP+R(60)(036-8xCHOP+R(60)(03年年)6-8xCHOP+R(60)6-8CHOP 6-8xCHOP+R(60)6-8CHOPR(60)(04/05R(60)(04/05年年)6-8CHOP+R(06 6-8CHOP+R(06年年)n放疗的地位降低放疗的地位降低弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤:随访随访CR每每3个月随访个月随访2年年每每6个月随访个月随访3年年PR无反应无反应复发治疗复发治疗或进展或进展镓镓67和和PET可判断可判断CT扫描中残余病灶扫描中残余病灶随访随访B B细胞淋巴瘤与乙肝细胞淋巴瘤与乙肝 HBsAg+HBeAg+HBeAg-ALT 2ULNHBVDNA 1 104-5如何如何观察观察监测？监测？监测监测ALTALT和和HBVHBV标志标志(HBV DNA)(HBV DNA)前前3 3个月每月个月每月1 1次；以后每次；以后每3 3-6-6个月个月1 1次次肝硬化和肝硬化和HBeAgHBeAg/HBVDNA/HBVDNA阳性者可增加监测阳性者可增加监测HBsAgHBsAg转阴；转阴；HBeAgHBeAg转阴转阴-；Anti-Anti-HBeHBe转阳转阳治疗前治疗前1-1-6 6周至治疗后应用拉米夫定周至治疗后应用拉米夫定100mg 100mg popo;不用激素不用激素nNHLNHL与病毒性肝炎的关系密切与病毒性肝炎的关系密切nHBsAg+BNHLHBsAg+BNHL患者并不禁用但需慎用美罗华免疫化疗患者并不禁用但需慎用美罗华免疫化疗n如何安全使用美罗华联合化疗？如何安全使用美罗华联合化疗？B B细胞淋巴瘤与乙肝细胞淋巴瘤与乙肝n nNCCN NCCN 推荐的乙肝治疗策略推荐的乙肝治疗策略n一：所有的患者一：所有的患者(不考虑诊断不考虑诊断)接受化疗或高剂量类固醇治疗接受化疗或高剂量类固醇治疗检测检测HBsAgHBsAg ，HbcAbHbcAb.如果任何一个是阳性如果任何一个是阳性,作作HB PCRHB PCR基线测定基线测定n二：如果二：如果HBsAgHBsAg 或或HBcAbHBcAb 阳性阳性首先用恩替卡韦首先用恩替卡韦0.5 mg 0.5 mg 每天口服预防每天口服预防,化疗期间每月测定化疗期间每月测定 HB PCR,HB PCR,随后随后每每3 3个月一次。个月一次。继续预防至少继续预防至少6 6个月或个月或HB PCRHB PCR检测不到检测不到(任何一个结果均可任何一个结果均可)n如果如果HBcAbHBcAb 阳性阳性 如果没有应用美罗华参照上述预防如果没有应用美罗华参照上述预防如果没有其他治疗如果没有其他治疗,监测监测 HB PCR HB PCR 并且并且 如果变为阳性开始恩替卡韦或特如果变为阳性开始恩替卡韦或特效预防；效预防；n和和套细胞淋巴瘤（MCL）MCLMCL临床特点临床特点中老年人，中位年龄中老年人，中位年龄6060岁，男岁，男女女 241241。全身淋巴结肿大，常伴肝脾肿大和骨髓全身淋巴结肿大，常伴肝脾肿大和骨髓 累及累及 结外最常累及结外最常累及GIGI（淋巴瘤样息肉病）淋巴瘤样息肉病）80%80%患者临床患者临床或或期期 5 5年生存率年生存率27%27%MCLMCL免疫表型免疫表型MCLMCL遗传学遗传学t(11;14)(q13;q32)7075%t(11;14)(q13;q32)7075%临床试验临床试验或或联合治疗联合治疗 或或选择病例观察选择病例观察*临床试验：临床试验：HDT+自体自体/异体移植异体移植套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤:治疗治疗临床试验临床试验 、或或（表现为局部）（表现为局部）联合治疗联合治疗,较罕见）较罕见）或或RTCRPR进展进展复发复发临床试验临床试验*或或二线治疗伴二线治疗伴姑息意图姑息意图强烈方案治疗强烈方案治疗MCLMCLnMCLMCL预后很差，平均生存期约预后很差，平均生存期约4 4年年n小规模临床试验显示强烈方案小规模临床试验显示强烈方案+ASCTASCT可改善预后可改善预后nNordicNordic淋巴瘤研究组淋巴瘤研究组n160160例患者的例患者的IIII期研究结果期研究结果n强烈治疗方案：强烈治疗方案：初治病人接受初治病人接受6 6个疗程的联合大剂量个疗程的联合大剂量AraAra-C-C利利妥昔单抗妥昔单抗和剂量强化的和剂量强化的CHOPCHOP方案方案强烈方案：方案设计强烈方案：方案设计BEAM/BEACwithin vivopurged(R)ASCTmaxi-CHOP:cyclophosphamide1200m/m2,doxorubicin75mg/m2,vincristine2mg,prednisolone100mgAra-C3g/m2(2g/m2if60years)每每12小时小时连续连续2天天利妥昔单抗利妥昔单抗375mg/m2强烈方案治疗强烈方案治疗MCLMCLn5年年EFS63%,5年年OS74%n3年后出现生存曲线平台年后出现生存曲线平台nPCR研究显示研究显示90%病人移植后病人移植后PCR-n毒性相对较低毒性相对较低化疗并干细胞支持治疗的病人中有化疗并干细胞支持治疗的病人中有6例病人例病人（3.8%）发生治疗相关死亡）发生治疗相关死亡淋巴瘤反应标准淋巴瘤反应标准体检体检淋巴结淋巴结淋巴结团块淋巴结团块BMCR正常正常正常正常正常正常正常正常Cru正常正常正常正常正常正常不确定不确定正常正常正常正常75%减少减少正常或不确定正常或不确定PR正常正常正常正常正常正常阳性阳性正常正常50%减少减少50%减少减少不相干不相干脾缩小脾缩小50%减少减少50%减少减少50%减少减少复发复发/进展进展肝肝/脾肿大脾肿大新病灶新病灶新病灶新病灶重新出现重新出现新病灶新病灶或增加或增加或增加或增加